蘭雅文，安朋朋

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014； 2.青島市中醫(yī)醫(yī)院，山東 青島 266033

應(yīng)激性潰瘍是指機(jī)體遇到各種應(yīng)激因素(危急重病、心理因素、惡劣環(huán)境因素等)時，發(fā)生在食管末端、胃及十二指腸近端的潰瘍[1-6]。臨床表現(xiàn)多見腹脹、腹痛、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等，輕者嘔吐物或糞便的隱血實驗呈陽性，重者可出現(xiàn)嘔血、黑便、血便，甚至并發(fā)消化道大出血，出現(xiàn)失血性休克[7-9]。眾多文獻(xiàn)顯示，應(yīng)激性潰瘍并發(fā)消化道大出血是危重癥患者死亡的高危因素[10-13]，死亡率可接近65%[11]。目前，應(yīng)激性潰瘍的早期防治及急危重并發(fā)癥的治療已成為研究熱點，中西醫(yī)治療方法多樣，但尚不系統(tǒng)，本文分別從中醫(yī)和西醫(yī)的角度論述應(yīng)激性潰瘍的治療進(jìn)展。

1 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

應(yīng)激性潰瘍發(fā)病的直接原因是胃酸分泌增多[14]。應(yīng)激狀態(tài)下，患者處于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮，促使糖皮質(zhì)激素分泌增加，迷走神經(jīng)興奮，乙酰膽堿分泌增加，促使胃酸、胃蛋白酶等黏膜損傷因素分泌增加，同時應(yīng)激狀態(tài)下交感腎上腺系統(tǒng)激活，患者體內(nèi)兒茶酚胺水平升高[15]，從而收縮胃腸道黏膜，使胃腸蠕動功能下降[16]，同時使之處于缺血缺氧狀態(tài)，損傷黏膜的屏障保護(hù)功能。

2 西醫(yī)治療

2.1 抑酸藥H2受體拮抗劑競爭性阻斷壁細(xì)胞H2受體，顯著抑制乙酰膽堿、組胺及胃泌素等引起的基礎(chǔ)胃酸分泌，升高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)潰瘍愈合[17-18]。質(zhì)子泵抑制劑可與壁細(xì)胞上的H+-K+-ATP酶結(jié)合并使其不可逆的失活，阻斷胃酸分泌的最后一個環(huán)節(jié)，對各種因素引起的胃酸分泌增多均有抑制作用，因此抑酸作用最強(qiáng)[19-20]。Marker等[21]研究表明，預(yù)防性使用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可降低潰瘍出血發(fā)生率。眾多文獻(xiàn)報道顯示，質(zhì)子泵抑制劑較H2受體拮抗劑更能有效防治應(yīng)激性潰瘍上消化道出血。研究表明，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防ICU機(jī)械通氣患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，療效優(yōu)于H2受體阻斷藥，可降低患者住院死亡率[22]。張虹等[23]對質(zhì)子泵抑制藥和H2受體拮抗藥預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的有效性安全性進(jìn)行Meta分析，認(rèn)為質(zhì)子泵抑制藥療效優(yōu)于H2受體拮抗藥，可顯著降低消化道大出血的風(fēng)險，降低死亡率。

2.2 抗酸藥抗酸藥呈弱堿性，可直接中和胃酸，升高胃內(nèi)pH值，使胃蛋白酶活性降低，某些還可于潰瘍面和胃黏膜表面形成膠狀保護(hù)膜，起到黏膜保護(hù)作用[24-25]。王家茂[26]將80例高血壓并發(fā)腦出血伴應(yīng)激性潰瘍患者隨機(jī)均分為觀察組和對照組，對照組給予奧美拉唑治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予氫氧化鋁凝膠治療，結(jié)果顯示，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。但由于抗酸藥不能調(diào)節(jié)胃酸分泌，僅能中和已經(jīng)分泌的胃酸，甚至有些抗酸藥會造成反跳性的胃酸分泌增多，所以并不作為治療消化性潰瘍的首選藥物。

2.3 胃黏膜保護(hù)藥胃黏膜屏障由細(xì)胞屏障和黏液-碳酸氫根屏障組成。細(xì)胞屏障由胃黏膜細(xì)胞連接而成，可抵抗胃酸和胃蛋白酶的侵蝕。黏液-碳酸氫根屏障是覆蓋于黏液細(xì)胞表面的膠凍狀黏液，可形成pH梯度，緩沖胃酸對黏膜細(xì)胞的侵蝕，從而起到保護(hù)胃黏膜的作用。研究表明，胃黏膜保護(hù)藥可增強(qiáng)胃黏膜的細(xì)胞屏障和黏液-HCO3-屏障，從而提高胃組織的抗應(yīng)激反應(yīng)的作用[27]。李楠[28]將48只Wistar大鼠隨機(jī)均分為空白對照組、模型組、硫糖鋁組和果膠鉍組，潰瘍造模后，果膠鉍組大鼠給予果膠鉍灌胃，硫糖鋁組大鼠給予硫糖鋁灌胃，其余組給予生理鹽水灌胃，結(jié)果顯示，較之模型組，硫糖鋁組和果膠鉍組均可顯著降低大鼠胃潰瘍面積及潰瘍指數(shù)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。

2.4 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生后，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，盡早給予胃腸道營養(yǎng)補(bǔ)充[27]，能夠稀釋胃酸，緩沖胃酸對黏膜的損傷作用，促進(jìn)腔內(nèi)黏液的分泌，刺激胃腸蠕動，增加黏膜血流量，加速潰瘍損傷的愈合。Hamilton等[29]對167名ICU患者進(jìn)行回顧性隊列分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)腸內(nèi)營養(yǎng)在減少應(yīng)激相關(guān)性潰瘍胃腸道出血方面與藥物治療一樣有效。李周霏[30]將60只昆明雄鼠隨機(jī)均分為高糖組、高脂組、高蛋白組和正常對照組，并予以相應(yīng)飼料喂養(yǎng)，結(jié)果顯示，較之對照組，高糖組與高脂組均可明顯降低胃潰瘍指數(shù)，提高潰瘍抑制率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 止血消化道大出血是應(yīng)激性潰瘍的危重并發(fā)癥，重者會出現(xiàn)失血性休克[31]，可危及生命，能否進(jìn)行有效的止血治療關(guān)系到患者的整體預(yù)后。鄧結(jié)兒[32]將82例應(yīng)激性潰瘍并發(fā)上消化道出血的患者隨機(jī)均分為對照組和研究組，對照組給予奧美拉唑鈉等西醫(yī)常規(guī)治療，研究組在對照組基礎(chǔ)上給予生長抑素治療，結(jié)果顯示，研究組治療有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。申凌娜等[33]對96例重型顱腦損傷后應(yīng)激性潰瘍出血患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，奧曲肽聯(lián)合凝血酶組患者的出血停止時間、治療有效率以及住院時間均優(yōu)于奧曲肽組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。若出血量過多會出現(xiàn)失血性休克，必要時可給予輸血補(bǔ)充血容量治療，如給予止血藥物效果不佳時，可給予血管造影介入栓塞等外科手段治療[34]。

3 中醫(yī)病因病機(jī)

應(yīng)激性潰瘍在中醫(yī)上沒有對應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可大體將其歸屬于“胃痛”“胃痞”“腹痛”“血證”等范疇。病位在脾胃和心[35-37]，與肝腎密切相關(guān)。脾胃居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，調(diào)節(jié)氣血流通。外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食、勞逸等因素，易致中焦氣血陰陽失調(diào)，脘腹不通則痛或不榮則痛[38]；心主神明，為君主之官，本病受各種應(yīng)激因素影響，乍受應(yīng)激，擾及神明[39-40]，而致心神動搖，神明失主，機(jī)體氣血陰陽失衡，血液不循常道，溢出于脈外加重潰瘍出血。病機(jī)總屬氣血陰陽失衡，可分虛實兩端，虛者多由脾胃氣虛、脾陽虛等引起；實者多由腑實、邪熱、寒熱錯雜、氣結(jié)、血瘀等邪氣蘊(yùn)結(jié)引起。

3.1 脾胃虧虛脾胃為后天之本，氣血生化之源，乃氣機(jī)升降之樞紐，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》云：“四季脾旺不受邪”，若脾胃素虛，或久病年老，脾胃衰敗，運(yùn)化失職，氣機(jī)不暢，易致脘腹不通則痛；脾胃氣血化生不足，易致脘腹不榮則痛；脾虛不能收攝血液，易致潰瘍出血；清陽不升，氣陷于下，神明失養(yǎng)，易致神明失主，機(jī)體氣血陰陽失衡，血液不循常道，溢出于脈外而致加重潰瘍出血。在治療上當(dāng)以健脾補(bǔ)虛為本。臨床當(dāng)注重存津血，警惕亡血失津，氣隨血脫，陽隨陰消，進(jìn)而陰陽氣血相失，發(fā)展為陰陽離決之死候。

3.2 胃腸腑實胃腸均屬六腑，皆以通降為順，若飲食不節(jié)、嗜食肥甘辛辣等，熱蘊(yùn)胃腸，胃腸腑實，影響腑氣和降，導(dǎo)致脘腹不通則痛；胃腸燥熱，邪熱灼傷血絡(luò)，易致潰瘍出血；腸熱腑實，熱擾神明，神明失主，機(jī)體氣血陰陽失衡，血液不循常道，溢出于脈外而致加重潰瘍出血。在治療上當(dāng)以和胃通腑為本。臨床當(dāng)注重滋陰增液，腸熱腑實易傷氣陰，致陰虛火旺，虛火灼絡(luò)，更加重潰瘍出血。

3.3 熱毒熾盛若情志內(nèi)傷，肝郁化火，火熱熾盛，橫逆犯脾胃，易致氣機(jī)不暢，脘腹不通則痛；或膿毒癥感染，又或水火燙傷等，熱毒內(nèi)陷，灼傷血絡(luò)，易致潰瘍出血；高熱神昏，熱入心包營血，熱擾神明，加之應(yīng)激，易致神明失主，機(jī)體氣血陰陽失衡，血液不循常道，溢出于脈外而致加重潰瘍出血。在治療上當(dāng)以清熱解毒為本。臨床當(dāng)注重適當(dāng)應(yīng)用清熱涼血、息風(fēng)止痙之法，熱毒熾盛，易擾心肝，動血生風(fēng)，致陰陽氣血逆亂，擾動清竅，恐發(fā)為中風(fēng)之癥。

3.4 寒熱錯雜若素體脾胃虛寒，加之飲食不節(jié)，釀生濕熱，或脾虛生寒濕，郁而化熱等，而成寒熱錯雜之候，以致脾胃之樞紐升降失常，氣機(jī)不暢，易致脘腹不通則痛；脾虛不能收攝血液，易致潰瘍出血；氣血化生不足，心神失養(yǎng)，機(jī)體氣血陰陽失衡，血液不循常道，溢出于脈外而致加重潰瘍出血。在治療上當(dāng)以寒熱平調(diào)為本。臨床當(dāng)注重溫清并用、辛開苦降，溫補(bǔ)辛開以復(fù)脾胃健運(yùn)，苦降清泄以除濕熱蘊(yùn)結(jié)，溫清并用，相反相成，從而平衡陰陽，調(diào)理氣機(jī)。同時需注意辛燥不宜太過，恐傷胃陰，苦寒不宜太過，恐更傷脾陽。

3.5 氣機(jī)郁滯脾胃居中焦，是全身氣機(jī)循環(huán)的樞紐，若情志內(nèi)傷，郁怒傷肝，憂思傷脾，肝失疏泄，木郁乘土，脾胃失于健運(yùn)，氣機(jī)阻滯，易致脘腹不通則痛；氣郁化火，灼傷血絡(luò)，易致潰瘍出血；氣機(jī)郁滯，乍受應(yīng)激，氣血逆上，擾動心神，神明失主，機(jī)體氣血陰陽失衡，血液不循常道，溢出于脈外而致加重潰瘍出血。在治療上當(dāng)以理氣解郁為本。臨床當(dāng)在疏肝理脾的基礎(chǔ)上注重清肝平肝抑肝。肝氣不舒，氣郁化火，易致肝陽暴亢，肝風(fēng)內(nèi)動，引動君火，氣血上沖于腦，神竅閉阻，易致卒中昏厥。

3.6 血行瘀滯肝脾氣機(jī)郁滯，易致血行不暢；心腎陽虛失溫，易致血凝成瘀，瘀血既是病理產(chǎn)物，又是繼發(fā)病因，瘀血阻滯，易致脘腹不通則痛；若瘀而化熱，灼傷血絡(luò)，或陽虛不攝血，均易致潰瘍出血；瘀熱擾神，加之乍受應(yīng)激，擾動心神，神明失主，機(jī)體氣血陰陽失衡，血液不循常道，溢出于脈外而致加重潰瘍出血。在治療上當(dāng)以活血化瘀為本。臨床當(dāng)注重加用行氣之藥，氣為血之帥，氣行則血行，同時給予辨兼夾證施治。

4 中醫(yī)治療

4.1 單味藥研究表明，使用單味藥治療應(yīng)激性潰瘍療效良好。李茂海等[41]觀察白及粉灌胃對急性腦血管意外并發(fā)應(yīng)激性潰瘍患者的影響，研究發(fā)現(xiàn)，與奧美拉唑組相比，白及粉具有顯著修復(fù)應(yīng)激性潰瘍胃黏膜的效果。有研究發(fā)現(xiàn)，牛蒡子對冷束縛應(yīng)激誘導(dǎo)大鼠胃潰瘍具有顯著的胃黏膜保護(hù)作用[42]。馮毅翀等[43]認(rèn)為，半夏生物總堿能通過降低胃黏膜組織中胃泌素、胃動素、一氧化氮、丙二醛的含量，升高血清超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過氧化物酶的含量，改善應(yīng)激性潰瘍的胃黏膜損傷，發(fā)揮黏膜保護(hù)作用。

4.2 辨證論治

4.2.1 脾虛證崔志鵬[44]納入神經(jīng)源性應(yīng)激性潰瘍脾虛患者200例，對照組給予常規(guī)西藥蘭索拉唑治療，觀察組給予海貝建中組方治療，結(jié)果顯示，觀察組治療有效率較對照組升高15%。徐佳悅[45]研究顯示，大建中湯可升高脾胃虛寒應(yīng)激性胃潰瘍大鼠胃黏膜中超氧化物歧化酶、一氧化氮、前列腺素E2的含量，同時降低胃黏膜中丙二醛和腦組織中5-羥色胺的含量，從而發(fā)揮抗應(yīng)激性潰瘍作用。馬平平[46]研究顯示，良附丸對幽門結(jié)扎型、束縛-水浸應(yīng)激型等脾虛型實驗性胃潰瘍模型均有較好的抗?jié)冏饔?，提示良附丸可能通過升高大鼠血清超氧化物歧化酶、一氧化氮的含量，降低血清丙二醛及腦組織5-羥色胺含量，來發(fā)揮胃黏膜保護(hù)作用。

4.2.2 胃腸腑實證胡亞妮等[47]選取122 例卒中后應(yīng)激性潰瘍胃腸腑實證患者納入臨床分析，隨機(jī)均分為對照組與治療組，對照組患者給予奧美拉唑等傳統(tǒng)西醫(yī)治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予調(diào)胃承氣湯，結(jié)果顯示，治療組的有效率高于對照組，且治療組降低腹內(nèi)壓、升高氧合指數(shù)等效果優(yōu)于對照組。

4.2.3 熱毒熾盛證尹抗抗等[48]研究發(fā)現(xiàn)，左金丸可通過提高胃液pH值和血清前列腺素E2含量來保護(hù)熱毒熾盛型應(yīng)激大鼠胃黏膜，且這種保護(hù)作用在一定范圍內(nèi)與其濃度呈正相關(guān)。任洪亮[49]納入腦出血術(shù)后應(yīng)激性熱毒熾盛證潰瘍患者50 例，隨機(jī)均分為對照組與觀察組，對照組給予泮托拉唑鈉等西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予加減大黃黃連瀉心湯，結(jié)果顯示，較之對照組，觀察組的療效更好，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

4.2.4 寒熱錯雜證羅敏怡等[50]將32只雄性SD大鼠隨機(jī)均分為空白對照組、模型組、陽性對照組和實驗組，實驗組給予半夏瀉心湯預(yù)處理，陽性對照組給予奧美拉唑預(yù)處理，其余組給予蒸餾水灌胃，采用力竭游泳建立應(yīng)激性寒熱錯雜胃潰瘍模型，結(jié)果顯示，實驗組與陽性對照組大鼠胃黏膜中的腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6的表達(dá)顯著低于模型組，同時兩組的胃黏膜潰瘍指數(shù)顯著低于模型組，但實驗組與陽性對照組相比無顯著差異(P>0.05)。劉洋[51]認(rèn)為，甘草瀉心湯可升高表皮細(xì)胞生長因子和前列腺素E2水平、降低胃蛋白酶活性、抑制胃泌素分泌，可顯著減輕寒熱錯雜型潰瘍黏膜損傷。

4.2.5 氣滯證謝慧臣等[52]將60只大鼠隨機(jī)均分為正常組，模型組，加味四逆散大、中、小劑量組和西沙比利組，連續(xù)給予多種慢性刺激建立大鼠氣滯應(yīng)激模型，結(jié)果顯示，較之模型組，各治療組均可顯著升高大鼠胃排空率及小腸推進(jìn)比；較之西沙比利組，大劑量加味四逆散組可明顯升高大鼠小腸推進(jìn)比。呂紅偉[53]認(rèn)為，柴胡疏肝散可以恢復(fù)氣滯型應(yīng)激性潰瘍大鼠腦腸肽激素正常分泌，從而發(fā)揮修復(fù)胃黏膜、抗感染等保護(hù)作用。

4.2.6 血瘀證郭莉娟[54]納入腦梗死并發(fā)應(yīng)激性潰瘍血瘀證患者78例，對照組給予通腦靈合劑(生大黃、制大黃、桃仁、水蛭、郁金、膽南星)等西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予通竅活血湯治療，結(jié)果顯示，治療后兩組中醫(yī)證候評分均顯著降低(P<0.05)，觀察組有效率高于對照組(P<0.05)。陳琦[55]研究報道，應(yīng)用中藥參黃粉(丹參、大黃、三七、白及)聯(lián)合西藥甲氰咪胍治療應(yīng)激性潰瘍，止血時間較單用甲氰咪胍顯著提高，提示參黃粉對血瘀型應(yīng)激性潰瘍有較好的防治效果。陳向榮等[56]研究認(rèn)為，三七白及散可改善腦出血患者急性期血流灌注，降低血瘀型應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率。

4.3 針灸治療針灸治療應(yīng)激性胃潰瘍亦有良好的療效[57-58]。因本病與脾胃關(guān)系最為密切，針灸選穴多與脾胃經(jīng)絡(luò)相關(guān)。其中足三里、中脘配合相關(guān)穴位治療最為常見。Li等[59]發(fā)現(xiàn)，對應(yīng)激大鼠進(jìn)行針刺預(yù)處理足三里、中脘，可抗?jié)冃纬桑錂C(jī)制與調(diào)節(jié)TLR4/MyD88/IκB信號通路有關(guān)。Li等[60]將大鼠隨機(jī)均分為空白對照組、模型對照組、艾灸治療組和西藥治療組，采用束縛-浸水法建立應(yīng)激大鼠模型，艾灸治療組給予灸“中脘”穴、雙側(cè)“足三里”穴，西藥治療組給予奧美拉唑灌胃，結(jié)果顯示，較之模型對照組，艾灸治療組和西藥治療組均可降低大鼠胃黏膜損傷指數(shù)，減輕光鏡下胃黏膜病變程度。

5 結(jié)語

綜上所述，應(yīng)激性潰瘍是機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)下所產(chǎn)生的胃腸道黏膜損傷，重者有消化道大出血風(fēng)險，可延長病程甚至顯著增加患者死亡率。應(yīng)激性潰瘍能否得到有效治療關(guān)系到患者的整體預(yù)后。眾多實驗研究表明，中醫(yī)臨床辨證靈活，療效明顯，合理的中西醫(yī)結(jié)合會使治療事半功倍。但中醫(yī)藥在治療應(yīng)激性潰瘍方面還存在一些問題：相關(guān)文獻(xiàn)報道以實驗研究居多，且模型多為水浸束縛應(yīng)激，應(yīng)激類型尚不全面；臨床研究較少，且缺乏大樣本研究，說服力需加強(qiáng)；中醫(yī)藥治療應(yīng)激性潰瘍的具體作用機(jī)制等。今后，應(yīng)加強(qiáng)對臨床大樣本研究，進(jìn)一步完善應(yīng)激性潰瘍的中醫(yī)證型，以期為應(yīng)激性潰瘍的中醫(yī)規(guī)范治療提供系統(tǒng)的思路和方法。