顧海濤 王敏 吳珺藝 裘正軍 劉瑋 龔錦 吳衛(wèi)東

情景模擬教學(xué)作為臨床思維與技能訓(xùn)練的新手段，被逐步應(yīng)用于臨床教學(xué)并日益受到臨床教師的重視，是解決“學(xué)以致用”這一矛盾的有力手段，更成為臨床教學(xué)尤其是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）的有益補充。器官-系統(tǒng)整合課程（organ-system based curriculum，OSBC）是國內(nèi)外知名醫(yī)學(xué)院校已逐步形成的主流教學(xué)模式，取得了良好的教學(xué)效果[1]。OSBC 促進(jìn)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各學(xué)科間、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科間的有機(jī)整合，最終目標(biāo)是提升醫(yī)學(xué)生的臨床勝任力[2]。但是現(xiàn)實中如何將醫(yī)學(xué)生規(guī)范臨床診療能力的培養(yǎng)納入整合教學(xué)中，補充和改善PBL 和臨床見習(xí)與實際臨床工作的脫節(jié)？我們以消化系統(tǒng)疾病為切入點，探索如何將情景模擬教學(xué)融入消化器官系統(tǒng)整合課程中，改善和提高整合課程的學(xué)習(xí)效率，達(dá)到熟練掌握知識技能的同時增強(qiáng)臨床勝任力的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年8 月—2020 年8 月，進(jìn)入上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院實習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)生38 名（本科階段第五年），隨機(jī)分為研究組和對照組，每組19 名，年齡21～23 歲。其中對照組男性11 名，女性8 名，平均（22.00±0.58）歲；研究組男性10 名，女性9 名，平均（22.00±0.67）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。挑選6 名具有5年及以上教學(xué)經(jīng)驗，并參加過情景模擬式教學(xué)和反饋性任務(wù)報告（Debriefing）相關(guān)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師作為此次帶教老師3]，兩組老師帶教年齡分別為（8.00±3.61）年，（8.00±3.06）年，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

對照組學(xué)生接受消化系統(tǒng)整合課程的常規(guī)教學(xué)，包括：理論授課、臨床見習(xí)及增設(shè)一個急腹癥的PBL 討論（分3 次，共計6 學(xué)時）。研究組學(xué)生在理論授課、臨床見習(xí)的基礎(chǔ)上，以相同的PBL 案例為劇本，由標(biāo)準(zhǔn)病人（standard patient，SP）扮演患者，開展相同學(xué)時的情景模擬教學(xué)（含Debriefing）。首先要求學(xué)生獨立詢問病史和規(guī)范體格檢查，尋找重點體征；第二步，由學(xué)生自主判斷分析后得出初步診斷，提出需進(jìn)行的輔助檢查項目和初步治療意見；第三步，教師逐步分階段給出模擬病例中輔助檢查結(jié)果、治療后效果和病情演變，由同學(xué)動態(tài)推演分析病情，修正診斷和檢查治療方向，評估預(yù)后；第四步，由同學(xué)對模擬病例進(jìn)行整體分析總結(jié)，理清該病診療思路，由教師和同學(xué)共同進(jìn)行第一次Debriefing，分析和點評；第五步，依托Darwin 多學(xué)科微創(chuàng)技能訓(xùn)練系統(tǒng)操作終端，以基于真器官的仿真腔鏡技能訓(xùn)練教學(xué)系統(tǒng)，結(jié)合定制的疾病模型實施模擬手術(shù)，如腹腔鏡探查后行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)等，揭曉答案，完成疾病診治流程并訓(xùn)練基本技能，流程詳見圖1。

圖1 情景模擬教學(xué)過程

1.3 觀察指標(biāo)

課程結(jié)束后，兩組學(xué)生接受同一理論試卷考核，比較兩組成績，以判別兩種教學(xué)模式對學(xué)生掌握消化器官理論知識的影響。

設(shè)計Mini-CEX 評分量表來評價學(xué)生的臨床勝任能力[4]，該量表針對消化系統(tǒng)常見病種，包括了病史問詢、查體技能、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通技巧、條理性/效率、整體表現(xiàn)七個方面進(jìn)行量化評分，分為差（1～3分）、一般（4～6 分）和優(yōu)（7～9 分）三個等級。教學(xué)病例為消化系統(tǒng)常見病例，包括急腹癥、消化道腫瘤等。

操作性技能評估采用DOPS 評估量表[5]，該量表包括以下內(nèi)容：（1）告知并征得患者同意；（2）操作前準(zhǔn)備工作；（3）適當(dāng)?shù)陌参考爸雇矗唬?）操作技能；（5）無菌觀念；（6）根據(jù)需要尋求協(xié)助；（7）操作后相關(guān)處理；（8）與患者溝通的技巧；（9）體現(xiàn)職業(yè)素養(yǎng)/人文關(guān)懷；（10）整體表現(xiàn)。各項內(nèi)容按分值大小分為三個等級，1～3 分為未符要求，4～6 分為合乎標(biāo)準(zhǔn)，7～9 分為優(yōu)良。

消化器官系統(tǒng)整合課程結(jié)束后，向?qū)W生和帶教老師發(fā)放問卷調(diào)查的形式，就教學(xué)方式、參與度、接受度、團(tuán)隊協(xié)作、反饋總結(jié)方式及課題整體滿意度等幾方面進(jìn)行調(diào)研。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

運用Graphpad Prism 6.0 統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)歷情景模擬教學(xué)的學(xué)生理論考核成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組

消化整合課程結(jié)束后所有學(xué)生接受統(tǒng)一理論考核，研究組的平均成績（87.84±7.56）分，優(yōu)于對照組的平均成績（82.16±7.49）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.329，P＜0.05）。

2.1 情景模擬教學(xué)組的Mini-CEX 評分優(yōu)于對照組

研究組學(xué)生在經(jīng)歷了情景模擬的沉浸式教學(xué)后，其診治消化系統(tǒng)常見病種的臨床能力（包括：病史問詢、體格檢查、臨床判斷、人文關(guān)懷、溝通交流、條理性/效率及整體表現(xiàn)）顯著優(yōu)于對照組，結(jié)果詳見表1。

表1 兩組Mini-CEX 評分比較（分，）

表1 兩組Mini-CEX 評分比較（分，）

2.2 兩組學(xué)生技能考核成績比較

利用DOPS 評分量評估兩組學(xué)生臨床技能，研究組學(xué)生技能操作成績（82.11±6.21）分，優(yōu)于對照組成績（76.32±6.43）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.822，P＜0.05）。

2.3 學(xué)生對課程整體評價比較

消化整合課程結(jié)束后就教學(xué)方式是否新穎、學(xué)生的參與度、接受度、團(tuán)隊協(xié)作/討論時間、反饋方式是否新穎以及對課程的整體滿意度等做調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)研究組學(xué)生對課程整體滿意度等指標(biāo)普遍高于對照組，詳見表2。

表2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果對比[名（%）]

3 討論

以器官系統(tǒng)為中心的醫(yī)學(xué)課程整合是近年來醫(yī)學(xué)教育改革的一項重要措施[6-7]。器官系統(tǒng)整合課程模式促進(jìn)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各學(xué)科間，以及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科間的交叉整合。從學(xué)習(xí)角度而言，更強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心的參與式學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生是知識的主動建構(gòu)者[8]。在器官系統(tǒng)整合學(xué)習(xí)中，理論學(xué)習(xí)、PBL 和臨床見習(xí)是主要的學(xué)習(xí)形式[9]。其中，PBL 于1969 年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows 在加拿大多倫多的麥克馬斯特大學(xué)（McMaster University）首創(chuàng)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，在輔導(dǎo)教師的參與下，圍繞某一具體病例的診斷、治療所涉及的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)以及社會人文等諸方面問題進(jìn)行討論性學(xué)習(xí)的過程[10]。該種教學(xué)體系可以促進(jìn)學(xué)生對知識的全面理解和掌握，增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)能力。然而隨著PBL 教學(xué)法在不同學(xué)科和不同院校中的應(yīng)用，其不足之處也逐漸顯現(xiàn)[11]。

臨床醫(yī)學(xué)更是一門實踐科學(xué)，強(qiáng)調(diào)如何運用已構(gòu)建的知識體系去解決問題；同時它也是一門注重情感共鳴、人文交流的學(xué)科[12]。情景模擬教學(xué)法是一種對于培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì)和實踐技能應(yīng)用非常有效的方法。最初在1938 年由John Dewey 提出教學(xué)理念基礎(chǔ)，1956 年經(jīng)過了Bloom 的完善發(fā)展，最終于1962 年由Gagne 提出并運用于軍事領(lǐng)域。情景模擬教學(xué)具有針對性強(qiáng)、可信度高、實效性高和預(yù)測性強(qiáng)等優(yōu)點，能有效地將所學(xué)的知識技能與實際工作現(xiàn)實相結(jié)合。它把握了PBL 教學(xué)的核心，繼承了其自主學(xué)習(xí)的優(yōu)勢，又彌補了其臨床實踐操作方面的不足[13]。情景模擬教學(xué)中，教師利用各種技術(shù)設(shè)備，為學(xué)生創(chuàng)造模擬或重現(xiàn)臨床真實場景的環(huán)境，以便進(jìn)行沉浸式臨床實踐和教學(xué)。它既能規(guī)避患者的風(fēng)險暴露，同時可以很好地訓(xùn)練學(xué)生的操作技能，提高學(xué)生臨床思維能力、應(yīng)變能力以及溝通能力，而這些能力正是臨床醫(yī)師崗位勝任力的重要體現(xiàn)[12，14]。本教學(xué)團(tuán)隊以消化器官系統(tǒng)整合課程為背景，根據(jù)不同的PBL 教案設(shè)計模擬場景，以急腹癥為例：由SP 病人扮演患者，學(xué)生進(jìn)行角色分工，分別扮演家屬、接診醫(yī)生、觀察員，對患者進(jìn)行問診、查體、結(jié)合影像學(xué)資料、病史資料等對病情進(jìn)行分析：包括病因、病理生理變化、病情轉(zhuǎn)歸等，借助Darwin 多學(xué)科微創(chuàng)系統(tǒng)進(jìn)行腹腔鏡操作。教師在不同時間節(jié)點進(jìn)行點評及導(dǎo)向的把握，并組織進(jìn)行反饋性任務(wù)報告。

迷你臨床演練評估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）是常用的一種形成性評價方法，通過結(jié)構(gòu)式表格進(jìn)行量化評分[4]，用來評價學(xué)生的臨床勝任能力。而操作技能直接觀察評估（direct observation of procedural skills，DOPS）是另一種在臨床真實醫(yī)療情境中用來評估臨床學(xué)生進(jìn)行操作性技能的能力評估量表[5]，在臨床帶教中，常聯(lián)合使用Mini-CEX 和DOPS 這兩種形成性評價方法來評估學(xué)生的臨床基礎(chǔ)能力和臨床操作能力[15-16]。消化器官系統(tǒng)整合課程結(jié)束后，通過對比理論考核成績及Mini-CEX 和DOPS 形式分別對比兩組學(xué)生對消化系統(tǒng)知識鏈構(gòu)建方面和對技能操作掌握方面的差異，從而驗證情景教學(xué)模式在系統(tǒng)整合課程中的應(yīng)用價值。我們通過情景模擬教學(xué)法成功構(gòu)建了良好的仿真環(huán)境，從病史采集、做出診斷到最后模擬操作完成手術(shù)的過程大大提高了學(xué)生的參與度。學(xué)生投入度的提高也帶來學(xué)習(xí)效率的提高。我們的研究結(jié)果表明：在學(xué)生一般情況、師資分配、學(xué)時安排等均無顯著差異情況下，情景模擬教學(xué)組的學(xué)生無論是理論考核成績還是技能操作的表現(xiàn)均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。更重要的是，在情景模擬環(huán)境中，學(xué)生能夠深切感受到更接近真實臨床工作的心理情緒變化，這種在模擬訓(xùn)練中產(chǎn)生的心理應(yīng)激將使學(xué)生能夠更容易適應(yīng)真實的臨床工作。

情景模擬教學(xué)與器官系統(tǒng)整合課程相結(jié)合，可以實現(xiàn)基于系統(tǒng)的實踐，基于實踐的學(xué)習(xí)，使學(xué)生熟練掌握知識技能的同時增強(qiáng)臨床勝任力。我們相信這項嘗試將有助于醫(yī)學(xué)生規(guī)范化培訓(xùn)體系的完善。