蘇虹，粟勝勇，羊璞，郭彥君，彭柳馨

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001； 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530001

產(chǎn)后抑郁(postpartum depression，PPD)是特發(fā)于婦女產(chǎn)后的情志異常疾病。臨床主要表現(xiàn)為待人冷淡、情緒低落、不思茶飯的精神癥狀及惡心嘔吐、睡眠障礙、心悸、納呆乏力的軀體癥狀[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，國(guó)內(nèi)發(fā)病率為18%～30%，再次妊娠復(fù)發(fā)率為50%，呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)[2-4]。PPD的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，研究證實(shí)，PPD的發(fā)生并非單一系統(tǒng)失調(diào)所致，與本病發(fā)生的生物因素包括遺傳、神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫等多個(gè)系統(tǒng)相關(guān)[5]。PPD的綜合治療以抗抑郁、抗焦慮藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥和心理治療為主，其中藥物治療能快速有效地作用于病變靶點(diǎn)，改善臨床癥狀，但易產(chǎn)生心血管系統(tǒng)損傷、胃腸反應(yīng)、藥物依賴(lài)等不良反應(yīng)，且復(fù)發(fā)率高，遠(yuǎn)期療效有待商榷[6]。本文通過(guò)綜述中醫(yī)藥療法治療產(chǎn)后抑郁的臨床研究，闡述產(chǎn)后抑郁的病因病機(jī)、臨床治療，以期為產(chǎn)后抑郁的治療及未來(lái)研究提供參考。

1 病因病機(jī)

1.1 古代醫(yī)家對(duì)產(chǎn)后抑郁病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)中醫(yī)古籍并無(wú)“產(chǎn)后抑郁”病名的記載，但有相似癥狀的描述?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》云：“婦人臟燥，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸。”概括了婦人抑郁的臨床表現(xiàn)。《諸病源候論· 產(chǎn)后風(fēng)虛瘀狂候》則進(jìn)一步對(duì)產(chǎn)后出現(xiàn)的不良精神癥狀及其病因進(jìn)行了描述。宋代的陳自明針對(duì)產(chǎn)后精神異常進(jìn)行了較廣泛的論述，分列有“產(chǎn)后癲狂、產(chǎn)后狂言譫語(yǔ)如有神靈、產(chǎn)后不語(yǔ)、產(chǎn)后乍見(jiàn)鬼神”等方論。由于分娩過(guò)程中大量津液耗傷、氣血虧耗以及分娩創(chuàng)傷損傷脈絡(luò)均可導(dǎo)致血溢脈外離經(jīng)，形成了產(chǎn)后多虛、多瘀的生理特點(diǎn)?！毒霸廊珪?shū)》記載：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也，至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也?！笨偨Y(jié)了抑郁發(fā)生的總病機(jī)“郁”，將情志抑郁歸因于心?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》記載：“產(chǎn)后血虛，心氣不守神志怯弱，故令人驚悸，恍惚不寧。宜用茯神散。若因憂(yōu)愁思慮，傷心脾者，宜歸脾湯加朱砂、龍齒治之。”此條文指出，婦女產(chǎn)后的生理特點(diǎn)以及病因，思慮太過(guò)暗耗心血、損傷脾氣，影響氣血生化，氣虛血弱則血不養(yǎng)心，如此循環(huán)往復(fù)易加重病情，并給出從心脾論治的方藥思路。中醫(yī)亦有“郁不離肝”的說(shuō)法，肝藏血，主調(diào)暢氣機(jī)和情志，肝血不足，營(yíng)血虧損，則魂不守舍，易出現(xiàn)精神抑郁等癥狀。

綜上所述，古代醫(yī)家認(rèn)為產(chǎn)后生理特性與產(chǎn)后抑郁的發(fā)生密切相關(guān)，該病主要病機(jī)為精血虧虛，氣機(jī)郁結(jié)，病位主要在肝、心、脾，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)產(chǎn)后抑郁病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)現(xiàn)代醫(yī)家多從臟腑、陰陽(yáng)兩個(gè)角度認(rèn)識(shí)產(chǎn)后抑郁。妊娠期間貪食生冷食物，月子期間體力勞動(dòng)和身體活動(dòng)減少，飲食營(yíng)養(yǎng)過(guò)于豐富，母乳喂養(yǎng)壓力及家庭社會(huì)角色轉(zhuǎn)變壓力，造成了濕、瘀、郁、氣血虧虛、陽(yáng)氣不足、腎氣虧損等體質(zhì)?！鹅`樞·口問(wèn)》云：“故悲哀愁憂(yōu)則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖?！睆呐K腑功能失調(diào)而言，楊欣文等[7]認(rèn)為，產(chǎn)后抑郁多為虛證，由于產(chǎn)后氣血大傷，百節(jié)空虛，又因乙癸同源，營(yíng)血虧耗易傷及腎精，而致腎水無(wú)源上承，心腎不交，心主神明功能失常，進(jìn)而引起情志病變，應(yīng)從“心肝”“心腎”論治產(chǎn)后抑郁。黃光英教授認(rèn)為，產(chǎn)婦生產(chǎn)過(guò)程中失血過(guò)多直接影響肝的疏泄功能，肝藏血與脾統(tǒng)血相互協(xié)調(diào)，影響女性的各項(xiàng)生理機(jī)能，肝入膽出，脾升胃降，同為氣機(jī)升降出入之樞紐，善治郁者重視調(diào)氣，故從“肝脾”論治本病[8]。張娥等[9]認(rèn)為本病多為虛證，累及“心脾”，脾為后天之本，氣血生化之源，臨床采用“補(bǔ)心養(yǎng)脾”療法。從陰陽(yáng)失衡而言，謝忠禮[10]認(rèn)為，陽(yáng)氣郁滯是抑郁發(fā)作的基本病機(jī)，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根，陽(yáng)主動(dòng)，而抑郁所表現(xiàn)的癥狀以臟腑功能低下為主，陽(yáng)虛體質(zhì)為本病的易感人群。周智春教授認(rèn)為，產(chǎn)婦的體質(zhì)狀態(tài)是產(chǎn)后抑郁的發(fā)病基礎(chǔ)，發(fā)病人群多為陽(yáng)虛體質(zhì)，具有“多虛多瘀”的特點(diǎn)，臨床結(jié)合體證辨證施治，“體證一致”則體病同治，“體證無(wú)關(guān)”則隨證治之[11]。結(jié)合當(dāng)代人的體質(zhì)以及社會(huì)背景條件，部分醫(yī)家推崇治療“郁證”從陽(yáng)立論，提倡“扶陽(yáng)氣”“伸陽(yáng)氣”“降郁火”，使陽(yáng)氣得養(yǎng)則旺，得伸則氣可調(diào)，氣機(jī)通暢則郁火可散。

2 中醫(yī)治療

2.1 中醫(yī)內(nèi)治

2.1.1 經(jīng)典方劑產(chǎn)后抑郁病機(jī)不離郁，臨床多選用疏肝解郁法治療，以柴胡疏肝散、逍遙散等經(jīng)典方劑為代表。胡修魁[12]運(yùn)用柴胡疏肝散聯(lián)合甘麥大棗湯加減治療PPD，有效率為92.73%，高于對(duì)照組的80%，且不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高麗麗[13]運(yùn)用逍遙散免煎劑治療PPD患者，有效率為97.14%，明顯高于西藥組，且便秘、口干心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)發(fā)生率低于西藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。茅菲[14]運(yùn)用小柴胡湯加減聯(lián)合帕羅西汀治療PPD，結(jié)果顯示，該方可能通過(guò)調(diào)節(jié)性激素分泌，進(jìn)而改善患者的抑郁癥狀，且療效優(yōu)于純西藥治療組。通過(guò)符小航等[15]、劉利紅[16]運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合帕羅西汀治療PPD的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)其能通過(guò)上調(diào)血漿中的去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、多巴胺(dopamine，DA)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)水平，改善患者的抑郁情緒?，F(xiàn)代藥理研究顯示，疏肝理脾類(lèi)方所含成分為其共性藥效物質(zhì)，對(duì)調(diào)節(jié)色氨酸代謝起著重要作用，可通過(guò)降低肝臟中3-雙加氧酶表達(dá)，調(diào)控色氨酸代謝起到抗抑郁作用[17]。

2.1.2 自擬方劑李玉香等[18]對(duì)51例血虛肝郁型PPD患者予以自擬疏肝養(yǎng)血湯治療，此方由歸脾湯合柴胡疏肝散加減變化而來(lái)，研究表明該方可通過(guò)上調(diào)血清5-HT、DA及NE、雌二醇(estradiol，E2)水平，下調(diào)催乳激素(prolactin，PRL)與孕酮(progesterone，P)水平，進(jìn)而降低愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表評(píng)分(edinburgh postnatal depression scale，EPDS)、焦慮自評(píng)量表評(píng)分(self-rating anxiety scale，SAS)減分率，改善患者抑郁情緒。楊焯等[19]運(yùn)用自擬滋腎調(diào)肝方(藥物組成：熟地黃、菟絲子、當(dāng)歸、丹參、白芍、黃芪、黨參、茯神、酸棗仁、龍齒、磁石、牛膝、益母草、柴胡、佛手、合歡皮、遠(yuǎn)志、百合、五味子)治療PPD，有效率為88.1%，且漢密爾頓焦慮量表(hamilton depression scale，HAMD)評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。唐啟盛教授以“益腎調(diào)氣、解郁安神”為治法創(chuàng)立了頤腦解郁方(藥物組成：刺五加、梔子、五味子等)，可通過(guò)調(diào)節(jié)激素水平，改善PPD患者神情抑郁、疏懶退縮等癥狀，其抗抑郁機(jī)制可能是上調(diào)腦組織5-HT含量、調(diào)節(jié) 5-HT 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白表達(dá)[20]。但由于臨床樣本量缺少，組方用藥嚴(yán)謹(jǐn)性有待考察，療效穩(wěn)定性得不到保障，仍需進(jìn)一步完善。

2.1.3 中成藥現(xiàn)代藥理學(xué)研究指出，人參、當(dāng)歸具有類(lèi)激素樣作用，雌激素受體廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，與靶細(xì)胞上特異性受體結(jié)合發(fā)揮作用，通過(guò)調(diào)節(jié)合成酶速度控制神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽合成，從而對(duì)情緒和精神狀態(tài)產(chǎn)生影響。腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)廣泛分布于大腦及外周神經(jīng)系統(tǒng)，抑郁狀態(tài)下，大腦皮層、血清中的BDNF分泌會(huì)減少。既往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[21]指出，參歸仁合劑可通過(guò)PPD大鼠雌激素受體α mRNA的表達(dá)水平以及上調(diào)BDNF，進(jìn)而改善PPD大鼠模型的抑郁表現(xiàn)。王丹等[22]認(rèn)為，情志病當(dāng)注重調(diào)治“腦神”，在補(bǔ)益心脾的基礎(chǔ)上，以“調(diào)氣祛瘀、頤腦醒神”為法設(shè)立參芪解郁方，結(jié)果顯示，其對(duì)輕中度PPD具有一定治療作用。安神補(bǔ)腦液的主要成分為鹿茸、淫羊藿、何首烏，其中鹿茸具有抑制單胺酶活性的作用，淫羊藿具有擬雌激素樣作用。王麗娜等[23]觀察到，安神補(bǔ)腦液可明顯改善初產(chǎn)婦孕晚期的睡眠質(zhì)量和焦慮抑郁狀態(tài)，降低PPD發(fā)作率。烏雞白鳳丸可產(chǎn)生雌激素樣效應(yīng)，臨床研究發(fā)現(xiàn)[24]，烏雞白鳳丸聯(lián)合舍曲林治療PPD，可改善患者抑郁癥狀，上調(diào)血清5-HT、E2以及P水平。林雪等[25]運(yùn)用逍遙丸聯(lián)合帕羅西汀治療PPD，可明顯改善患者的產(chǎn)后抑郁狀態(tài)，提高雌激素及NE、5-HT、DA水平，且不良反應(yīng)少。解郁丸是在逍遙散合甘麥大棗湯基礎(chǔ)上加減而成，楊瑜等[26]研究發(fā)現(xiàn)，解郁丸與帕羅西汀不僅可上調(diào)血清中5-HT、NE水平，還可以促使垂體前葉釋放黃體生成素(luteinizing hormone，LH)和卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)，刺激E2的生成，產(chǎn)生協(xié)調(diào)增效作用，從而改善產(chǎn)后抑郁狀態(tài)，提高療效。

2.2 中醫(yī)外治

2.2.1 中藥外用“內(nèi)治之法，即外治之理”，中藥通過(guò)作用于表皮的特定部位、經(jīng)絡(luò)穴位，既能兼顧臟腑陰陽(yáng)虛損，又能起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理經(jīng)氣的作用，具有療效佳且不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。皮膚作為外周神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫(neuro-endocrine-immune，NEI)器官，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有相同的神經(jīng)外胚層來(lái)源。外治可以通過(guò)調(diào)節(jié)NEI平衡，進(jìn)而起到防治疾病的目的。中藥外用方法包括中藥熏洗、中藥貼敷等。樓豪英等[27]認(rèn)為，通過(guò)溫補(bǔ)脾腎，調(diào)節(jié)氣血，可有效改善產(chǎn)后女性精血虧損、心腎失養(yǎng)、水不涵木等生理狀況，從而提高對(duì)PPD的預(yù)防效果。將自擬產(chǎn)后熏洗方熏洗足部聯(lián)合常規(guī)心理療法運(yùn)用于130例產(chǎn)婦，另外130例僅予常規(guī)心理保健，結(jié)果顯示，熏洗足部組PPD的發(fā)病率為4.6%，低于常規(guī)心理保健組的11.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。曾連英等[28]使用中藥熱鹽包熱敷產(chǎn)婦的肚臍至子宮部位，能有效地緩解產(chǎn)后不良情緒，預(yù)防產(chǎn)后抑郁及焦慮的發(fā)生。

2.2.2 針灸療法楊卓欣教授團(tuán)隊(duì)創(chuàng)立“調(diào)任通督”法，以調(diào)和陰陽(yáng)為主要原則，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益疏通五臟六腑氣血，用于精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病療效顯著。楊育林[29]采用“調(diào)任通督”法針刺治療PPD，不僅可提高腸道微生物群落的數(shù)量及豐度，調(diào)整腦腸肽釋放，還可改善患者血清脂肪酸、維生素D、E2以及P水平，進(jìn)而改善PPD患者的EPDS、HAMD評(píng)分，有益于大腦調(diào)節(jié)情緒。閆兵等[30]研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，“調(diào)任通督”針刺改善產(chǎn)后抑郁障礙的療效與療程密切相關(guān)?，F(xiàn)代針刺研究指出[31]，針刺療法通過(guò)拮抗下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)功能亢進(jìn)，進(jìn)而改善抑郁狀態(tài)，DA和5-HT均屬于單胺類(lèi)遞質(zhì)，其合成、釋放、再攝取或代謝障礙與抑郁密切相關(guān)，既往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究指出針刺可提高海馬體及下丘腦5-HT和DA的水平。有研究[32]將抑郁評(píng)分量表細(xì)化比對(duì)，認(rèn)為針刺治療主要改善了產(chǎn)后抑郁患者的睡眠質(zhì)量，有助于E2、DA水平的快速回升。王新宇等[33]通過(guò)檢索文獻(xiàn)分析得出，產(chǎn)后抑郁常用穴位有百會(huì)、太沖、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交，故肝經(jīng)、膀胱經(jīng)及督脈與治療PPD密切相關(guān)。腧穴配伍是影響針刺療效的關(guān)鍵，但腧穴聯(lián)合使用的作用機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步深入研究。目前研究證實(shí)，產(chǎn)婦分娩后會(huì)出現(xiàn)下丘腦-垂體-性腺(hypothalamic-pituitary-gonadal axis，HPG)軸激素紊亂，引起促性腺激素釋放激素(gona dotropin-relaesing hormone，GnRH)、FSH、LH及卵巢分泌的雌激素、孕激素分泌異常，認(rèn)為與PPD的發(fā)生密切相關(guān)。張力旋等[34]研究發(fā)現(xiàn)，電針百會(huì)、印堂穴干預(yù)PPD大鼠，可調(diào)節(jié)HPA軸，使GnRH、FSH及LH恢復(fù)正常水平。徐玉芹[35]研究發(fā)現(xiàn)，電針可明顯改善輕中度PPD患者的焦慮抑郁狀態(tài)以及母性功能，加快心理治療的起效時(shí)間。葉郭錫[36]研究認(rèn)為，腹針針刺可調(diào)節(jié)體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌功能，改善睡眠、調(diào)節(jié)焦慮、提高大腦血氧水平進(jìn)而緩解情緒低落，且通過(guò)調(diào)節(jié)和改善腸神經(jīng)系統(tǒng)影響腦腸肽的合成、分泌及利用[37]。劉亞敏[38]選用孫氏腹針治療32例PPD，有效率為93.3%，另外32例則選取常規(guī)穴位，有效率為83.3%，孫氏腹針療效優(yōu)于常規(guī)穴位，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。許淑娟[39]研究指出，針刺頭皮生殖區(qū)可提高受損神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)作用、興奮大腦皮質(zhì)，恢復(fù)神經(jīng)支配功能，進(jìn)而達(dá)到理氣解郁的功效?！瓣庩?yáng)皆虛，火自當(dāng)之”，灸法具有溫通陽(yáng)氣的功效。張貴鋒等[40]運(yùn)用通元針?lè)?選穴：關(guān)元、氣海、大椎、百會(huì))聯(lián)合隔藥鹽灸神闕治療PPD有效率為90%，純西藥組有效率為65%，常規(guī)針刺組有效率為70%，均能顯著改善患者的抑郁癥狀。林媛媛等[41]采用針刺結(jié)合麥粒灸治療PPD，針刺取穴：氣海、足三里、血海、合谷、三陰交、太溪、百會(huì)、印堂、太沖等；麥粒灸選穴：雙側(cè)心俞、脾俞、肝俞、腎俞。經(jīng)8周治療后，治療組HAMD評(píng)分、EPDS評(píng)分較治療前降低，世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表評(píng)分升高，有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。耳穴與臟腑經(jīng)絡(luò)有著密切聯(lián)系，通過(guò)刺激相應(yīng)的耳穴，可達(dá)到治療臟腑疾病的作用。梁賢等[42]利用耳穴壓豆聯(lián)合心理疏導(dǎo)治療輕中度產(chǎn)后抑郁有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 綜合療法PPD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，已有眾多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指出，綜合療法的效果優(yōu)于單一的任何一種治療。馬靜等[43]運(yùn)用一種“形神合一”的綜合干預(yù)方案(包括中藥內(nèi)服、熏洗治療、針灸治療聯(lián)合五音療法、情志相勝法心理療法)干預(yù)產(chǎn)婦產(chǎn)后的身心狀態(tài)。結(jié)果顯示，EPDS評(píng)分較對(duì)照組下降明顯，惡露持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組短，子宮修復(fù)情況更好，不良反應(yīng)少，能有效改善產(chǎn)婦產(chǎn)后心身狀態(tài)。

3 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)藥治療產(chǎn)后抑郁多采用經(jīng)典方劑、自擬方劑、中成藥、中藥外用及針灸療法等，可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-性腺軸，進(jìn)而改善相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)水平、神經(jīng)內(nèi)分泌因子及激素水平，營(yíng)養(yǎng)興奮腦神經(jīng)，顯著改善患者焦慮抑郁狀態(tài)以及軀體癥狀，降低抑郁量表評(píng)分。

目前，PPD的臨床研究仍存在以下不足：①初產(chǎn)婦缺乏對(duì)分娩過(guò)程的了解，易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等不良心理反應(yīng)，既往有不良孕產(chǎn)史的產(chǎn)婦伴隨焦慮、抑郁的比例更大[44]；②產(chǎn)后抑郁的中醫(yī)辨證分型難以統(tǒng)一，多是辨病而治；③產(chǎn)后抑郁發(fā)病具有隱匿性、反復(fù)性等特征，應(yīng)當(dāng)重視不同干預(yù)時(shí)間的臨床療效以及相關(guān)指標(biāo)變化，以期評(píng)估最佳治療周期方案，遠(yuǎn)期觀察以及鞏固治療十分有必要。今后，應(yīng)重視妊娠期間身體及情志的護(hù)理，運(yùn)用五音療法、中醫(yī)外治、傳統(tǒng)功法鍛煉等指導(dǎo)孕產(chǎn)婦，達(dá)到身心同調(diào)、防患于未然的目的。此外，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)后抑郁不同人群、不同證型進(jìn)行辨證論治的臨床研究。