劉玲玲，顏永進(jìn)

高血壓是常見的慢性心血管疾病，隨機(jī)體血壓的持續(xù)升高對(duì)心臟造成較大負(fù)荷，最終引發(fā)心力衰竭。相關(guān)研究顯示，高血壓常引發(fā)心室纖維化、心室腔內(nèi)壓力增加，出現(xiàn)心室擴(kuò)大、心腔球形化趨勢(shì)等代償性重塑現(xiàn)象，心室重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生的病理基礎(chǔ)，也是防治的重要內(nèi)容[1]。近年來(lái)有研究顯示，心周脂肪組織體積異常增加是發(fā)生心室重構(gòu)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示心室重構(gòu)與脂代謝異常有關(guān)[2]。還有研究發(fā)現(xiàn)，血脂水平及其比值與左心室構(gòu)型明顯相關(guān)，但該研究主要針對(duì)健康人群，在高血壓、心力衰竭等心血管疾病患者中關(guān)系并不明確[3]。本次研究旨在分析高血壓合并心力衰竭患者的血脂水平及比值變化，分析其與此類患者發(fā)生心室重構(gòu)的相關(guān)性，以期為高血壓患者心力衰竭防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年6月到2022年6月海安市人民醫(yī)院收治的159例高血壓患者作為研究對(duì)象，將全部研究對(duì)象分為訓(xùn)練集和測(cè)試集兩大組：訓(xùn)練集患者80例，其中男性48例，女性32例；平均年齡（58.70±4.90）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）（24.09±1.24）kg/m2；其中51例高血壓合并心力衰竭患者為研究組，男31例，女20例；年齡（58.74±4.92）歲；BMI為（24.08±1.23）kg/m2；紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association,NYHA）分級(jí)，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)18例；29例高血壓未合并心力衰竭患者為對(duì)照組，男17例，女12例；年齡（58.64±4.88）歲；BMI（24.11±1.25）kg/m2。測(cè)試集中患者79例，其中男性50例，女性29例；平均年齡（58.64±4.96）歲；BMI（24.06±1.19）kg/m2。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)老年高血壓管理指南2019》[4]，非同日測(cè)量三次血壓值收縮壓超過140 mmHg和（或）舒張壓超過90 mmHg，且病程≥3年，心力衰竭診斷參考《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]；②臨床資料完整；③年齡≥18歲；④患者知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并先天性心臟病、心包炎、肺心病等其他心臟?。虎诖嬖趧?chuàng)傷、感染、免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤或其他影響心功能的全身性疾??；③合并妊娠、內(nèi)分泌疾病、貧血、慢性溶血等。

1.4 方法收集所有患者一般臨床資料，包括性別、年齡、BMI、高血壓病程、血壓、血液生化指標(biāo)、超聲檢查結(jié)果等。（1）血液生化指標(biāo)檢測(cè)：入院第一天抽取清晨空腹8 h以上靜脈血，采用全自動(dòng)生化儀（日立公司7600型）檢測(cè)患者空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）、血肌酐（blood creatinine,Scr）、總膽固醇（total cholesterol,TC），甘油三酯（High density lipo‐protein,TG），高密度脂蛋白（high density lipopro‐tein,HDL-C），低密度脂蛋白（low density lipopro‐tein,LDL-C），并計(jì)算TC/HDL-C、TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C比值。（2）超聲檢查：采用彩色多普勒超聲（美國(guó)GE公司，LOGIQE9型）測(cè)定左心室心肌質(zhì)量（left ventricular myocardial mass,LVM），軟件自動(dòng)獲得左心室舒張末期容積（left ventricular end dia‐stolic volume,LVEDV）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter,LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF）及舒張末期左心室心肌質(zhì)量（left ventricular mass,LVM）等參數(shù)，計(jì)算左心室重構(gòu)指數(shù)（left ventricular re‐modeling index，LVRI）=LVM/LVEDV。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理SPSS 22.0軟件包分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率“%”表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素Logistic回歸分析影響高血壓患者發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)因素，Pearson相關(guān)性分析LVRI與血脂指標(biāo)及比值關(guān)系。記P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 訓(xùn)練集一般資料分布特征訓(xùn)練集中研究組患者高血壓病程、FBG、TG、TC/HDL-C、TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C、LVEDD高于對(duì)照組，HDL-C、LVEF、LVRI低于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

表1 訓(xùn)練集一般資料分布特征（±s）

表1 訓(xùn)練集一般資料分布特征（±s）

一般臨床資料TC（mmol/L）LDL-C（mmol/L）高血壓病程（年）FBG（mmol/L）TG（mmol/L）HDL-C（mmol/L）TC/HDL-C TG/HDL-C LDL-C/HDL-C LVEF（%）LVEDD（mm）LVRI（g/ml）研究組（n=51）5.02 ±0.81 3.12 ±0.83 14.76 ±4.02 6.48 ±1.50 1.76 ±0.48 1.18 ±0.36 4.25 ±0.72 1.49 ±0.41 2.64 ±0.51 49.06 ±4.10 54.76 ±8.45 1.14 ±0.21對(duì)照組（n=29）4.95 ±1.23 3.09 ±0.74 11.32 ±3.84 5.72 ±1.06 1.52 ±0.33 1.53 ±0.40 3.24 ±0.61 0.99 ±0.35 2.02 ±0.40 55.78 ±5.34 46.78 ±6.92 0.91 ±0.17 t值0.3070.1613.7392.4052.3884.0156.3625.5195.6306.3034.3245.031 P 值0.7600.8720.0030.0180.0190.001＜ 0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 訓(xùn)練集和測(cè)試集一般資料分布特征訓(xùn)練集和測(cè)試集患者高血壓病程、FBG、TG、TC/HDL-C、TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C、LVEDD/HDL-C、LVEF、LVRI對(duì)比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義組（P＞0.05）。見表2。

表2 訓(xùn)練集和測(cè)試集一般資料分布特征（±s）

表2 訓(xùn)練集和測(cè)試集一般資料分布特征（±s）

一般臨床資料TC（mmol/L）LDL-C（mmol/L）高血壓病程（年）FBG（mmol/L）TG（mmol/L）HDL-C（mmol/L）TC/HDL-C TG/HDL-C LDL-C/HDL-C LVEF（%）LVEDD（mm）LVRI（g/ml）訓(xùn)練集（n=80）4.99 ±0.98 3.11 ±0.80 13.51 ±3.95 6.20 ±1.48 1.67 ±0.45 1.31 ±0.34 3.88 ±0.65 1.31 ±0.39 2.42 ±0.48 51.50 ±4.98 51.87 ±8.01 1.06 ±0.18測(cè)試集（n=79）4.99 ±0.98 3.20 ±0.83 13.68 ±3.77 6.33 ±1.37 1.60 ±0.42 1.40 ±0.45 3.79 ±0.59 1.28 ±0.42 2.34 ±0.57 52.38 ±5.12 50.68 ±7.80 1.10 ±0.20 t值0.7450.6960.2780.5751.0141.4240.9140.4670.9581.0990.9491.326 P 值0.4570.4870.7820.5660.3120.1560.3620.6410.3400.2740.3440.187

2.2 基于訓(xùn)練集患者分析不同NYHA分級(jí)高血壓合并心力衰竭患者血脂指標(biāo)、LVRI差異隨NYHA分級(jí)增加，TG、TC/HDL-C、TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C逐漸升高，HDL-C逐漸降低（P<0.05）。見圖1。

圖1 不同NYHA分級(jí)高血壓合并心力衰竭患者血脂指標(biāo)、LVRI差異

2.3 基于訓(xùn)練集患者的LVRI與血脂指標(biāo)及比值的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析顯示，LVRI與TG、TC/HDL-C、TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C呈正相關(guān)，與HDL-C呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。見表3。

表3 LVRI與血脂指標(biāo)及比值的相關(guān)性

2.4 基于訓(xùn)練集對(duì)影響高血壓患者發(fā)生心力衰竭影響因素的回歸模型建立將訓(xùn)練集一般資料中具有統(tǒng)計(jì)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析如高血壓病程，F(xiàn)BG，TG，HDL-C，TC/HDL-C，TG/HDL-C，LDL-C/HDL-C，LVEF，LVEDD，LVRI等指標(biāo)。logistic回歸方程為，Log（y）=-6.908+0.887*高血壓病程+1.132*FBG+1.051*TC+0.827*TC/HDLC+0.991*TG/HDL-C+1.159*LDL-C/HDL-C+1.066*HDL-C+1.009*LVRI。見表4、圖2。

表4 影響高血壓患者發(fā)生心力衰竭的多因素Logistic回歸分析

圖2 基于訓(xùn)練集的危險(xiǎn)因素示意圖

3 討論

心力衰竭是心血管疾病進(jìn)展到終末階段的表現(xiàn)，而高血壓患者因長(zhǎng)期心臟處于高負(fù)荷狀態(tài)，心臟會(huì)出現(xiàn)左心室肥厚、形狀變化等代償性改變，引發(fā)心室重構(gòu)[6-7]。心臟因長(zhǎng)期病理變化最終引發(fā)心力衰竭，故心室重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生的基本病理機(jī)制[8]。心力衰竭治療手段有限且病死率高，而早期識(shí)別并干預(yù)心室重構(gòu)對(duì)降低心力衰竭發(fā)生具有重要意義。

高血壓患者出現(xiàn)左室舒張功能下降時(shí)主要表現(xiàn)為心肌細(xì)胞肥大和心肌組織纖維化[9]。相關(guān)研究顯示，原發(fā)性高血壓患者若合并肥胖或血脂紊亂，左心室肥厚情況往往更加明顯[10]。還有研究認(rèn)為，血脂引發(fā)左心室重構(gòu)可能與脂代謝異常、炎癥因子大量釋放引發(fā)心肌細(xì)胞纖維化加劇有關(guān)[11]。本次研究顯示，與無(wú)心力衰竭患者比較，合并心力衰竭的高血壓患者存在明顯的TG、TC/HDL-C、TG/HDLC、LDL-C/HDL-C升高和HDL-C降低。TC、TG、HDL-C、LDL-C是臨床常用的血脂代謝評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中TC、TG、LDL-C升高多提示血液粘稠度增加和動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)的升高[12]。相關(guān)研究顯示，沉積在冠狀動(dòng)脈中的LDL-C能刺激巨噬細(xì)胞活化，分泌一系列炎癥因子，加重心肌細(xì)胞損傷[13]；而HDL-C能將周圍游離的膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟，從而降低脂肪在心肌組織中的聚集[14]。本次研究發(fā)現(xiàn)，研究組TG高于對(duì)照組，HDL-C低于對(duì)照組，提示高血壓患者發(fā)生心力衰竭與血脂水平異常有關(guān)。相關(guān)研究顯示，TG的明顯升高提示血脂超負(fù)荷，可增加血液粘稠度和心臟泵血負(fù)擔(dān)，心肌細(xì)胞耗氧量增加，從而誘發(fā)心力衰竭[15]。血脂指標(biāo)比值目前已經(jīng)在糖尿病、冠心病等多種心血管疾病及其并發(fā)癥評(píng)價(jià)中取得良好效果。相關(guān)研究認(rèn)為，血脂比值能綜合反映機(jī)體血脂的綜合水平，相對(duì)于單項(xiàng)血脂指標(biāo)具有更高的靈敏度和準(zhǔn)確度[16]。還有研究發(fā)現(xiàn)，在多種心血管疾病的發(fā)病早期，各項(xiàng)血脂指標(biāo)還未出現(xiàn)明顯異常時(shí)，血脂指標(biāo)已經(jīng)開始發(fā)生變化[17]。

多因素Logistic回歸分析顯示，高血壓病程長(zhǎng)、高FBG、高TC、高TC/HDL-C、高TG/HDL-C、高LDLC/HDL-C、低HDL-C、低LVM是高血壓患者發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)因素。高血壓病程長(zhǎng)和高FBG是高血壓患者并發(fā)癥的常見誘因，而本次研究發(fā)現(xiàn)，高TC、高TC/HDL-C、高TG/HDL-C、高LDL-C/HDL-C、低HDL-C也可預(yù)警高血壓患者發(fā)生心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)升高。有研究認(rèn)為，機(jī)體中的甲羥戊酸途徑能合成膽固醇和其他中間體，其中部分中間體能通過修飾細(xì)胞中的小分子G蛋白介導(dǎo)左心室重構(gòu)過程，這也是膽固醇參與左室重構(gòu)的重要原因[18]。此外，HDLC也因具有抗炎作用從而緩解血管內(nèi)皮損傷，而血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后期釋放內(nèi)皮素增加，反過來(lái)會(huì)促進(jìn)血壓的升高。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，血脂代謝異常與胰島素抵抗（insulin resistance,IR）、氧化應(yīng)激密切相關(guān)，而后者也是引發(fā)心力衰竭的公認(rèn)危險(xiǎn)因素[19]。進(jìn)一步分析血脂指標(biāo)與LVRI關(guān)系發(fā)現(xiàn)，LVRI與TG、TC/HDL-C、TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C呈正相關(guān)，與HDL-C呈負(fù)相關(guān)，提示以上血脂指標(biāo)及比值可用于臨床評(píng)估左心室重構(gòu)程度。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C與IR高度相關(guān)，血脂代謝異?？赡芡ㄟ^影響IR參與左心室重構(gòu)。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)TC/HDL-C是影響腦梗死發(fā)病的獨(dú)立因素，且腦梗死的發(fā)生是脂代謝異常引發(fā)的炎癥反應(yīng)和血管性病變、神經(jīng)遞質(zhì)變化共同作用的結(jié)果[20]。因此血脂指標(biāo)及比值可作為一類較易獲得的血液指標(biāo)用于評(píng)估左心室重構(gòu)和預(yù)測(cè)心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，高血壓合并心力衰竭患者血脂水平及比值與左心室重構(gòu)密切相關(guān)，臨床需及早防控血脂異常，以降低心力衰竭的發(fā)生。但本次研究尚有不足之處，一是血脂指標(biāo)及比值與LVRI的具體機(jī)制尚不明確；二是只分析了血脂與左心室結(jié)構(gòu)變化關(guān)系，而對(duì)其與心室功能變化關(guān)系有待進(jìn)一步研究。