何時(shí)知 趙延明

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要構(gòu)成部分，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨(dú)立工作的階段，臨床教學(xué)的質(zhì)量將直接影響實(shí)習(xí)效果，在培養(yǎng)實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才中占據(jù)重要地位[1]。耳鼻咽喉頭頸外科作為臨床專業(yè)性較強(qiáng)的學(xué)科，因耳、鼻、咽喉、頭頸等部位解剖結(jié)構(gòu)特殊，實(shí)訓(xùn)教學(xué)較為復(fù)雜。傳統(tǒng)利用解剖圖譜、照片等講解的教學(xué)方式不具備直觀性，對(duì)學(xué)生的解剖立體空間思維要求較高，熟悉掌握耳、鼻、咽喉、頭頸等的解剖結(jié)構(gòu)目標(biāo)周期較長(zhǎng)，難度較大，無法滿足教學(xué)需求[2-3]。因此，如何讓醫(yī)學(xué)生短時(shí)間內(nèi)建立三維立體概念，是現(xiàn)階段耳鼻咽喉頭頸外科臨床臨床教學(xué)亟須解決的問題。3D 打印技術(shù)是一種快速成型技術(shù)，通過計(jì)算機(jī)建立虛擬數(shù)字模型，運(yùn)用特殊打印材料進(jìn)行分層加工、疊加成型，將虛擬物體轉(zhuǎn)化為實(shí)體，近年來3D 打印技術(shù)日益成熟，在電子、化學(xué)、物理等多個(gè)領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用，并在醫(yī)學(xué)教育的中應(yīng)用逐漸展開[4]。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）是以疾病問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法，注重培養(yǎng)學(xué)生解決問題和臨床實(shí)踐能力，目前國(guó)內(nèi)多個(gè)院校對(duì)PBL 教學(xué)法進(jìn)行探索性應(yīng)用，已取得一定經(jīng)驗(yàn)[5]?；诖?，研究探討3D 打印技術(shù)聯(lián)合PBL 教學(xué)法在耳鼻咽喉頭頸外科教學(xué)改革中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018 年1 月—2020 年12 月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生60名，2018 年1 月—2019 年6 月期間接受傳統(tǒng)教學(xué)法的30 名為對(duì)照組，2019 年7 月—2020 年12 月期間接受3D 打印技術(shù)結(jié)合PBL 教學(xué)法教學(xué)的30 名為研究組。對(duì)照組男18 名，女12 名；年齡23～27 歲，平均（26.04±0.42）歲。研究組男17 名，女13 名；年齡24～27 歲，平均（25.95±0.67）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為應(yīng)屆本科畢業(yè)生；參與研究期間為研究生的第一、二學(xué)期；未接受過計(jì)算機(jī)圖像處理相關(guān)軟件操作培訓(xùn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)臨床教學(xué)方法：教學(xué)中以教師為中心，選擇我院耳鼻咽喉頭頸外科真實(shí)臨床病例設(shè)計(jì)臨床問題，采用我院教育處提供的標(biāo)準(zhǔn)教具，以理論授課方式向?qū)W生介紹解剖名詞及相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，學(xué)生通過聽講、觀察解剖標(biāo)本等方式完成學(xué)習(xí)。每周2 次，每次4 學(xué)時(shí)，共32 學(xué)時(shí)。研究組采用3D 打印技術(shù)聯(lián)合PBL 教學(xué)法：以耳鼻咽喉頭頸外科臨床教學(xué)大綱為依據(jù)，以局部解剖為主線，重新編排以往課程章節(jié)，設(shè)立相應(yīng)局部解剖板塊，每一板塊分為先天性疾病、外傷、炎癥、腫瘤5 大類。授課教師為主治或副主任醫(yī)師，課程起點(diǎn)為解剖，選擇北京同仁醫(yī)院真實(shí)案例，以3D模型＋多媒體方式講解解剖名詞及基礎(chǔ)知識(shí)，并逐步講解疾病病因、癥狀、檢查、鑒別診斷及診斷、治療等，隨后提出多個(gè)問題；學(xué)生分成若干小組，每組4～6 名，分工合作，自行查資料學(xué)習(xí)并解決臨床問題，病例討論過程中，教師適當(dāng)給予啟發(fā)和引導(dǎo)，對(duì)學(xué)生討論的分歧進(jìn)行點(diǎn)撥，強(qiáng)調(diào)講解教學(xué)難點(diǎn)和重點(diǎn)，最后由教師在3D 模型上演示相關(guān)手術(shù)方法。每周2 次，每次4學(xué)時(shí)，共32 學(xué)時(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

3D 打印技術(shù)結(jié)合PBL 教學(xué)課程由主治或副主任醫(yī)師擔(dān)任授課教師，學(xué)生分為4～6 名/組的小組，在課程開始時(shí)，以3D 模型+多媒體方式進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)講解，隨后即提出問題引導(dǎo)學(xué)生思考，學(xué)生可以結(jié)合3D 打印探索答案。課程結(jié)束時(shí)候，教師對(duì)學(xué)生的答案進(jìn)行總結(jié)、補(bǔ)充、修正，介紹相關(guān)技術(shù)、療法，能夠?qū)⒍呛砜平虒W(xué)中抽樣的概念生動(dòng)直觀地展示給學(xué)生，加深學(xué)生對(duì)晦澀難懂的解剖名詞與立體結(jié)構(gòu)的理解，提高教學(xué)質(zhì)量。實(shí)習(xí)結(jié)束后考核兩組綜合能力，并讓兩組醫(yī)學(xué)生對(duì)教學(xué)方式滿意度進(jìn)行不記名評(píng)價(jià)。（1）綜合能力：包括理論知識(shí)、病例分析和實(shí)踐操作3 部分，采用理論考試（問卷作答，理論知識(shí)50 分，病例分析50 分）和實(shí)踐考核形式（教學(xué)模型解剖標(biāo)識(shí)辨識(shí)和解剖操作）進(jìn)行評(píng)分。（2）教學(xué)方式滿意度：自制教學(xué)評(píng)價(jià)問卷，其Cronbach’s α系數(shù)為0.842，重測(cè)效度為0.855，內(nèi)容包括培養(yǎng)創(chuàng)造性思維、提高解決問題能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣等，共10 項(xiàng)條目，采用5 級(jí)評(píng)分法，根據(jù)評(píng)分劃分為滿意（≥42 分）、一般滿意（30～41 分）、不滿意（≤29 分），總滿意度=滿意率＋一般滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組綜合能力的比較

研究組理論知識(shí)、病例分析及實(shí)踐操作考核評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組綜合能力評(píng)分對(duì)比（分，）

2.2 兩組教學(xué)方式滿意度的比較

研究組對(duì)教學(xué)方式的總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組教學(xué)方式滿意度對(duì)比[名（%）]

3 討論

耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)是教學(xué)改革的重、難點(diǎn)，涉及的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，主要圍繞耳鼻喉等器官，疾病表現(xiàn)多種多樣。耳鼻喉科解剖結(jié)構(gòu)細(xì)小、毗鄰關(guān)系復(fù)雜，在教學(xué)中不僅要求學(xué)生掌握必要的基礎(chǔ)知識(shí)，更需要其具有良好的解剖空間立體感及臨床實(shí)踐思維能力。傳統(tǒng)以平面圖片為主的教學(xué)方法，圖片承載信息量有限，難以直觀顯示解剖結(jié)構(gòu)，教學(xué)難度大，教學(xué)效果差。實(shí)踐操作教學(xué)中，僅由教師進(jìn)行解剖演示，醫(yī)學(xué)生通過聽講、觀察的方式學(xué)習(xí)，缺乏解剖實(shí)踐，加之各解剖結(jié)構(gòu)與大腦、眼等重要器官毗鄰，手術(shù)操作難度大，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)掌握較為困難[6-7]。而醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)必須經(jīng)歷解剖、尸體訓(xùn)練、操作實(shí)踐這3 個(gè)環(huán)節(jié)，目前醫(yī)療體制下，醫(yī)學(xué)生實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)極少，易出現(xiàn)畢業(yè)后臨床操作能力弱的現(xiàn)象[8]。3D 打印技術(shù)以骨性結(jié)構(gòu)為依據(jù)，能夠設(shè)計(jì)出形態(tài)逼真的解剖模型，用于臨床教學(xué)中，使解剖空間思維訓(xùn)練與操作實(shí)踐訓(xùn)練相結(jié)合，能夠較好地解決以上問題[9]。PBL 教學(xué)法則是以臨床問題為基礎(chǔ)，引導(dǎo)學(xué)生圍繞具體臨床病例的診治進(jìn)行主動(dòng)學(xué)習(xí)，該教學(xué)法與3D 打印技術(shù)相結(jié)合，可以將抽象難懂的知識(shí)更直觀形象地展現(xiàn)出來，使枯燥乏味的學(xué)習(xí)變得生動(dòng)有趣，且教學(xué)、訓(xùn)練不受時(shí)間限制，不存在倫理道德矛盾[10]。譚啟明等[11]將3D 打印技術(shù)聯(lián)合PBL 教學(xué)方法應(yīng)用于心血管外科臨床教學(xué)中的研究，發(fā)現(xiàn)3D打印+PBL 教學(xué)組理論考核成績(jī)及總體滿意率均明顯優(yōu)于PBL 教學(xué)組。鄧傾等[12]在心臟超聲個(gè)性化規(guī)培教學(xué)中應(yīng)用超聲放生3D 聯(lián)合PBL 法，結(jié)果顯示3D 打印聯(lián)合PBL 教學(xué)組理論考試成績(jī)和操作考核成績(jī)均優(yōu)于傳統(tǒng)多媒體PPT 教學(xué)聯(lián)合PBL 教學(xué)組。提示3D 打印和PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育方面有良好的應(yīng)用前景。

研究采用3D 打印技術(shù)聯(lián)合PBL 教學(xué)法，結(jié)果顯示，觀察組理論知識(shí)、病例分析及實(shí)踐操作考核評(píng)分高于對(duì)照組，對(duì)教學(xué)方式的總滿意度（100%）高于對(duì)照組（80.00%），說明3D 打印技術(shù)聯(lián)合PBL 教學(xué)法在耳鼻咽喉頭頸外科臨床教學(xué)改革中具有較高應(yīng)用價(jià)值，能夠顯著提升醫(yī)學(xué)生綜合能力，并提高對(duì)教學(xué)方式的滿意度。與上述研究結(jié)果存在一致性。3D 打印的解剖模型具有直觀性、可操作性等特點(diǎn)，便于學(xué)生記憶各解剖結(jié)構(gòu)，與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，能獲得更好的教學(xué)效果[13]。3D 模型的教學(xué)中，教師不僅介紹整體外觀的解剖標(biāo)示，還可選擇不同興趣界面制作子模型，重點(diǎn)講解學(xué)生想要了解的器官結(jié)構(gòu)與功能，利于激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)積極性，從而提高教學(xué)滿意度[14]。同時(shí)，3D 打印模型形態(tài)逼真、色澤良好，可批量制作，還能根據(jù)個(gè)體差異制定個(gè)性化標(biāo)本，滿足尸體解剖課程學(xué)習(xí)與手術(shù)模擬訓(xùn)練需求，彌補(bǔ)傳統(tǒng)解剖標(biāo)本仿真度低、價(jià)格昂貴、種類有限等不足，在一定程度上提高手術(shù)質(zhì)量和安全性[15]。PBL 教學(xué)法以學(xué)生為中心，以臨床實(shí)際病例常見問題為教學(xué)內(nèi)容，將學(xué)生分為若干小組，鼓勵(lì)其自己分析問題、解決問題，可加深醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)的掌握，相較于傳統(tǒng)灌輸式的教學(xué)方式，PBL 教學(xué)法更能提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和臨床教學(xué)效率[16]。但PBL 教學(xué)法缺乏直觀性，學(xué)生不能自己動(dòng)手解剖[17]。3D 打印技術(shù)恰好為醫(yī)學(xué)生提供操作實(shí)踐條件，臨床教學(xué)過程中，教師可針對(duì)局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的疾病，利用影像學(xué)資料制作3D 模型，進(jìn)行直觀形象的講解，使醫(yī)學(xué)生的專業(yè)理論得到充分理解，提高其臨床實(shí)踐操作技能，進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)生綜合能力[18]。接受3D 打印聯(lián)合PBL 教學(xué)法的臨床教學(xué)的實(shí)習(xí)生，在耳鼻喉頭頸外科的?？撇“阜治錾?，其理解、分析問題的能力以及對(duì)解剖結(jié)構(gòu)、常見病的表現(xiàn)等掌握較只接受傳統(tǒng)臨床教學(xué)的實(shí)習(xí)生更為突出。這些學(xué)生接受的理念更為完善，知識(shí)范圍更廣泛、深入，臨床實(shí)際能力得到了極大提升，是3D 打印+PBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)，利于培養(yǎng)耳鼻頭頸外科實(shí)習(xí)生良好的臨床思維能力，構(gòu)建有效的診療計(jì)劃。另外，PBL 教學(xué)法是圍繞真實(shí)病理展開，其教學(xué)核心是病例的臨床問題，對(duì)于來自學(xué)校的醫(yī)學(xué)生而言，可能會(huì)影響其理論知識(shí)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，如果理論知識(shí)掌握不夠，將影響其對(duì)臨床知識(shí)的迅速掌握，從而降低PBL 教學(xué)效果，因此在實(shí)施PBL 教學(xué)法的同時(shí)，應(yīng)考慮到學(xué)生理論知識(shí)層次的不同，做到因材施教。

綜上所述，3D 打印技術(shù)聯(lián)合PBL 教學(xué)法運(yùn)用于耳鼻咽喉頭頸外臨床教學(xué)改革中，能顯著提升醫(yī)學(xué)生的理論知識(shí)與操作技能，提高對(duì)教學(xué)方式的滿意度，值得參考借鑒。