李強(qiáng)

普外科是醫(yī)院的重要科室之一，也是綜合實(shí)踐性較強(qiáng)的科室，科室不僅需要醫(yī)德高尚、遵守職業(yè)道德的優(yōu)秀醫(yī)務(wù)者，更需要專業(yè)技術(shù)能力強(qiáng)，理論基礎(chǔ)扎實(shí)的醫(yī)學(xué)人才，在普外科實(shí)施臨床帶教，需要掌握多種教學(xué)方法靈活運(yùn)用，目的是培養(yǎng)更多有實(shí)用性價(jià)值的醫(yī)學(xué)人才，為更多患者服務(wù)[1]。現(xiàn)階段，患者對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員的要求不斷提高，為了滿足廣大臨床患者的需求，需特別重視臨床帶教工作，傳統(tǒng)的普外科實(shí)習(xí)生教學(xué)工作往往以理論演示和老師講解為主，這種模式以及無法適應(yīng)當(dāng)前普外科的臨床實(shí)際需求，主要問題是隨著信息化的發(fā)展，傳統(tǒng)的教學(xué)方式已經(jīng)無法滿足信息化教學(xué)的模式，實(shí)習(xí)生對(duì)新型普外科的知識(shí)接受程度越來越依賴多樣化的教學(xué)方式。同時(shí)，教學(xué)內(nèi)容體系的更新、教學(xué)方法的單一問題都是制約了當(dāng)下普外科實(shí)習(xí)教學(xué)的效果，故文章將以錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科接收的實(shí)習(xí)生展開研究，重點(diǎn)評(píng)價(jià)以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case based learning，CBL）聯(lián)合以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem based learning，PBL）的臨床應(yīng)用價(jià)值以及教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年3 月—2020 年5 月，抽選80 名參加實(shí)習(xí)的專業(yè)生作為研究主體，依據(jù)電腦隨機(jī)抽選的方式將其分成2 組，對(duì)照組40 名，男24 名，女16，年齡21～27 歲，平均（24.11±2.19）歲；觀察組40 名，男23 名，女17 名，年齡22～28 歲，平均（24.52±2.22）歲。上述2 組實(shí)習(xí)生資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)生均為本科醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生；實(shí)習(xí)期限3 個(gè)月；此前綜合考核成績(jī)相差不大；具備良好的溝通、認(rèn)知能力；實(shí)習(xí)生均知情并同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神病史；身體殘疾；合并傳染病、血液系統(tǒng)疾病等。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)習(xí)生接受傳統(tǒng)教學(xué)法，主要以授課的形式傳遞教學(xué)內(nèi)容，參加實(shí)習(xí)的畢業(yè)生入院后，由臨床帶教老師組織帶領(lǐng)熟悉普外科的病區(qū)布局、了解科室的相關(guān)制度，講解實(shí)習(xí)期間的要求以及教學(xué)內(nèi)容（教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)計(jì)劃以及教學(xué)流程等），實(shí)習(xí)教學(xué)中統(tǒng)一進(jìn)行授課，然后以一對(duì)一模式給每一名實(shí)習(xí)生安排2例患者，教學(xué)查房過程中，依據(jù)具體病例進(jìn)行教學(xué)指導(dǎo)，解答學(xué)生提出的疑問，強(qiáng)調(diào)臨床中需要注意的事項(xiàng)等，由學(xué)生全部記錄。

觀察組實(shí)習(xí)生接受CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法，（1）CBL 教學(xué)法：以案例為主導(dǎo)的教學(xué)法，教學(xué)開展前帶教老師可事先將教學(xué)大綱、普外科代表性的病例、治療方案及診斷報(bào)告等全部發(fā)放給實(shí)習(xí)生，學(xué)生自行了解教學(xué)病例的實(shí)際情況及診治內(nèi)容，在教學(xué)中將學(xué)生的思維引入疾病診治流程中，鼓勵(lì)讓學(xué)生通過病例展開談?wù)摵头治?，同時(shí)可以適當(dāng)?shù)奶岢鲩_放性問題，由學(xué)生思考并解答，針對(duì)答題結(jié)果可進(jìn)行補(bǔ)充發(fā)言，最后要求學(xué)生出具對(duì)病例內(nèi)容的分析報(bào)告，判斷和評(píng)價(jià)其臨床綜合能力[2]。（2）PBL 教學(xué)法：以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法，首先讓學(xué)生了解普外科的日常工作狀態(tài)以及常見的病例情況，在病例教學(xué)基礎(chǔ)上為實(shí)習(xí)生設(shè)置有針對(duì)性和專業(yè)性的問題，引導(dǎo)學(xué)生思考，如“腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)？”“腹腔鏡肝腸手術(shù)適應(yīng)癥有哪些？”“術(shù)后常見并發(fā)癥？”以及“胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？”等，每周結(jié)合醫(yī)院的病例情況設(shè)置多項(xiàng)問題，并將實(shí)習(xí)生進(jìn)行分組，每組8 名，共分為5 組，組內(nèi)選派一名組長(zhǎng)，學(xué)生以小組為單位對(duì)設(shè)定的問題共同討論，相互交流、查閱資料，遵照問題的答案，將答案進(jìn)行分析和總結(jié)，此過程既能夠體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)的力量，還能促進(jìn)實(shí)習(xí)生間的互動(dòng)交流，進(jìn)一步提升其思維能力。將問題、答案以及病例給出總結(jié)性報(bào)告，并模擬臨床發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)，要求學(xué)生參與實(shí)踐演練，通過病情診斷、分析、檢查、治療等過程來考驗(yàn)實(shí)習(xí)生的掌握程度和應(yīng)變能力，此過程中帶教老師可提出存在的錯(cuò)誤及不足，引發(fā)實(shí)習(xí)生共同討論、解決[3]。實(shí)習(xí)結(jié)束后由帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)生的實(shí)踐能力和學(xué)習(xí)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)和反饋，同時(shí)由學(xué)生對(duì)教學(xué)的教學(xué)效果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，相互提供需要改進(jìn)和完善的建議。

1.3 觀察指標(biāo)

實(shí)習(xí)結(jié)束后統(tǒng)一對(duì)實(shí)習(xí)生的理論學(xué)習(xí)情況和臨床實(shí)操能力進(jìn)行閉卷形式的考核，總成績(jī)100 分，得分越高表示考核成績(jī)?cè)絻?yōu)秀；以科室自制的問卷調(diào)查表發(fā)放給實(shí)習(xí)生對(duì)帶教老師的教學(xué)進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，總分100 分，＞90 分非常滿意；75～90 分一般；＜75 分不滿意。由帶教老師結(jié)合實(shí)習(xí)生日常學(xué)習(xí)的表現(xiàn)和實(shí)踐水平來評(píng)價(jià)其綜合能力，測(cè)評(píng)內(nèi)容包括自主學(xué)習(xí)能力、分析解決問題能力、人際交往能力、溝通技能、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力以及文獻(xiàn)查找能力，每項(xiàng)各20 分，分值與其綜合能力成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析和處理用軟件SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考核成績(jī)得分比較

觀察組實(shí)習(xí)生的理論和臨床實(shí)操成績(jī)得分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 考核成績(jī)得分比較（分，）

表1 考核成績(jī)得分比較（分，）

2.2 教學(xué)滿意度對(duì)比

觀察組實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)方法的總滿意度比對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 教學(xué)滿意度對(duì)比[名（%）]

2.3 綜合能力評(píng)分對(duì)比

觀察組實(shí)習(xí)生日常表現(xiàn)的綜合能力評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 綜合能力評(píng)分對(duì)比（分，）

表3 綜合能力評(píng)分對(duì)比（分，）

3 討論

近年來，臨床實(shí)習(xí)帶教是醫(yī)院特別重視的工作內(nèi)容之一，臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生將理論醫(yī)學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)變應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐的重要過渡段，在實(shí)習(xí)教學(xué)中不要要求實(shí)習(xí)生能鍛煉獨(dú)立思考能力，分析和解決能力，還要培養(yǎng)其團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，掌握良好的醫(yī)患溝通技能等[4]。普外科實(shí)習(xí)工作中實(shí)習(xí)生可以真實(shí)的感受醫(yī)院科室工作狀態(tài)，醫(yī)院制度以及臨床診治過程等，可以進(jìn)一步感受醫(yī)學(xué)知識(shí)的博大精深。為了讓能普外科實(shí)習(xí)生有一個(gè)獨(dú)特、優(yōu)質(zhì)的實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，選擇科學(xué)、高效的教學(xué)方法至關(guān)重要[5]。

以往傳統(tǒng)的授課式教學(xué)法已不再適用于臨床帶教，此方法過于籠統(tǒng)，并不能讓實(shí)習(xí)生得到飛躍性突破和改變，教學(xué)方法以老師授課為主，實(shí)習(xí)生參與實(shí)踐缺乏主動(dòng)性，故不利于臨床帶教?，F(xiàn)階段在醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)教學(xué)主要目的是將學(xué)生在校期間的醫(yī)學(xué)理論姿勢(shì)與本次臨床實(shí)習(xí)充分結(jié)合，靈活運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)來診治臨床患者，更好地解決臨床教學(xué)問題[6-7]?，F(xiàn)階段，教學(xué)法有很多，最常用的是PBL 教學(xué)和CBL 教學(xué)，PBL 以問題為核心展開教育，主要以解決問題來驅(qū)動(dòng)學(xué)生積極、主動(dòng)的參與學(xué)習(xí)和討論，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和臨床情況將學(xué)生進(jìn)行分組，準(zhǔn)備模擬病例，要求學(xué)生以小組形式討論、查閱資料等方式解決問題，提出完整的病例分析、診斷及治療方案，進(jìn)一步培養(yǎng)和鍛煉實(shí)習(xí)生的分析、解決問題能力，通過問題分析有利于開發(fā)智力，輔助提高實(shí)習(xí)生的判斷能力，從而培養(yǎng)出綜合實(shí)用型人才[8-9]。CBL 以典型病例為主導(dǎo)，讓實(shí)習(xí)生充分了解普外科典型病例的診斷、治療過程，以教學(xué)法可借助病例演練現(xiàn)場(chǎng)來激發(fā)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣和鉆研精神，讓其主動(dòng)參與臨床實(shí)踐，因?yàn)獒t(yī)學(xué)病例具有完整性、真實(shí)性，通過病例研究能讓學(xué)生感受“準(zhǔn)醫(yī)生”角色，通過模擬診療能提高實(shí)習(xí)生的工作榮譽(yù)感和成就感，為今后成為一名合格醫(yī)生奠定基礎(chǔ)[10-11]。

PBL 教學(xué)和CBL 教學(xué)兩種帶教工作模式利弊都有，前一種教學(xué)法的引導(dǎo)作用不是很明顯[12-13]，效率不是很高，臨床實(shí)踐中可能存在指向性較為不足的問題，而后一種教學(xué)法突顯了學(xué)員的引導(dǎo)作用，畢竟案例教學(xué)的目標(biāo)性很強(qiáng)，但是相對(duì)而言較為單一，與此同時(shí)，教學(xué)的效果往往與案例的選擇密切相關(guān)，教學(xué)質(zhì)量可能與案例等因素相關(guān)[14-15]。為此，從吸取兩種教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)，強(qiáng)化普外科的研究需求。胡凱峰等[16]研究認(rèn)為PBL 教學(xué)和CBL 教學(xué)聯(lián)合的模式具有非常充分的優(yōu)勢(shì)，通過試驗(yàn)組和對(duì)照組的研究，發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)理論考試提高、技能操作考核提高，聯(lián)合教學(xué)組的學(xué)員在興趣、自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)配合、文獻(xiàn)分析、臨床思維放都有顯著的提升。研究顯示，觀察組實(shí)習(xí)生的理論和實(shí)操成績(jī)得分均顯著高于對(duì)照組，其最終綜合能力評(píng)分均明顯比對(duì)照組高，評(píng)分差異大，并且觀察組實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)的滿意度高于對(duì)照組。由此差異證實(shí)了CBL 結(jié)合PBL 教學(xué)法的價(jià)值，對(duì)提高教學(xué)效率和質(zhì)量具有積極意義。本次研究采取的聯(lián)合模式，通過分組，共同討論，相互交流、查閱資料，遵照問題的答案，將答案進(jìn)行分析和總結(jié)，此過程既能夠體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)的力量，還能促進(jìn)實(shí)習(xí)生間的互動(dòng)交流，進(jìn)一步提升其思維能力。將問題、答案以及病例給出總結(jié)性報(bào)告，并模擬臨床發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)，要求學(xué)生參與實(shí)踐演練，通過病情診斷、分析、檢查、治療等過程來考驗(yàn)實(shí)習(xí)生的掌握程度和應(yīng)變能力。將問題與案例教學(xué)相互結(jié)合，推動(dòng)實(shí)習(xí)生的系統(tǒng)學(xué)習(xí)。普外科對(duì)綜合素質(zhì)的要求越來越高，如消化道腫瘤的診斷與治療難點(diǎn)，早期診斷能力等，對(duì)年輕的實(shí)習(xí)生而言具有非常大的挑戰(zhàn)，通過聯(lián)合教學(xué)的模式，可以更好地開展理論知識(shí)與實(shí)踐技能提升需要的教學(xué)路徑，通過問題導(dǎo)向和案例指向性的教學(xué)，讓實(shí)習(xí)生自動(dòng)開展研究與討論，共同提高綜合素質(zhì)。

綜上所述，在普外科臨床教學(xué)中充分應(yīng)用CBL+PBL教學(xué)法，不僅能提升實(shí)習(xí)生的綜合實(shí)踐能力，還能提高其學(xué)習(xí)、思考能力，為今后從事臨床醫(yī)學(xué)工作積累豐富經(jīng)驗(yàn)，值得臨床推廣借鑒。