曾煒 周全中

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在醫(yī)學(xué)教育和住培生的培養(yǎng)中處于至關(guān)重要的地位。針對(duì)住培生的帶教工作，國(guó)家和醫(yī)院也給予了高度重視，力求通過全面和系統(tǒng)的培訓(xùn)，能夠大幅度提升住培生的專業(yè)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐技能，提高醫(yī)生的崗位勝任力和國(guó)家整體的醫(yī)療水平[1]。模擬教學(xué)法（simulation teaching method）作為近年新興的一種教學(xué)手段，越來越多的被應(yīng)用在住培生規(guī)范化培訓(xùn)帶教中[2]。研究表明，超聲醫(yī)學(xué)住培生經(jīng)過理論培訓(xùn)后，再通過模擬教學(xué)進(jìn)行臨床實(shí)踐，加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握，為以后獨(dú)立診療奠定基礎(chǔ)[3]，但模擬教學(xué)法在心臟超聲帶教中應(yīng)用尚少。研究在超聲醫(yī)學(xué)住培生中開展模擬教學(xué)法進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐教學(xué)，探討模擬教學(xué)法在心臟超聲教學(xué)中的應(yīng)用效果，以期全面提升學(xué)員的理論知識(shí)和實(shí)踐能力，明確模擬教學(xué)法對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)改革具有重大意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2020 年12 月間超聲醫(yī)學(xué)住培生共30 名，將30 名研究對(duì)象隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各15 名培訓(xùn)生。觀察組培訓(xùn)生中男生有2 名，女生有13 名，年齡23～28 歲，平均（25.4±1.7）歲；對(duì)照組培訓(xùn)生中男生有2 名，女生有13 名，年齡22～27 歲，平均（24.7±1.1）歲。兩組在進(jìn)入第二年規(guī)范化培訓(xùn)臨床實(shí)踐之前均已完成超聲醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，兩組一般資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）選取2017 年1 月—2020 年12 月期間超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)的住培生；（2）超聲理論課程學(xué)習(xí)結(jié)束；（3）已完成超聲科室本科實(shí)習(xí)；（4）住培生自愿參加本研究，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拒絕參加研究；（2）不能配合研究；（3）因個(gè)人原因終止住培。

1.2 研究方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，即住培生入科時(shí)首先由超聲科帶教老師介紹科室基本情況，介紹臨床日常診療工作及相關(guān)注意事項(xiàng)，隨后被分配給各醫(yī)療小組，采用“一對(duì)一”帶教模式[4]，一名住培生跟隨一名老師進(jìn)行臨床醫(yī)療工作的觀摩學(xué)習(xí)，并在老師指導(dǎo)下完成心臟超聲相關(guān)檢查操作，閱片和整理出具報(bào)告等工作，在學(xué)習(xí)后帶教老師向住培生提問，考察住培生的知識(shí)掌握情況，對(duì)于掌握薄弱的部分由帶教老師重點(diǎn)講解，后在臨床實(shí)踐中檢驗(yàn)和驗(yàn)證[5]。當(dāng)輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)住培生填寫滿意度調(diào)查表，教師填寫教學(xué)效果評(píng)價(jià)表。

觀察組采用模擬教學(xué)法：即單/多項(xiàng)技能操作與臨床場(chǎng)景結(jié)合、情景模擬與真實(shí)臨床實(shí)踐結(jié)合，教師授課、住培生學(xué)習(xí)和自主實(shí)踐緊密結(jié)合，融為一體。模擬教學(xué)的具體操作方法如下：（1）需求報(bào)告：通過問卷調(diào)查形式，充分了解住培生對(duì)于超聲教學(xué)模式的意見和改進(jìn)需求，形成需求分析報(bào)告[6]；（2）課前準(zhǔn)備：根據(jù)需求報(bào)告，設(shè)定臨床場(chǎng)景不同的模擬病例，明確模擬案例的內(nèi)容、形式、考察范圍、難易程度以及具體環(huán)節(jié)的設(shè)計(jì)，形成完善的教案和講義；（3）課堂準(zhǔn)備：課前由授課教師將本次課程相關(guān)資料通過微信群發(fā)送方式發(fā)給住培生，參加本次培訓(xùn)的住培生課前進(jìn)行預(yù)習(xí)；住培生分組，分配角色，病例場(chǎng)景中患者、患者家屬、醫(yī)生、護(hù)士、技師等醫(yī)療角色均有住培生自主扮演，進(jìn)行模擬病例演練[7]；（4）實(shí)踐訓(xùn)練：進(jìn)行模擬病例演練后，住培生間相互答疑，指導(dǎo)教師適當(dāng)引導(dǎo)；（5）課后反饋：學(xué)習(xí)結(jié)束后住培生填寫教學(xué)滿意度調(diào)查表及對(duì)教學(xué)效果評(píng)價(jià)表。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組住培生理論知識(shí)考試成績(jī)；（2）比較兩組住培生實(shí)踐操作考核成績(jī)，包括儀器調(diào)節(jié)、檢查方法、圖像采集、診斷和醫(yī)患溝通等5 個(gè)方面；（3）比較兩組住培生診斷報(bào)告書寫成績(jī)，包括超聲所見、圖像分析和診斷；（4）比較兩組學(xué)員對(duì)模擬教學(xué)的滿意度。教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：理論及實(shí)踐考核成績(jī)?cè)?0 分以上為優(yōu)秀；理論及實(shí)踐考核成績(jī)?cè)?0 分以上為良好；理論及實(shí)踐考核成績(jī)低于70 分為欠佳。滿意度=（優(yōu)秀+良好）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員理論、實(shí)踐考核和診斷報(bào)告書寫成績(jī)比較

觀察組超聲醫(yī)學(xué)知識(shí)理論成績(jī)、實(shí)踐操作考核成績(jī)和診斷報(bào)告書寫成績(jī)均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組考核成績(jī)比較（分，）

表1 兩組考核成績(jī)比較（分，）

2.2 兩組住培生教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)和滿意度比較

觀察組對(duì)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)明顯高于對(duì)照組，觀察組對(duì)模擬教學(xué)滿意度為100%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組住培生教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)和滿意度比較[名（%）]

3 討論

模擬教學(xué)是以學(xué)習(xí)者為中心，強(qiáng)調(diào)教學(xué)中學(xué)習(xí)者的主導(dǎo)地位，教師則扮演輔助者、引導(dǎo)者的角色，教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)設(shè)計(jì)相關(guān)教學(xué)情景，目的是讓住培生能夠完全將自己帶入醫(yī)療角色中，在近乎真實(shí)的臨床模擬情境中加工和整合相關(guān)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和認(rèn)知結(jié)構(gòu)，將理論知識(shí)的概念性轉(zhuǎn)變?yōu)楦庇^的行為模式，以便于理解和記憶[8]。模擬教學(xué)具有病例多樣性，操作糾錯(cuò)性，回放和反復(fù)性，團(tuán)隊(duì)合作性及病員安全性等優(yōu)點(diǎn)，可使學(xué)員避免直面患者，因緊張而出現(xiàn)醫(yī)療錯(cuò)誤，也彌補(bǔ)傳統(tǒng)床旁教學(xué)的不足[9]。近年來，醫(yī)學(xué)模擬教育越來越多地應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化的培訓(xùn)中，對(duì)住院醫(yī)師臨床實(shí)踐能力及崗位勝任力的提升起到至關(guān)重要的作用[10]。

模擬教學(xué)的必要因素是團(tuán)隊(duì)合作，所有的模擬教學(xué)案例必須以團(tuán)隊(duì)合作形式完成，不僅能最大程度激發(fā)住培生的學(xué)習(xí)興趣和鉆研熱情，也能在特定情境的合作中對(duì)知識(shí)有更深的理解和掌握，形成自身的學(xué)習(xí)方法[11]。學(xué)員將所學(xué)的理論知識(shí)通過模擬訓(xùn)練的手段得以實(shí)踐和應(yīng)用，并且通過觀察、思考、模仿、實(shí)踐等方式不斷對(duì)自己已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行完善和修正，最后在臨床工作中進(jìn)一步實(shí)踐，彌補(bǔ)理論知識(shí)及模擬訓(xùn)練的不足，形成理論學(xué)習(xí)、模擬訓(xùn)練、臨床實(shí)踐之間的不斷循環(huán)，螺旋式提升學(xué)習(xí)者的臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)和綜合性操作技能水平；另外模擬教學(xué)還能培養(yǎng)學(xué)員的醫(yī)患溝通及人文關(guān)懷意識(shí)，與培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才崗位勝任力的目標(biāo)緊密契合[12]。這種培訓(xùn)模式早已在各個(gè)國(guó)家和地區(qū)廣泛推廣和應(yīng)用，其具備顯著的教學(xué)優(yōu)越性，也是未來醫(yī)學(xué)可大力發(fā)展的方向[13]。近年，國(guó)內(nèi)各高校紛紛對(duì)模擬教學(xué)在住院醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用進(jìn)行了深入的探索[14]，在這個(gè)時(shí)期應(yīng)用模擬教學(xué)方法，將理論知識(shí)、技能操作和模擬臨床場(chǎng)景結(jié)合，融“教、學(xué)、做”于一體；單/多項(xiàng)操作與臨床場(chǎng)景結(jié)合、模擬與真實(shí)臨床實(shí)踐結(jié)合，形成“一體二結(jié)合”的情景教學(xué)模式，不僅能使學(xué)員在學(xué)習(xí)中更能主動(dòng)挖掘問題，深入探索，同時(shí)也能將理論知識(shí)和實(shí)踐問題結(jié)合起來進(jìn)行綜合分析，靈活運(yùn)用和變通[15]。研究結(jié)果顯示，住培生通過模擬教學(xué)法培訓(xùn)后，超聲醫(yī)學(xué)知識(shí)理論成績(jī)、實(shí)踐操作考核成績(jī)和診斷報(bào)告書寫成績(jī)均明顯高于對(duì)照組；觀察組對(duì)模擬教學(xué)滿意度為100%，高于對(duì)照組。這一結(jié)論與既往研究結(jié)果一致。既往研究顯示，通過情景模擬教學(xué)法培訓(xùn)后，住培生對(duì)理論知識(shí)的理解更扎實(shí)，同時(shí)醫(yī)患溝通能力顯著提升，幫助住培生在以后的臨床工作中迅速進(jìn)入角色，得心應(yīng)手[16]；還有研究針對(duì)口腔頜面外科學(xué)的理論教學(xué)應(yīng)用案例模擬的方法同樣取得顯著成效，經(jīng)過模擬教學(xué)后住培生理論考核成績(jī)均有顯著提升，住培生的學(xué)習(xí)興趣更濃厚，學(xué)習(xí)體驗(yàn)更佳[17]；另外，醫(yī)學(xué)心理教學(xué)中應(yīng)用情景模擬方法能夠幫助住培生提高對(duì)患者心理評(píng)估的速度和質(zhì)量，利于準(zhǔn)確把握患者病情變化，提高診療水平[18]。模擬教學(xué)不僅能深化理論學(xué)習(xí)，擴(kuò)展知識(shí)儲(chǔ)備，還能加強(qiáng)住培生分析判斷和推理的能力，培養(yǎng)住培生的主動(dòng)探索精神。雖然模擬教學(xué)有其不可替代的優(yōu)越性，但仍然存在局限性，如該教學(xué)法耗時(shí)長(zhǎng)，臨床上教學(xué)任務(wù)重者則難以實(shí)行，一些模擬案例各學(xué)校存在差異，仍未有統(tǒng)一的規(guī)范化教材的出版等問題，仍然亟待解決。

綜上所述，在心臟超聲住培生中應(yīng)用模擬教學(xué)法，能充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性，讓住培生作為課堂主體參與到教學(xué)中來，既能加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)的鞏固，又可以提高解決臨床實(shí)際問題的能力，全面提升學(xué)員的理論知識(shí)和實(shí)踐能力的同時(shí)還能提高學(xué)員對(duì)教學(xué)的評(píng)價(jià)和滿意度。