吳清彬 黃軍 候秋菊 何亞舟 王自強(qiáng)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱“住培”）是醫(yī)學(xué)生成長為臨床醫(yī)師的初級階段，該階段對培養(yǎng)具有合格醫(yī)學(xué)素養(yǎng)的臨床醫(yī)師至關(guān)重要，是提高我國整體醫(yī)療水平的重要措施[1]。如何有效提高住院醫(yī)師的臨床綜合能力，是目前規(guī)范化培訓(xùn)的重中之重[2]。傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）強(qiáng)調(diào)以教師為主體，全面而系統(tǒng)地講授知識，學(xué)員被動接受，因而無法有效調(diào)動學(xué)習(xí)積極性，已不能滿足住培的要求[3]。國外臨床醫(yī)師培訓(xùn)已廣泛采用以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）和以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）相結(jié)合的教學(xué)模式，取得了明顯的效果[4]。因此，國內(nèi)部分學(xué)者也探討了PBL/CBL 教學(xué)法在住培中的應(yīng)用[5-7]。但到目前為止，PBL/CBL 教學(xué)法在外科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的效果仍缺乏有效的評價。Meta 分析旨在比較PBL/CBL 教學(xué)法與LBL 教學(xué)法在外科住培中的效果差異，以期為我國外科住培教改提供經(jīng)驗參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

2021 年8—12 月進(jìn)行研究。在英文數(shù)據(jù)庫（包括PubMed、Embase、Medline、Web of Science、Cochrane）和中文數(shù)據(jù)庫（包括中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫）中檢索，末次檢索時間為截止2021 年8 月23 日，檢索未限制出版時間和語種。檢索詞包括：“PBL、problembased learning、problem based learning、基于問題的學(xué)習(xí)、or 以問題為中心”和“CBL、case-based learning、casebased learning、基于案例的學(xué)習(xí)、or 案例教學(xué)”和“規(guī)范化培訓(xùn)or 規(guī)培”和“外科”。此外，利用手工檢索和文獻(xiàn)追溯法在納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)目錄中搜索符合研究要求的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型：隨機(jī)對照研究；（2）研究對象：在我國住培基地進(jìn)行外科規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師；（3）干預(yù)措施：試驗組進(jìn)行PBL/CBL教學(xué)，對照組進(jìn)行LBL 教學(xué)；（4）結(jié)局指標(biāo)：基礎(chǔ)理論成績、實踐操作成績、病例分析成績、教學(xué)滿意度。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非隨機(jī)對照研究；（2）綜述或系統(tǒng)評價；（3）試驗組為非獨立的PBL/CBL 教學(xué)，或?qū)φ战M為非獨立的LBL 教學(xué)；（4）研究對象混雜有非住培生；（5）數(shù)據(jù)不全，無法提取定量分析所需數(shù)據(jù)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

由兩位研究者分別對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，后對篩選結(jié)果進(jìn)行交叉核對。當(dāng)出現(xiàn)不一致篩選結(jié)果時，通過與通訊作者討論并達(dá)成一致。根據(jù)預(yù)先制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，按如下步驟進(jìn)行篩選：第一步，通過閱讀題目和摘要以排除不相關(guān)的文獻(xiàn)；第二步，對擬納入的文獻(xiàn)檢索全文，通過閱讀全文排除不符的文獻(xiàn)；第三步，剩余的文獻(xiàn)即納入研究的分析。

對納入文獻(xiàn)的全文進(jìn)行仔細(xì)閱讀，提取如下字段：作者、發(fā)表年份、規(guī)培科室、樣本量、結(jié)局指標(biāo)（包括基礎(chǔ)理論成績、實踐操作成績、病例分析成績、教學(xué)滿意度）等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

兩位研究者獨立地依據(jù)Cochrane 協(xié)作體系Risk of Bias 評估工具從七個方面分別對納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評價，包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、研究者和受試者盲法、結(jié)局評價盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)是否完整、報告偏移、其他偏倚[8-9]。

1.5 統(tǒng)計分析

使用Review Manager 5.3（The Cochrane Collaboration，Software Update，Oxford）軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，選取P＜0.05作為判定統(tǒng)計學(xué)差異顯著性的閾值。使用均值差（mean difference，MD）和95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）作為分析連續(xù)變量成績的效應(yīng)量；使用優(yōu)勢比（odds ratios，OR）和95% CI 分析計數(shù)資料。此外，使用卡方檢驗和Higgins I2 統(tǒng)計量來檢驗和估計納入研究結(jié)局指標(biāo)的異質(zhì)性，當(dāng)P＞0.05 或I2＜50%時，判定為存在低度異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；否則，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。此外，當(dāng)存在高度異質(zhì)性，通過每次剔除一項研究并估計剩余研究的合并效應(yīng)量來進(jìn)行敏感性分析，以尋找異質(zhì)性的可能來源。最后，使用Begg 漏斗圖來評估潛在的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程

研究在各數(shù)據(jù)庫中共檢索到文獻(xiàn)583 篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余528 篇（圖1）。根據(jù)入排標(biāo)準(zhǔn)，通過閱讀標(biāo)題和摘要篩選后還剩32 篇；進(jìn)一步閱讀全文后排除20 篇不合格文獻(xiàn)，最終納入12 項研究。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 基本特征

本meta 分析共納入住培生611 名，其中PBL/CBL教學(xué)組306 名，LBL 教學(xué)組305 名。各研究中納入的住院醫(yī)師數(shù)量為29名到80名，研究發(fā)表的時間從2017年—2021 年，均為中文文獻(xiàn)。各研究的基本信息見表1。

表1 納入研究的基本信息

2.3 質(zhì)量評價

本文納入的12 項研究均采用了隨機(jī)方法，但均未描述分配隱藏和盲法；所有研究的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)均完整，無選擇性報告或其他偏倚（詳見表2）。因此，所有研究均為高偏倚風(fēng)險研究。

表2 納入研究的風(fēng)險偏倚的評價

2.4 結(jié)局指標(biāo)分析

2.4.1 基礎(chǔ)理論成績

共納入12 項研究，其中PBL/CBL 教學(xué)組306 名，LBL 教學(xué)組305 名。各研究間存在高度異質(zhì)性（P＜0.001，I2=86%），因此選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示PBL/CBL 教學(xué)組基礎(chǔ)理論成績高于LBL 教學(xué)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=10.31，95%CI（8.58，12.03），P＜0.001]，見圖2。敏感性分析不能降低異質(zhì)性。

圖2 基礎(chǔ)理論成績

2.4.2 實踐操作成績

共納入10 項研究，其中PBL/CBL 教學(xué)組240 名，LBL教學(xué)組239名。各研究間存在高度異質(zhì)性（P＜0.001，I2=97%），因此選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。meta 分析結(jié)果顯示PBL/CBL 教學(xué)組實踐操作成績高于LBL 教學(xué)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=11.97，95%CI（7.73，16.21），P＜0.001]，見圖3。敏感性分析不能降低異質(zhì)性。

圖3 實踐操作成績

2.4.3 病例分析成績

共納入5 項研究，其中PBL/CBL 教學(xué)組126 名，LBL 教學(xué)組126 名。各研究間存在高度異質(zhì)性（P＜0.001，I2=94%），因此選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。meta 分析結(jié)果顯示PBL/CBL 教學(xué)組病例分析成績高于LBL 教學(xué)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=11.55，95%CI（7.50，15.61），P＜0.001]，見圖4。敏感性分析不能降低異質(zhì)性。

圖4 病例分析成績

2.4.4 教學(xué)滿意度

共納入5 項研究，其中PBL/CBL 教學(xué)組147 名，LBL 教學(xué)組147 名。各研究間存在低異質(zhì)性（P=0.85，I2=0%），因此選用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示PBL/CBL教學(xué)組教學(xué)滿意度高于LBL 教學(xué)組[OR=10.13，95%CI（4.17，24.60），P＜0.001]，見圖5。

圖5 教學(xué)滿意度

2.4.5 發(fā)表偏移

由于納入的12 項研究均報道了基礎(chǔ)理論成績，因此我們使用基礎(chǔ)理論成績的Begg 漏斗圖來評估發(fā)表偏倚情況。結(jié)果顯示，基礎(chǔ)理論成績的漏斗圖在指示線兩側(cè)不對稱分布，存在發(fā)表偏移，見圖6。

圖6 基礎(chǔ)理論成績的漏斗圖

3 討論

社會的持續(xù)發(fā)展對臨床醫(yī)師提出了更高的要求，如何提高規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)高標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)后備人才，是住培的重要內(nèi)容之一。傳統(tǒng)的LBL 教學(xué)模式已不能滿足住培的要求，因此，迫切需要探索新的符合當(dāng)下規(guī)范化培訓(xùn)要求的教學(xué)手段。PBL 教學(xué)法是一種強(qiáng)調(diào)“以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)員為中心”的教學(xué)模式，此種教學(xué)法調(diào)動了學(xué)員學(xué)習(xí)的主觀能動性，提高了他們的綜合能力。但是PBL 教學(xué)法由于過分強(qiáng)調(diào)以學(xué)員為主體，忽略了教師的引導(dǎo)作用，可能使學(xué)員無法熟練運用理論知識，同時加重了學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)[20-21]。CBL 教學(xué)法是一種強(qiáng)調(diào)是“以病例為基礎(chǔ)、以教師為主導(dǎo)”的小組化教學(xué)模式；但是此種教學(xué)法選用的案例限制了學(xué)生的創(chuàng)造性[22]。PBL 與CBL 教學(xué)法相結(jié)合，可以優(yōu)勢互補，克服單一教學(xué)法的缺陷；在教師的指導(dǎo)下，學(xué)員運用理論知識解決臨床實際病例，提高了學(xué)員解決臨床問題的能力[23-25]。不少學(xué)者探討了PBL/CBL教學(xué)法在住培中的應(yīng)用，但到目前為止，其在外科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的效果仍缺乏有效的評價。本研究首次系統(tǒng)地了比較PBL/CBL 教學(xué)法與LBL 教學(xué)法在外科住培中的效果差異，為我國外科住培教改提供了經(jīng)驗參考。

規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容之一是提高住院醫(yī)師的臨床綜合能力，不僅包括理論知識的掌握和運用，還包括臨床實踐技能的提高，因此需從多方面評估PBL/CBL 教學(xué)法的效果。本研究從基礎(chǔ)理論成績、實踐操作成績和病例分析成績等三方面對兩種教學(xué)方法的教學(xué)效果進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示，PBL/CBL 教學(xué)法較LBL 教學(xué)法更能提高住院醫(yī)師的基礎(chǔ)理論成績、實踐操作成績和病例分析成績，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。此外，良好的教學(xué)方法除了能提高臨床綜合能力外，還應(yīng)被住院醫(yī)師廣泛接受，因此我們還比較了兩種教學(xué)方法的教學(xué)滿意度情況，發(fā)現(xiàn)PBL/CBL 教學(xué)組教學(xué)滿意度高于LBL 教學(xué)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

研究首次系統(tǒng)評價了PBL/CBL 教學(xué)法在外科住培的運用情況，并發(fā)現(xiàn)PBL/CBL 教學(xué)法的教學(xué)效果優(yōu)于LBL教學(xué)法。但是本研究存在一定的局限性，包括以下幾點：（1）規(guī)范化培訓(xùn)的科室?guī)缀鹾w了外科各個專業(yè)，由于納入的文獻(xiàn)數(shù)量有限，未能按外科各專業(yè)進(jìn)行亞組分析；（2）受納入研究報道的結(jié)果的限制，本研究除教學(xué)滿意度之外，未比較其余主觀評價指標(biāo)；（3）各研究間基礎(chǔ)理論成績、實踐操作成績和病例分析成績存在較大異質(zhì)性，盡管進(jìn)行了敏感性分析，但異質(zhì)性并未明顯降低；（4）納入的研究質(zhì)量評價差均為高偏倚風(fēng)險研究，且存在發(fā)表偏移。以上局限性在一定程度上影響了本研究結(jié)果的可靠性。

綜上所述，PBL/CBL 教學(xué)法在外科住培中的教學(xué)效果優(yōu)于LBL 教學(xué)法，值得在今后外科住培中加以推廣運用。