倪 榮，顧順忠，陸 洋，劉志云

緩慢性心律失常多是由竇房結(jié)異常激動或心臟傳導(dǎo)障礙而引發(fā)的心臟搏動頻率和節(jié)律異常的心血管疾病，且常伴有其他心血管疾病，嚴(yán)重者可造成血流動力學(xué)異常，最終導(dǎo)致心力衰竭及猝死[1]。針對此類疾病，臨床常給予心臟起搏器進(jìn)行治療，其中永久性起搏器的植入可有效代替心臟起搏點而促進(jìn)心臟搏動，從而可有效治療緩慢性心律失常，進(jìn)而挽救患者生命[2]。但就起搏器植入部位目前仍未統(tǒng)一，其中右室心尖部植入已應(yīng)用廣泛，但此部位起搏?？梢l(fā)心肌細(xì)胞排列紊亂，從而使得心室去極化延長，最終導(dǎo)致左右心室收縮不同步、心室重構(gòu)及心功能惡化[3]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，右心室間隔植入永久性起搏器逐漸被報道，有研究發(fā)現(xiàn)此部位起搏點更接近希氏束、左束支等正常傳導(dǎo)系統(tǒng)，使得患者的血流動力學(xué)更接近生理狀態(tài)[4]。但上述兩種植入部位對患者的心功能的影響仍未達(dá)成共識，因此本研究通過分析上述兩種不同部位起搏對緩慢性心律失常患者的療效及對其左心室（left ventricular,LV）相關(guān)指標(biāo)和中國心血管患者生活質(zhì)量評定問卷(Chinese question‐naire of quality of life in patients with cardiovascular diseases,CQQC)評分的影響，旨在為此類患者治療方案的進(jìn)一步優(yōu)化提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2020年1月-2021年12月海安市人民醫(yī)院收治的83例緩慢性心律失常的患者，根據(jù)永久性起搏器植入部位的差異分為兩組。其中研究組患者43例，采用右心室間隔植入心臟永久性起搏器治療，男23例，女20例；年齡范圍為59～75歲，平均年齡為66.3±5.9歲；心功能分級：Ⅲ級33例、Ⅳ級10例；心律失常類型：二度房室傳導(dǎo)阻滯12例、三度房室傳導(dǎo)阻滯31例。對照組患者40例，采用右心室心尖部植入心臟永久性起搏器治療，男25例，女15例；年齡范圍為56～78歲，平均年齡為68.1±5.2歲；心功能分級：Ⅲ級31例、Ⅳ級9例；心律失常類型：二度房室傳導(dǎo)阻滯10例、三度房室傳導(dǎo)阻滯30例。兩組患者性別、年齡、心功能分級、心律失常類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)倫理委員會論證通過（倫理批號：HKL201942），且患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]診斷為二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯；②具備手術(shù)指征；排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他臟器功能障礙者或惡性腫瘤者；②先天性心臟病等；③臨床資料不完整。

1.3 方法研究組患者給予右心室間隔部植入起搏電極，選主動螺旋電極，局麻后經(jīng)鎖骨下行靜脈穿刺，導(dǎo)絲塑形后把電極送到右心室間隔部，而行透視（左前斜位），明確電極頭端和室間隔位置后，把電極放至室間隔。對照組患者給予右心室心尖部植入起搏電極，選主動螺旋電極，局麻后經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺，直接將電極放置右心室心尖部。上述患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行心臟永久性起搏器植入術(shù)，型號為DDD/DDDR起搏器，術(shù)后隨訪6個月。

1.4 觀察指標(biāo)①比較兩組患者植入前后的心臟彩色超聲指標(biāo)左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension,LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic dimension,LVESD)差異情況；②比較兩組患者植入前后心室機械收縮同步性指標(biāo)左室12節(jié)段速度達(dá)峰時間的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of peak time of left ven‐tricular 12 segment velocity,Ts-SD-12)、主動脈射血前間期-肺動脈射血前間期(aortic pre ejection interval-pulmonary pre ejection interval,APEI-PPEI)及心肌受損相關(guān)指標(biāo)腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)、肌酸激酶(creatine kinase,CK)差異情況；③比較兩組植入后半年心臟不良事件發(fā)生率的情況；④根據(jù)《中國心血管患者生活質(zhì)量評定問卷》[6]比較兩組植入前后的生活質(zhì)量情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料用n(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者植入前后的心臟彩色超聲指標(biāo)比較植入前兩組患者的心臟彩色超聲指標(biāo)比較無差異（P＞0.05），植入術(shù)后研究組的LVEF高于對照組，LVEDD和LVESD均低于對照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者植入前后的心臟彩色超聲指標(biāo)比較

2.2 兩組患者植入前后心室機械收縮同步性指標(biāo)及心肌受損相關(guān)指標(biāo)比較植入術(shù)前兩組的心室機械收縮同步性指標(biāo)及心肌受損相關(guān)指標(biāo)比較無差異（P＞0.05），而植入術(shù)后研究組的心室機械收縮同步性指標(biāo)及心肌受損相關(guān)指標(biāo)較對照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者植入前后心室機械收縮同步性指標(biāo)比較

2.3 兩組植入后半年心臟不良事件發(fā)生率的比較植入術(shù)后兩組的心臟不良事件發(fā)生率比較無差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組植入后半年心臟不良事件發(fā)生率的比較

2.4 兩組患者植入前后的生活質(zhì)量比較植入術(shù)前兩組的生活質(zhì)量比較無差異（P＞0.05），而植入術(shù)后兩組的生活質(zhì)量均較術(shù)前升高，且研究組更高（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組植入前后的生活質(zhì)量差異情況比較

3 討論

隨著人口老齡化的加劇，心血管疾病的發(fā)病率也逐年上升，其中緩慢性心率失常目前需給予永久性心臟起搏器植入，此方式可顯著延長患者的生命，同時還可改善其生活質(zhì)量[7]。但目前，心臟永久性起搏器的起搏部位仍未統(tǒng)一，包括以右心室心尖部和室間隔為主的兩個起搏點，其中，右心室心尖部起搏時電脈沖從心尖部向室間隔進(jìn)行逆向傳導(dǎo)，因左心室心肌細(xì)胞除極速度影響，心室同步性不佳，極易引發(fā)心臟激動順序紊亂，從而導(dǎo)致心室功能損傷；而隨主動螺旋固定導(dǎo)線的出現(xiàn)，右心室間隔起搏點有研究發(fā)現(xiàn)更接近于機體的自然生理狀態(tài)，從而能夠較好的維持左右心室收縮的同步性，最終可有效改善心功能，但相關(guān)研究仍較少[8]。因此本研究通過分析上述兩種不同部位起搏對緩慢性心律失常患者的療效及對其LV相關(guān)指標(biāo)和CQQC評分的影響，以期為此類患者治療方案的進(jìn)一步優(yōu)化提供臨床參考。

本研究結(jié)果顯示，植入前兩組的心臟彩色超聲指標(biāo)比較無差異（P＞0.05），而植入術(shù)后研究組的LVEF顯著高于對照組，而LVEDD和LVESD均小于對照組（均P＜0.05），此結(jié)果表明右心室間隔起搏對緩慢性心律失?；颊叩男墓δ芨纳泼黠@優(yōu)于心尖部起搏，分析原因可能為右心室間隔起搏更接近機體自然生理狀態(tài)，從而可較好維持心室收縮的同步性，最終顯著改善心功能[9-10]。同時結(jié)果發(fā)現(xiàn)，植入術(shù)前兩組的心室機械收縮同步性指標(biāo)比較無差異（P＞0.05），而植入術(shù)后研究組的心室機械收縮同步性指標(biāo)較對照組低（P＜0.05），此結(jié)果表明右心室間隔起搏時對心室同步性影響較低[11-12]。另外結(jié)果顯示，植入術(shù)后兩組的心臟不良事件發(fā)生率比較無差異（P＞0.05），此結(jié)果表明說明右心室兩種部位起搏的安全性一致。最后，我們對兩組植入前后的生活質(zhì)量情況做了比較，發(fā)現(xiàn)植入術(shù)前兩組的生活質(zhì)量比較無差異（P＞0.05），而植入術(shù)后兩組的生活質(zhì)量均較術(shù)前升高，且研究組更高（P＜0.05）。

綜上所述，右心室間隔起搏可更為顯著的改善緩慢性心律失常患者的心功能情況，同時不增加術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，最終改善患者的生活質(zhì)量。