張鈺 杜改萍

[摘要] 目的 探討眼前節(jié)光學(xué)相干層析成像（OCT）輔助準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削術(shù)（PTK）治療角膜淺層病變的臨床效果。

方法 選擇45例角膜淺層病變病人為研究對象，術(shù)前行OCT檢查，對病變的深度和形態(tài)進行判斷，行PTK治療。術(shù)后隨訪6個月，觀察術(shù)后并發(fā)癥、角膜形態(tài)學(xué)指標(biāo)以及手術(shù)前后視力變化等。

結(jié)果 所有病人均順利完成手術(shù)，術(shù)后病人均未出現(xiàn)原發(fā)灶復(fù)發(fā)或者嚴(yán)重角膜上皮下混濁；術(shù)后2例病人出現(xiàn)遠視漂移，占4.44%。與術(shù)前相比，術(shù)后病人角膜表面不規(guī)則指數(shù)、角膜表面變異指數(shù)、角膜不規(guī)則散光指數(shù)等形態(tài)學(xué)指標(biāo)明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.006～14.310，P<0.05），且術(shù)后角膜散光比較規(guī)則；病人術(shù)后最佳矯正視力明顯高于術(shù)前（t=6.913，P<0.05）。

結(jié)論 眼前節(jié)OCT輔助PTK治療角膜淺層病變具有并發(fā)癥少、視力恢復(fù)好等優(yōu)點，是一種安全、有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 體層攝影術(shù)，光學(xué)相干；角膜外科手術(shù)，激光；激光，準(zhǔn)分子；角膜疾病

[中圖分類號] R772.2

[文獻標(biāo)志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2022）05-0759-04doi：10.11712/jms.2096-5532.2022.58.172

[開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20221028.1309.002.html;2022-10-31 10：00：30

EFFECT OF EXCIMER LASER PHOTOTHERAPEUTIC KERATECTOMY ASSISTED BY ANTERIOR SEGMENT OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY IN TREATMENT OF SUPERFICIAL CORNEAL LESIONS

ZHANG Yu， DU Gaiping

（Department of Ophthalmology， The PLA Navy 971 Hospital， Qingdao 266071， China）

[ABSTRACT] Objective To investigate the clinical effect of excimer laser phototherapeutic keratectomy （PTK） assisted by anterior segment optical coherence tomography （OCT） in the treatment of superficial corneal lesions.

Methods A total of 45 patients with superficial corneal lesions were enrolled as subjects and underwent OCT before surgery to judge the depth and shape of lesions， and then PTK was performed. The patients were followed up for 6 months after surgery to observe postoperative complications， corneal morphology， and the change in visual acuity.

Results All patients underwent a successful surgery， without recurrence of the primary lesion or severe subepithelial corneal opacification， and 2 patients （4.44%） experienced hyperopia drift after surgery. After surgery， the patients had significant reductions in the corneal morphological parameters such as surface regularity index， index of surface variance， and irregular astigmatism index （t=2.006-14.310，P<0.05）， with relatively regular corneal astigmatism after surgery. The best corrected visual acuity after surgery was significantly higher than that before surgery （t=6.913，P<0.05）.

Conclusion PTK assisted by anterior segment OCT has the advantages of few complications and good visual recovery and is thus a safe and effective treatment method for superficial corneal lesions.

[KEY WORDS] tomography， optical coherence; corneal surgery， laser; lasers， excimer; corneal diseases

角膜淺層病變是眼科的一種常見病、多發(fā)病，包括多種疾病類型如角膜淺層瘢痕、角膜營養(yǎng)不良和變性、絲狀角膜炎以及復(fù)發(fā)性角膜上皮糜爛等，可導(dǎo)致病人視力下降，影響正常生活。目前，手術(shù)是角膜淺層病變治療常用的一種方法，包括板層角膜移植術(shù)（LKP）、穿透性角膜移植術(shù)（PKP）以及機械性角膜切除術(shù)等。但研究發(fā)現(xiàn)，PKP與LKP后病人需要較長的恢復(fù)時間，具有一定的排斥風(fēng)險，尤其是角膜供體來源受限，無法獲得較好增視效果；而機械性角膜切除治療的效果一般。

準(zhǔn)分子激光可通過光化反應(yīng)斷裂生物組織分子之間結(jié)合鍵，將組織直接分離成揮發(fā)性的碎片，而對周圍組織沒有影響。

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削術(shù)（PTK）因為可以對角膜組織進行精確切削，并且不會損傷鄰近組織，安全性較高，而且較傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)治療角膜淺層混濁能夠獲得更為平整光滑的角膜平面，已經(jīng)成為臨床上代替LKP和PKP治療角膜淺層病變的一種有效方法。但是因為準(zhǔn)確的病變范圍、深度等信息的缺失，PTK術(shù)中不易掌握切削的深度，過深可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥如角膜擴張、角膜上皮下混濁等，而過淺則不能將病灶去除。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，PTK中應(yīng)用眼前節(jié)光學(xué)相干層析成像（OCT）能夠使治療的安全性和有效性提高。本文研究了角膜淺層病變采用眼前節(jié)OCT輔助PTK治療的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年1月—2019年2月間收治的角膜淺層病變病人45例為研究對象，男27例，女18例；年齡20～63歲，平均（41.6±9.4）歲。疾病類型：顆粒狀角膜營養(yǎng)不良5例，角膜淺層瘢痕性潰瘍3例，帶狀角膜變性4例，復(fù)發(fā)性角膜上皮糜爛12例，外傷后淺層云翳13例，翼狀胬肉術(shù)后淺層云翳8例。術(shù)前所有眼均以不規(guī)則散光為主要表現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人意識清醒，且對研究知情；②臨床資料完善；③原發(fā)角膜感染性疾病至少穩(wěn)定>3個月；④病變深度以角膜前1/3為主；⑤符合角膜淺層病變診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①眼部急性炎癥；②角膜內(nèi)皮功能不良、干眼癥；③合并全身結(jié)締組織疾病、全身免疫疾病以及糖尿病；④臨床資料缺失者；⑤有手術(shù)禁忌證。

1.2 術(shù)前檢查

完善相關(guān)檢查，包括矯正視力（BCVA）和裸眼視力（UCVA）、術(shù)前主覺驗光和屈光狀態(tài); 測量眼壓。散瞳，應(yīng)用裂隙燈對角膜的病變深度、性質(zhì)以及范圍進行檢查，并行眼底檢查。行眼前節(jié)OCT檢查，采用高分辨率角膜掃描模式，檢測角膜瘢痕深度、角膜中央厚度（CCT）、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、角膜不規(guī)則散光指數(shù)（IAI）、角膜表面不規(guī)則指數(shù)（SRI）以及角膜表面變異指數(shù)（ISV）等；對不同軸向角膜病變深度和形態(tài)進行分析，計算角膜病灶深度。

1.3 手術(shù)方法

所有病人均行PTK，應(yīng)用美國雷賽Astrascan準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)，頻率400 Hz，波長193 nm，每個脈沖能量1.5 mJ，脈沖式輸出。常規(guī)消毒后，鋪無菌方巾，鹽酸奧布卡因進行表面麻醉，在角膜凹陷處均勻涂抹甲基纖維素，應(yīng)用吸血海綿將多余粘彈劑擦去后，激光去除角膜上皮，參數(shù)設(shè)置：切削直徑5～6 mm，頻率400 Hz，能量密度為211.7 mJ/cm，連續(xù)激光脈沖。同時，以術(shù)前OCT測量深度作為基本依據(jù)，對預(yù)期切削深度進行設(shè)定，完成切削后，應(yīng)用硼酸鹽緩沖液（BBS）對基質(zhì)床進行沖洗，術(shù)中切削深度為（61.55±10.14）μm，術(shù)后剩余角膜厚度為（421±11）μm。結(jié)束手術(shù)時，給予妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）和玻璃酸鈉滴眼液（海露）滴眼，并指導(dǎo)病人應(yīng)用治療性角膜接觸鏡。術(shù)后術(shù)眼給予典必殊滴眼液滴眼，每天4次；7 d后改為氟米龍滴眼液（氟美童），每天3次，根據(jù)病人恢復(fù)情況依次遞減。

1.4 術(shù)后觀察指標(biāo)

病人術(shù)后隨訪6個月，應(yīng)用裂隙燈顯微鏡以及眼前節(jié)OCT，檢測以下指標(biāo)：①角膜上皮愈合情況；②UCVA和BCVA；③角膜形態(tài)變化情況，包括角膜內(nèi)皮計數(shù)、角膜厚度、角膜曲率（Km）、角膜散光度數(shù)；④角膜病灶深度；⑤并發(fā)癥發(fā)生情況，包括遠視漂移、原發(fā)灶復(fù)發(fā)以及角膜上皮下混濁。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料數(shù)據(jù)采用±s形式表示，數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 角膜上皮愈合情況

所有病人均順利完成手術(shù)，術(shù)后3 d，45例病人均出現(xiàn)不同程度的流淚、畏光癥狀。角膜上皮在術(shù)后7 d完全愈合，平均愈合時間為（3.7±1.2）d。術(shù)后5 d將角膜接觸鏡取出，角膜熒光素染色結(jié)果為陰性。

2.2 手術(shù)前后最佳UCVA和BCVA比較

術(shù)后1、3、6個月病人的BCVA、UCVA均高于術(shù)前（t=6.642～15.048，P<0.01）。見表1。

2.3 手術(shù)前后角膜形態(tài)及病灶變化情況

與術(shù)前相比較，術(shù)后6個月病人的CCT、SRI、ISV、IAI、SE均下降，差異有顯著性（t=2.006～14.310，P<0.05）；角膜內(nèi)皮計數(shù)、Km手術(shù)前后差異無顯著性（P>0.05）。見表2。術(shù)后所有病人的混濁病灶分布范圍均消失或者縮小，術(shù)后角膜病灶平均深度為（11.3±19.3）μm。術(shù)后7 d，OCT圖像上可見角膜上皮完整覆蓋，早期上皮層回聲帶增厚，在術(shù)后4周恢復(fù)正常。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后45例病人均未出現(xiàn)原發(fā)灶復(fù)發(fā)或者嚴(yán)重角膜上皮下混濁（Ⅱ級以上）等并發(fā)癥；術(shù)后2例病人（4.44%）出現(xiàn)遠視漂移。

3 討 論

角膜淺層病變是一種常見的綜合征，疾病類型較多，包括角膜上皮炎、角膜上皮糜爛、絲狀角膜炎以及角膜上皮基底膜營養(yǎng)不良等。既往臨床上角膜淺層病變治療有多種術(shù)式，如PKP、LKP以及機械角膜切除術(shù)等，但是都存在不同程度的缺陷，如增視效果差、排斥風(fēng)險、缺乏供體來源以及切削精度不高等。而相較于機械切割法，PTK切削的角膜具有光滑、平整的創(chuàng)面，不容易對周圍正常組織造成損傷，在角膜淺層病變治療中具有明顯優(yōu)勢。

本研究應(yīng)用眼前節(jié)OCT輔助下PTK治療角膜淺層病變，結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，所有病人均出現(xiàn)不同程度的流淚、畏光癥狀，角膜上皮在術(shù)后7 d完全愈合，平均愈合時間為（3.7±1.2）d；術(shù)后5 d將角膜接觸鏡取出，角膜熒光素染色結(jié)果為陰性，說明眼前節(jié)OCT輔助PTK治療角膜淺層病變的效果較好。究其原因，應(yīng)用眼前節(jié)OCT對角膜瘢痕和變性、角膜營養(yǎng)不良等區(qū)域進行觀察，可見點狀細小且密度較高的回聲，對同一病人在角膜厚度不均勻的軸線上測量角膜瘢痕深度和上皮厚度，再進行軸向多點測量，對各軸向角膜病變深度和形態(tài)進行分析，能夠準(zhǔn)確評估病變深度和范圍，為制定針對性PTK切削方案提供有效依據(jù)。1995年美國FDA正式批準(zhǔn)將PTK應(yīng)用于角膜前1/3厚度病變治療，迄今為止，PTK在臨床上的應(yīng)用已有二十多年歷史。研究發(fā)現(xiàn)，PTK治療角膜淺層病變，不僅可以延緩病情進展，增加病人舒適度，還能提高病人視力，對改善病人預(yù)后有著極其重要的意義。但是既往PTK手術(shù)中，手術(shù)切削的深度完全憑借術(shù)者經(jīng)驗和裂隙燈觀察，不能準(zhǔn)確掌握切削深度，過淺不能去除病灶，過深則容易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥如角膜擴張、Haze等，從而影響病人術(shù)后恢復(fù)。而眼前節(jié)OCT可以為PTK手術(shù)治療提供參考依據(jù)，提高術(shù)中切削的精確性。通常情況下，眼前節(jié)OCT具有分辨率高、非接觸的特點，可以對眼前節(jié)結(jié)構(gòu)如晶狀體、前房角及角膜等進行精確的生物測量。根據(jù)OCT原理，眼前節(jié)OCT掃描深度為1.9 mm，寬度為16.0 mm，且成像速度快。因為各層角膜對光的反射率存在著一定的區(qū)別，其中內(nèi)皮細胞層和上皮細胞層具有較高的反射率，而中間角膜基質(zhì)的反射率較低，通過眼前節(jié)OCT可以完整、清晰顯示角膜的結(jié)構(gòu)和厚度，在圖像上可以清晰顯示瘢痕、水腫以及潰瘍等各種角膜病變，不僅可以對其浸潤深度、范圍以及形態(tài)進行觀察，還能進行測量分析和比較。PTK術(shù)后應(yīng)用眼前節(jié)OCT能夠?qū)悄p傷深度和范圍進行精確觀察，并且能夠提供角膜修復(fù)情況的相關(guān)信息。近年來，關(guān)于眼前節(jié)OCT指導(dǎo)PTK治療淺層角膜瘢痕的研究較多。RUSH等應(yīng)用眼前節(jié)OCT輔助PTK對淺層角膜瘢痕病人進行治療，結(jié)果顯示，病人的最佳BCVA和UCVA恢復(fù)較好。毛偉等選擇角膜淺層病變病人15例為研究對象，在眼前節(jié)OCT輔助下行PTK，結(jié)果顯示，病人病情改善明顯。姚濤等應(yīng)用眼前節(jié)OCT輔助PTK對8例顆粒狀角膜營養(yǎng)不良病人進行治療，術(shù)后所有病人的BCVA均有所提高，且病人對治療滿意度較高。王晶等對角膜淺層病變病人（31只眼）行眼前節(jié)OCT輔助PTK治療，結(jié)果所有病人術(shù)后視力均提高明顯。

根據(jù)眼前節(jié)OCT測量結(jié)果，可以準(zhǔn)確判斷角膜病變，有助于制定針對性治療方案，改善角膜解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)前部角膜病變組織和解剖形態(tài)學(xué)，改善角膜地形指數(shù)，從而減少不規(guī)則散光。本文研究所有病人均行眼前節(jié)OCT輔助PTK治療，結(jié)果顯示，病人術(shù)后的最佳UCVA和BCVA均明顯改善，說明眼前節(jié)OCT輔助PTK治療角膜淺層病變可以獲得較好的效果。分析術(shù)后病人BCAV提高原因，一方面是因為總體散光和瘢痕減少；另一方面還與殘留散光更加規(guī)則，能夠正確佩戴眼鏡有關(guān)。需要注意的是，在臨床治療中，一些PTK術(shù)后病人還存在著不規(guī)則散光，往往需要佩戴硬性透氧性角膜接觸鏡（RGP）來改善視力，但是對于涉及全層的角膜瘢痕和老年病人，佩戴RGP缺乏可行性。本文所有病人在研究結(jié)束時，僅需要佩戴框架眼鏡就能獲得較好的BCVA，其原因主要為：術(shù)前行眼前節(jié)OCT檢查，能夠?qū)Σ∽兩疃冗M行準(zhǔn)確評估，有助于制定針對性的PTK手術(shù)方案，從而使術(shù)后不規(guī)則散光殘留減少。

既往對角膜淺層混濁進行治療時，不管是穿透性角膜移植還是板層方法，都存在術(shù)后并發(fā)癥多、排斥風(fēng)險高、恢復(fù)慢等缺點，并且缺乏最佳治療方案專家共識。有研究指出，對于基質(zhì)瘢痕病人而言，角膜解剖結(jié)構(gòu)破壞是導(dǎo)致視力下降的主要原因，而淺層角膜瘢痕形成往往可誘發(fā)前彈力層的不規(guī)則改變，從而導(dǎo)致病人角膜地形圖出現(xiàn)凹陷和形變。對于角膜淺層病變，目前治療目標(biāo)不僅是應(yīng)用激光將混濁組織完全消融，還需要充分去除病變或者瘢痕組織，從而改善視力水平。利用眼前節(jié)OCT圖像可以辨別Bowman層前后的改變，有效去除前部角膜混濁或者瘢痕，恢復(fù)正常視力，還能保護內(nèi)皮基質(zhì)和組織，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，促進視力恢復(fù)。

角膜淺層病變的病人 PTK 前行眼前節(jié) OCT 檢查，可精確測量角膜病灶的分布形態(tài)和深度，從而有效指導(dǎo)手術(shù)中切削深度，確保術(shù)后效果。

此外，本文研究結(jié)果還顯示，在安全范圍內(nèi)，所有病人的角膜病變組織都得到有效切削，術(shù)后并發(fā)癥少，且無病人出現(xiàn)Ⅱ級以上的角膜上皮下混濁，僅有2例病人出現(xiàn)明顯的遠視漂移。說明眼前節(jié)OCT輔助PTK治療角膜淺層病變病人術(shù)后恢復(fù)較好，安全性較高。

綜上所述，在角膜淺層病變病人的臨床治療中，及時行眼前節(jié)OCT檢查，能夠了解病變深度和范圍，有助于制定針對性的PTK手術(shù)方案，提高病人的最佳BCVA和UCVA，且病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復(fù)效果好，具有較高的有效性和安全性，值得推廣應(yīng)用。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）