金菊英 高進 閔蘇

職業(yè)認同感定義為從業(yè)者對自身職業(yè)社會價值、發(fā)展前景和其它因素的觀點[1]。學生對未來職業(yè)的認同感可能對其學習態(tài)度和效果產生直接影響，并進一步決定其擇業(yè)傾向和長期發(fā)展[2-3]。如何提高麻醉學本科生對麻醉專業(yè)的認同感，為國家培養(yǎng)出合格的麻醉從業(yè)人員，盡快扭轉麻醉醫(yī)生短缺的局面，是麻醉本科教學中的亟待解決的問題。麻醉學在傳統(tǒng)上包括臨床手術麻醉、重癥監(jiān)測治療、急救復蘇和疼痛診療等四大方向。麻醉醫(yī)生的工作場所主要在手術室內，職責涵蓋麻醉前評估與準備、術中管理和術后麻醉相關并發(fā)癥處理。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，人民群眾對圍術期醫(yī)療照護的要求不斷提升，近年來圍術期醫(yī)學的理念已經形成。麻醉醫(yī)生在圍術期醫(yī)學的踐行和發(fā)展中起著至關重要的作用，新時代的麻醉醫(yī)生正在走出手術室，在手術患者的圍術期管理中發(fā)揮著關鍵作用[4-5]。踐行圍術期醫(yī)學理念對麻醉學教育提出了新要求，我們所培養(yǎng)的麻醉系本科生將是未來麻醉醫(yī)生的主體，應符合相應的知識和能力結構需求[6]。此外，新時期的臨床工作和醫(yī)療環(huán)境也對醫(yī)學生提出了更高的關于職業(yè)認同感和溝通交流能力的要求。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指綜合運用有循證醫(yī)學證據的一系列圍手術期優(yōu)化措施，以降低患者生理和心理應激水平，促進其術后快速康復的理念[7]。ERAS 理念契合了傳統(tǒng)麻醉學向圍術期醫(yī)學發(fā)展的需要，近二十年的臨床證據表明，實施ERAS 能明顯促進術后器官功能恢復、降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，縮短住院時間[8-9]。在ERAS 策略的實踐過程中，麻醉醫(yī)生已成為主導者，并開始成為真正的“圍術期醫(yī)生”，獲得了患者和社會大眾的認可，提高麻醉醫(yī)生的職業(yè)認同感?！杜R床麻醉學》是麻醉系本科教育的核心課程，近期重慶醫(yī)科大學麻醉系在教學過程中早期融入了ERAS 理念，進行相關內容的講解和示范，并評價了該教學模式對學生職業(yè)認同感的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2015 年9 月—2017 年6 月，以重慶醫(yī)科大學麻醉系本科生為研究對象，其中2012級學生為試驗組（193名），2011 級學生為對照組（187 名）。兩組學生一般資料具體見表1，一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組：《臨床麻醉學》理論和實習教學期間不加入ERAS 理念。

試驗組：在理論授課時，融入ERAS 理念的相關內容，向本科生講授ERAS 的操作要點，幫助其建立“圍術期醫(yī)學”的觀念，確立成為“圍術期醫(yī)生”的職業(yè)目標。在示教過程中，進行情景模擬訓練。先由指導老師將學生分組，并確立組長。組長承擔“導演”任務，安排各組員分別扮演麻醉醫(yī)師、手術室護理人員、手術醫(yī)師、外科病房護理人員、康復醫(yī)師、臨床營養(yǎng)醫(yī)師、患者及家屬等角色。各組員熟悉角色任務后，模擬從麻醉前訪視、患者教育、醫(yī)患溝通、醫(yī)醫(yī)溝通、麻醉方案制定與實施、麻醉后恢復、術后鎮(zhèn)痛、飲食指導、康復訓練和出院指導等圍手術期醫(yī)療處理流程。老師設置臨床實際中可能出現(xiàn)的各種情景，訓練學生處理實際問題的能力。

在實習階段，以“一對一”的形式安排老師指導學生學習和掌握ERAS 措施的實際應用。學生在老師監(jiān)督下，按ERAS 原則對手術患者實施圍術期管理，特別訓練學生與患者及家屬、外科醫(yī)生和護理人員溝通能力的培養(yǎng)，同時引導學生關注患者圍術期生理和心理變化、術后轉歸，幫助學生成長為真正的圍術期醫(yī)生。

1.3 觀察指標

問卷設計與發(fā)放：參照《醫(yī)學生職業(yè)認同調查問卷》，自行設計了《麻醉學本科生職業(yè)認同調查問卷》。問卷由兩部分組成，第一部分包括被調查者性別、年齡、戶籍地、生源地等基本信息；第二部分從6 個維度評價職業(yè)認同感，包括：職業(yè)認知（7 項）、職業(yè)情感（5 項）、職業(yè)承諾（5 項）、職業(yè)行為（8 項）、職業(yè)期望（5 項）、職業(yè)價值觀（8 項），共38 項問題。每項問題共5 個回答選項，分別為非常不符合、比較不符合、沒有明確意見、比較符合、非常符合，被調查者根據自身情況選擇一個答案，各計為1～5 分。其中4 題為反向計分題，總分14～166 分。得分越高，提示職業(yè)認同感越強。分別在對照組和試驗組實習結束時，統(tǒng)一發(fā)放問卷，集中完成后收回。調查前用規(guī)范指導語向學生說明調查目的和意義，說明填寫注意事項。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用EpiData3.1 軟件建立數據庫，數據采用雙人錄入與核對。運用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計數資料用n（%）表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

試驗組發(fā)放問卷193 份，回收193 份，其中181 份問卷有效，有效率93.8%。對照組發(fā)放問卷187 份，回收187 份，其中172 份問卷有效，有效率92.0%。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 問卷調查結果比較

試驗組學生在職業(yè)認知、職業(yè)情感、職業(yè)承諾、職業(yè)行為、職業(yè)期望、職業(yè)價值觀和總體職業(yè)認同感等維度得分均明顯高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組職業(yè)認同感比較（分，）

表2 兩組職業(yè)認同感比較（分，）

3 討論

職業(yè)認同感代表了從業(yè)人員對自身職業(yè)的認同度，也是社會對職業(yè)角色的認可程度。由于歷史的因素，長期以來，我國社會和醫(yī)院對麻醉專業(yè)重要性的認識程度不高，認為麻醉是“打一針麻藥睡一覺”的事情，而事實上，麻醉醫(yī)生在手術過程中需保持患者重要臟器功能和內環(huán)境穩(wěn)定，及時處理各種緊急情況，保證患者生命安全，并為患者提供舒適的主觀體驗。臨床麻醉工作繁重，風險高，麻醉醫(yī)生承受的壓力極大。盡管近年來各類醫(yī)學院校培養(yǎng)了越來越多的麻醉學人才，但相當部分的本科生對麻醉的職業(yè)認同感較低，畢業(yè)后不愿從事臨床麻醉工作，因此造成我國還有相當部分的醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)師緊缺的狀況[10-11]。如何扭轉這一局面，是麻醉學本科教學面臨的重要問題。

現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展日新月異，如果麻醉醫(yī)生只關注手術麻醉等傳統(tǒng)工作，已無法適應21 世紀的需求。圍術期醫(yī)學提出以麻醉醫(yī)師為主要力量，進行以患者為中心的多學科合作理念，實現(xiàn)減少并發(fā)癥、節(jié)省費用、并提高醫(yī)療治療的目標[12]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，ERAS 策略的實施能激發(fā)醫(yī)護人員的學習興趣，拓寬專業(yè)知識的廣度與深度，幫助其以新的切入點更入了解專業(yè)現(xiàn)狀和未來前景，有助于增強職業(yè)認知，合理規(guī)劃職業(yè)發(fā)展方向。ERAS 倡導多學科協(xié)作，打破壁壘，促使醫(yī)務工作者積極接受其它專業(yè)的知識，取長補短，優(yōu)化診療服務質量，同時也延伸了醫(yī)護工作內涵，強化了團隊意識，形成積極向上的正能量，提升了醫(yī)護人員的職業(yè)認同感[13-14]。

ERAS 策略的實施是圍術期醫(yī)學建立與發(fā)展的里程碑，麻醉醫(yī)生在手術患者的整個圍術期醫(yī)療管理中起著關鍵作用，是執(zhí)行ERAS 理念的核心角色[15]。ERAS理念在中國的推行已走過10 個年頭，麻醉醫(yī)生在踐行ERAS 理念的過程中，其重要性和社會認可度也隨之不斷提升，麻醉醫(yī)生的職業(yè)認同感也在逐漸增強[16]。麻醉學是圍術期醫(yī)學的核心專業(yè)，《臨床麻醉學》課程的學習對圍術期醫(yī)學人才的培養(yǎng)起著關鍵作用。在課程教學中貫穿ERAS 理念，讓學生盡早了解、掌握和參與實施ERAS 策略，將對學生早期樹立正確的職業(yè)價值觀和良好的專業(yè)認同感起到積極的引導作用。

楊彥偉等[6]提出，隨著麻醉學向圍術期醫(yī)學定位的轉變，相關教學活動也應與時俱進。麻醉教學應通過加強基礎知識的教學，逐步滲透術前、術中、術后的思維方式；要采用課堂講解與配合案例的方法，切實履行圍術期醫(yī)學理念，將麻醉專業(yè)學生培養(yǎng)成為合格的圍術期醫(yī)生。

在該研究中，本教學團隊在理論授課和臨床實習中，將ERAS 和圍術期醫(yī)學的概念有機地融合在《臨床麻醉學》教學中。我們發(fā)現(xiàn)，通過這一教學改革，學生能充分理解并實施術前優(yōu)化、術中管理、術后恢復等整個圍手術期醫(yī)療措施，充分理解了麻醉干預在減輕手術患者生理和心理應激、維護器官系統(tǒng)正常功能、保障患者安全中的重要性。同時，學生也認識到，圍術期醫(yī)學的理念倡導以患者為中心的服務思想，從醫(yī)療照護和醫(yī)學發(fā)展的角度指明了麻醉學未來的方向，既是對傳統(tǒng)醫(yī)學實踐模式的改革，更能盡可能避免醫(yī)患糾紛，保障社會和諧發(fā)展。作為醫(yī)學發(fā)展史上的重要變革之一，圍術期醫(yī)學強調麻醉醫(yī)生應轉變僅僅重視手術麻醉管理的思想，而是需要關注圍術期處理對手術患者長期預后和生活質量的影響。麻醉醫(yī)生應與外科醫(yī)生攜手，在循證醫(yī)學證據的指引下，整合現(xiàn)有醫(yī)療資源，做好多學科團結與協(xié)作，為手術患者提供全程、舒適、高效的治療與康復指導。學生深切感受到麻醉醫(yī)生在手術患者圍術期管理中的關鍵作用，加深了對麻醉專業(yè)的理解和認同，提高他們對理論知識和操作技能的應用能力。

通過學生的問卷反饋，證實了這種教學模式，能夠明顯提高他們多方位的職業(yè)認同感（職業(yè)認知、職業(yè)情感、職業(yè)承諾、職業(yè)行為、職業(yè)期望、職業(yè)價值觀），增強了他們畢業(yè)后選擇成為一名臨床麻醉醫(yī)生的意愿，說明這一教學模式有助于學生更加明確職業(yè)認知和情感選擇，客觀而積極地評價職業(yè)角色，擁有正面陽光的心態(tài)。此外，學生在學習過程中能主動參與醫(yī)患、醫(yī)醫(yī)和師生交流，獲得患者的尊重，老師和同學的認可，從使其提升自我的動力不斷增加。

綜上所述，相對于傳統(tǒng)的教學模式，在《臨床麻醉學》的理論和實踐教學中融入ERAS 理念，能充分調動麻醉本科生理論學習和臨床實踐的積極性和主動性，提高他們對自身職業(yè)的認同感，有助于引導學生明確職業(yè)定位，并可能對其職業(yè)選擇和發(fā)展起到積極的作用。這一成功經驗可在麻醉學本科教學中推廣應用。