張心馳 高婧 方明 王富 牛麗娜 馬賽

口腔科門診在診療患者過程中醫(yī)生需面對面近距離接觸患者，并操作器械在患者口腔內進行有創(chuàng)操作，而口腔是有菌環(huán)境，器械與血液、唾液的接觸易導致病原微生物的播散。加之口腔診療中使用動力設備進行噴濺操作易產生飛沫、氣溶膠[1-2]，感染傳播范圍大，因此口腔專業(yè)是發(fā)生感染傳播的高危科室[3-5]。但是，與臨床醫(yī)生相比，以往口腔醫(yī)生在感染控制方面的重視度不足[6]。在當前這一特殊時期，感染控制這一話題又以空前的熱度提到每一位口腔醫(yī)務工作者面前，各類人員感控意識、知識及實施方面的水平也都有所提高[7-8]。但是，剛剛開始接觸臨床工作的口腔專業(yè)實習生及住培生這一特殊群體欠缺臨床工作經驗、感控教育水平參差不齊，往往是感控工作的薄弱環(huán)節(jié)[9-10]。因此，探討口腔臨床教學在新形勢下如何更好地做好醫(yī)院感染監(jiān)控與管理、最大程度保護患者及口腔醫(yī)務人員的健康、切實提高醫(yī)院的醫(yī)療質量，必須引起足夠重視。研究旨在對2020年6—12 月期間在空軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院修復科實習的口腔專業(yè)實習生及住培生的感控知識掌握情況及感控實施情況進行評價，并將評價結果與調查問卷相結合，對開設本科生口腔醫(yī)院感染控制課程的重要性及必要性進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020 年6—12 月期間在修復科實習的本科實習生及住培生，性別不限。其中，本科實習生共44 名，年齡22～24 歲，平均（22.86±0.70），男性39 名，女性5 名，均為空軍軍醫(yī)大學全日制口腔醫(yī)學專業(yè)五年級本科生；住培生共33 名，年齡23～27 歲，平均（24.39±1.25），男性15 名，女性18 名，均為住培第一年。

1.2 問卷調查

采用自行設計的調查問卷對各類學生感染控制相關的知信行現狀進行調查。問卷內容均由研究者根據《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范》《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求以及相關文獻材料進行整理編制，包括感控知識掌握程度測評（知）、對感控重要性的認識（信）、對實習期間感控實施情況的自我評價（行）、感控知識來源及開設口腔醫(yī)院感染課程必要性，共5 部分。其中感控知識掌握程度測評包含10 道單項選擇題，每題1 分，答對計1 分，答錯計0 分。對實習期間感控實施情況的自我評價用Likert 5 級計分法進行評分，從“十分滿意”到“十分不滿意”依次賦予分值5-1 分。

調查問卷設計完成后，邀請醫(yī)院感染控制、護理管理及量表設計方面的7 名專家進行評議，最終定稿，并進行了預調查，結果顯示量表的信度系數（Cronbach’s）、效度系數（S-CVI/Ave）分別為0.77 和0.84。調查采取匿名方式進行。調查時，調查人員可以對問卷中易誤解的地方進行相關解釋，但不得出現任何暗示性提示，研究對象獨立答題。完成答卷后，調查員當場收回問卷。所有數據資料由雙人輸入數據庫，并進行核對，不一致的地方核對原始數據進行更正。調查問卷中有超過1 項以上條目未作答的，視為無效卷。

1.3 帶教老師對學生實習期間感控實施情況的評分

帶教老師從手衛(wèi)生、個人防護、診療中的無菌操作及醫(yī)療廢物處理四個方面對調查對象實習期間的感控行為進行評價，每方面最高得分25 分，四項得分相加得到總分。

1.4 統(tǒng)計學分析

用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計數資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 問卷調查

本次研究發(fā)放調查問卷77 份，回收77 份，有效問卷77 份，有效率100%。

調查對象感控知識掌握程度的測評結果顯示，實習生組與住培生組的得分分別為（7.20±1.55）分和（6.36±1.40）分，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義（t=2.451，P＜0.05）。

知識來源方面，所有本科實習生及78.8%的住培生感控知識主要來源于實習科室崗前培訓。21.2%的住培生感控知識主要來源于雜志、會議、繼續(xù)教育及帶教老師指導等其他途徑。

調查對象中實習生與住培生對實習期間感控實施情況的自我評分分別為（3.61±0.72）分和（3.33±0.85）分，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（t=1.563，P＞0.05）。

對感控重要性的認識方面，如表1 所示，所有調查對象對口腔醫(yī)生感染風險的危險感知程度非常高，均認可口腔醫(yī)生是院內感染的高危人群，并認同掌握感控知識非常必要。

對在本科專業(yè)課階段增設感控專業(yè)課的態(tài)度方面，如表1 所示，絕大多數實習生和住培生希望通過參加系統(tǒng)培訓強化感控知識、規(guī)范感控行為，并認為有必要在本科階段增設口腔感染控制課程。

表1 對感控重要性的認識及對增設口腔感染控制課程的看法[名（%）]

2.2 帶教老師對學生實習期間感控實施情況評分

帶教老師對學生實習期間感控實施情況評分結果見圖1，實習生與住培生總分分別為（77.65±3.38）分和（71.79±4.10）分，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義（t=6.870，P＜0.05）。兩組均在醫(yī)療廢物處理方面得分最高，實習生組（24.09±0.86）分，住培生組（23.24±1.28）分，兩組相比差異無統(tǒng)計學意義（t=1.365，P＞0.05）。兩組均在診療中的無菌操作方面得分最低，其中實習生組（16.09±2.58）分，住培生組（13.12±3.69）分，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義（t=4.157，P＜0.05）。

圖1 帶教老師對學生實習期間感控實施情況評（n=77）

3 討論

3.1 學生感控知識水平有待進一步提高，知識來源有待規(guī)范化

研究對實習生及住培生感控知識掌握程度的測評結果顯示，兩組得分分別為（7.20±1.55）分和（6.36±1.40）分，均有待進一步提高。對測評內容的具體分析發(fā)現，學生對于“非一次性使用的探針、口鏡應達到滅菌水平”及“牙科臨床接觸表面包括哪些區(qū)域”等問題滿分率僅為9.09%和18.18%，提示在感控相關細節(jié)知識方面，學生存在掌握不扎實、知識有漏洞等問題。本研究的結果與以往國內外已發(fā)表研究結果一致。2007 年的調查結果顯示口腔專業(yè)四、五年級本科生對感染知識的掌握程度僅為45.95%。2000 年來自巴西以及2010 年來自印度的調查研究也表明，牙科學院學生對感控相關知識的掌握程度較低[12]。產生這一現象的原因一方面與當前感控崗前培訓偏重臨床實踐，而在感控相關理論知識覆蓋方面全面性不足有關，另一方面也與臨床帶教老師更注重專業(yè)技能的指導，忽略對學生進行醫(yī)院感染控制教育有關。因此，系統(tǒng)性強化口腔專業(yè)學生的醫(yī)院感染控制的相關知識及行為教育是目前教學培訓必須重視的關鍵任務。

知識來源方面，所有調查對象的感控知識均不是來源于本科專業(yè)課學習階段。全部實習生及78.8%的住培生感控知識主要來源于實習科室崗前培訓。21.2%的住培生感控知識主要來源于雜志、會議、繼續(xù)教育及帶教老師指導等其他途徑，可能原因是部分住培生在參加住培前有臨床經驗，其感控知識主要通過這一階段的學習獲得。實習崗前培訓一般僅為1～2 學時的理論講解，不可能囊括醫(yī)院感染全部知識，且各級醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理專職人員從業(yè)素質良莠不齊，使得崗前培訓很難達到良好的教學效果[13-14]。而雜志、會議、繼續(xù)教育及帶教老師指導等其他途徑往往因知識來源水平的差異，導致所傳授知識的準確性及權威性不足。本調查結果顯示，與本校本科實習生相比，來自于其他院校的住培生在感控知識的掌握及感控實施方面的表現均略差，這一定程度上與不同院校及醫(yī)療機構感控水平參差不齊及通過其他途徑獲得的感控知識準確性不足等原因有關。與上述兩種感控知識學習途徑相比，高等教育的統(tǒng)一教學，有利于知識的正規(guī)化傳授和系統(tǒng)化更新，對提高口腔醫(yī)院感染管理水平、減少院內感染有積極意義。

3.2 學生對口腔診療中感控的重要性高度認同

與臨床醫(yī)學相比，以往口腔醫(yī)務工作者對醫(yī)院感控工作普遍存在認識與重視不足的問題。但是，近十余年來，隨著口腔?？漆t(yī)院在感控管理的不斷健全、感控培訓的逐步加強[15-16]、感控技術的不斷規(guī)范與更新[17-19]，我國口腔醫(yī)學醫(yī)院感控工作邁上了一個新的臺階。尤其是2020 年以來，包括實習生及住培生在內的每一位口腔醫(yī)務工作者對診療工作中的感染傳播有了切實的危機感，對口腔感控的重視度也顯著提高。本研究發(fā)現，2020 年6—12 月期間，在我院修復科學習的所有實習生及住培生均對口腔醫(yī)生感染風險的危險感知程度非常高，均認可口腔醫(yī)生是院內感染的高危人群，也都認為掌握感控知識非常必要。2016 年的一項研究中發(fā)現的中東呼吸綜合征爆發(fā)期間，沙特阿拉伯的口腔醫(yī)務人員（包含實習生）對感控知識的掌握水平較以往更高[20]，提示公共衛(wèi)生事件帶來的危機意識促進了口腔醫(yī)務人員對感控知識的學習與吸收。因此在當前背景下應該引導學生在危機感的激發(fā)下，進一步強化感控意識、主動提高感控知識水平，進而指導其規(guī)范診療活動中的感控行為，切實提高口腔醫(yī)療活動中的感控水平[21]。

3.3 學生感控行為有待提高和規(guī)范

本研究中帶教老師對學生實習期間感控實施情況評分結果提示學生在臨床工作中的感控行為仍有待進一步規(guī)范。研究中我們發(fā)現，調查對象在醫(yī)療廢物處理方面得分最高，這可能與醫(yī)療廢物處理流程簡單、易于操作有關。調查對象在診療中的無菌操作方面得分最低，常見的違反感控原則的行為包括：不戴防護性眼鏡和面罩、工作中佩戴飾品及手表、戴污染手套觸摸非工作區(qū)域等。這些問題與前期其他學者的報道是一致的，說明口腔醫(yī)學生感控行為欠佳的現象具有一定的普遍性[22-23]。例如，Ramos-Gomez 等發(fā)現口腔醫(yī)學生發(fā)生職業(yè)暴露的幾率較有工作經驗的口腔醫(yī)生更高[24]，國內也有研究發(fā)現口腔醫(yī)學生非正規(guī)操作導致的職業(yè)暴露率高達19.6%，其中戴手套觸摸非工作區(qū)域的發(fā)生率更是高達48.2%[25]。

知信行模式是改變人類健康相關行為的模式之一，由Mayo 教授于20 世紀60 年代首次提出，其強調掌握衛(wèi)生保健知識和信息是建立積極正確的信念與態(tài)度、進而改變健康相關行為的基礎，而信念和態(tài)度則是行為改變的動力[26]。促使學生主動、規(guī)范地將感控要求貫徹到日常醫(yī)療操作中是感控培訓教育的重要目的，屬于“行”的范疇。為實現這一目的，首先就是在“知”的范疇內提高學生對于感控知識的掌握水平，同時在“信”的范疇內促進學生對感控建立正確的信念和態(tài)度，最終推動學生在較高的“知”“信”水平下主動改變和規(guī)范日常診療工作中的感控行為。在當前背景下，口腔實習生及住培生對感控的重要性（信）有了充分認識，我們應以此為契機，通過正規(guī)、統(tǒng)一的途徑將感染相關知識全面、高效地傳授給學生，推動學生在較高的“知”“信”水平下主動規(guī)范感控行為。

3.4 開設口腔醫(yī)院感染控制課程非常必要

本研究發(fā)現所有調查對象對口腔醫(yī)生感染風險的危險感知程度非常高，且各調查對象對實習期間感控實施情況的自我評分也均比較保守，認為存在進一步提高的空間。絕大多數調查對象希望能通過參加系統(tǒng)培訓強化感控知識、規(guī)范感控行為。以上結果充分體現出各類學生均已具備了學習口腔醫(yī)院感染控制的主觀能動性，說明開設口腔感染控制課程高度符合口腔醫(yī)學生需求。Epstein 等1995 年對加拿大口腔醫(yī)生進行調查，發(fā)現84%～88%的調查對象愿意接受培訓以提高感控知識和技能，從而確保自身在治療傳染病患者時的安全并掌握感染病傳播的預防措施，與本研究的問卷調查結果是一致的。國際上，目前醫(yī)院感染學已發(fā)展成為一個獨立的學科，并且建立了成熟、系統(tǒng)化的、健全的感染控制體系。在歐洲，感染控制作為一門核心課程包含在口腔醫(yī)學的教學體系中，學生只有通過了感控相關考核才能進入臨床、接診患者[27]。與其他國家相比，我國公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學教育方面比較薄弱，尤其在感染控制相關課程的設置方面仍存在較大差距，雖有少數醫(yī)學院校開始將其設為選修課，但仍缺乏系統(tǒng)的教學大綱、教材和規(guī)范的課程設置[28]。因此，許多醫(yī)院感染管理專家、醫(yī)學教育專家以及醫(yī)院管理專家都呼吁，有必要在基礎醫(yī)學教學中加強對醫(yī)院感染知識和操作技術的傳授和考核，幫助學生樹立醫(yī)院感染預防與控制的理念。醫(yī)院感染防控知識是有機的整體，缺乏系統(tǒng)的學習會造成醫(yī)生在其臨床實踐中較難彌補的知識漏洞和實用技能的缺失。在本科階段開設口腔感染控制課程可以系統(tǒng)、規(guī)范地向學生傳授感控基本理論和基本技能，將其與崗前強化培訓以及定期的繼續(xù)教育相結合，才能在夯實理論知識的基礎上提高口腔醫(yī)務工作者的感控意識、規(guī)范感控行為，從而達到提高整個口腔領域感染控制水平的目的。

系統(tǒng)開設感控課程，還需在以下方面做好準備。首先是編寫適合中國的口腔專業(yè)醫(yī)院感染學教材，保證教學內容的權威性、先進性和統(tǒng)一性。此外，還應加強醫(yī)院感染學教師團隊的建設，一方面強化教師的感控知識，另一方面規(guī)范教師的感控行為，從知識和行為兩方面為學生樹立良好的榜樣。

綜上所述，近年來傳染病防控的嚴峻形勢讓口腔醫(yī)學從業(yè)人員們對感控的重要性有了深刻認識。而與國外相比，我國高等口腔醫(yī)學教育仍缺乏系統(tǒng)、權威的感控教學體系。因此，在口腔醫(yī)學課程中順應醫(yī)學和社會發(fā)展的要求、與時俱進的增加感控相關課程具有相當的緊迫性。在高等口腔醫(yī)學教育中開設口腔感染控制課程有利于口腔醫(yī)學生系統(tǒng)地學習醫(yī)院感染診治及防控知識和技能，并指導和促進學生在臨床工作中踐行感控原則，是降低醫(yī)院感染發(fā)生率、保障醫(yī)療安全的必要措施，也是從源頭上提高未來各種已知及未知公共衛(wèi)生突發(fā)問題防控水平的長久之計，應當予以考慮。