賀要勇

(葫蘆島市南票礦區(qū)總醫(yī)院麻醉科,遼寧 葫蘆島 125027)

上肢主要包含肩部、上臂、肘部、前臂、腕部、手部、尺橈骨近端等部位,上肢骨折則是指上述位置骨的連續(xù)性、完整性部分或完全中斷,骨折后患者多有疼痛、局部腫脹等臨床癥狀,會損傷患者的上肢活動能力,若為重癥老年上肢骨折患者,則需及時接受手術(shù)治療,以減輕患者病痛[1-2]。手術(shù)治療屬侵入式操作,會給患者帶來極大不適感,增加患者圍術(shù)期疼痛感,增加應(yīng)激反應(yīng),致患者的手術(shù)療效受到影響。將超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用在重癥老年患者的上肢骨折手術(shù)麻醉中,可提升其整體的麻醉效果,避免因麻醉效果差,而致患者在術(shù)中有較大的應(yīng)激反應(yīng),或因麻醉過量而對患者機體造成負(fù)面影響,可進一步緩解患者的病痛。為進一步探究此麻醉方式在手術(shù)治療中的應(yīng)用情況,本研究對本院2018年12月-2020年11月收治的30例行上肢骨折手術(shù)老年患者,進行傳統(tǒng)針刺異感法、超聲引導(dǎo)法的療效對比,旨在分析重癥老年患者上肢骨折手術(shù)麻醉中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的臨床價值,現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料:選擇我院2018年12月-2020年11月收治的30例行上肢骨折手術(shù)老年患者作為研究對象。觀察組15例,女6例,男9例;年齡60-82歲,平均年齡為(71.43±2.65)歲;骨折部位:鎖骨骨折4例、肱骨外科頸骨折6例、肱骨干骨折3例、橈骨遠(yuǎn)端骨折2例;婚姻狀況:已婚11例、未婚1例、離婚3例;學(xué)歷:中學(xué)及以下4例、大專8例、本科及以上3例;病癥類型:疼痛5例、腫脹6例、畸形4例。對照組15例,女7例,男8例;年齡61-82歲,平均年齡為(71.47±2.64)歲;骨折部位:鎖骨骨折4例、肱骨外科頸骨折6例、肱骨干骨折3例、橈骨遠(yuǎn)端骨折2例;婚姻狀況:已婚12例、未婚1例、離婚2例;學(xué)歷:中學(xué)及以下5例、大專7例、本科及以上3例;病癥類型:疼痛11例、腫脹10例、畸形9例。對2組患者基本資料,如性別組成、年齡、骨折部位、婚姻狀況、學(xué)歷、病癥類型等通過應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)對比分析后顯示,差異細(xì)微(P＞0.05),有可比性。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)X線等檢查診斷,均確診為上肢骨折者;經(jīng)病歷核查,本研究中所有患者均接受上肢骨折手術(shù)治療;有腫脹、疼痛等典型病癥;研究選擇的所有患者及其家屬均自愿簽字同意,并經(jīng)由院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):患者有手術(shù)禁忌證;外周神經(jīng)損傷嚴(yán)重者;對本研究中所用麻醉藥物有嚴(yán)重過敏反應(yīng)者;患者阻滯部位有局部感染現(xiàn)象;有精神障礙、意識障礙、語言障礙,配合度過低;中途退出本研究者。

2 方法:對照組均采用傳統(tǒng)針刺異感法。治療方式如下:患者需保持仰臥體位,頭部向?qū)嵤┥窠?jīng)阻滯的對側(cè)偏轉(zhuǎn)30°左右,于鎖骨中點上1-1.5cm處進行穿刺,穿刺針刺入后,深入1-2cm左右,會觸及患者肋骨,再根據(jù)針刺異感尋找臂叢神經(jīng),后固定針頭,并根據(jù)針頭定位位置注射1%鹽酸利多卡因(山東華魯制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H37022147)與0.375%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20060137)的混合液25ml,直至臂叢神經(jīng)被完全浸潤。觀察組均采用超聲引導(dǎo)法。治療方式如下:同樣患者保持仰臥體位,頭部偏向?qū)?cè),再用超聲診斷儀(西門子(中國)有限公司,型號Acuson X600),將探頭置于患者鎖骨上凹處,根據(jù)所反饋的影像學(xué)圖像,定位臂叢神經(jīng),并確定具體的入針位置。再根據(jù)定位的穿刺路徑進行穿刺,通過超聲動態(tài)反饋的影像學(xué)圖像,不斷調(diào)整進針角度、深度,確定針頭置于臂叢神經(jīng)后,注入同對照組完全一致的麻醉混合液,只是用量需調(diào)整為10ml。

3 觀察指標(biāo):(1)對2組患者的臂叢神經(jīng)阻滯情況進行統(tǒng)計分析。包括統(tǒng)計2組所需的麻醉完成時長、神經(jīng)阻滯起效時間、阻滯維持時間,以分析2種臂叢神經(jīng)阻滯方式的實際應(yīng)用效果,評估其實際診療效果。(2)對比2組患者的不良反應(yīng)。統(tǒng)計出現(xiàn)惡心嘔吐、低血壓、心律失常、低體溫的患者人數(shù)。總發(fā)生率=(惡心嘔吐+低血壓+心律失常+低體溫)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)對比2組患者的臨床療效。統(tǒng)計開始治療至術(shù)后7天,2組患者可達的臨床療效。其中顯著:患者所需麻醉完成時長≤3分鐘,神經(jīng)阻滯起效時間≤3分鐘,阻滯維持時間≥350分鐘,麻醉治療后無惡心嘔吐、低血壓、心律失常、低體溫等不良反應(yīng),可達預(yù)期手術(shù)療效,骨骼病灶愈合效果良好;一般:患者所需3分鐘＜麻醉完成時長≤8分鐘,3分鐘＜神經(jīng)阻滯起效時間≤5分鐘,250分鐘≤阻滯維持時間＜350分鐘,或是麻醉治療后,有輕微惡心嘔吐、低血壓、心律失常、低體溫等不良反應(yīng),但對整體手術(shù)療效無影響,基本可達預(yù)期手術(shù)療效,骨骼病灶愈合效果一般;較差:患者所需麻醉完成時長＞8分鐘,神經(jīng)阻滯起效時間＞5分鐘,阻滯維持時間＜250分鐘,或是麻醉治療后,有嚴(yán)重惡心嘔吐、低血壓、心律失常、低體溫等不良反應(yīng),且對整體手術(shù)療效造成嚴(yán)重影響,未達預(yù)期手術(shù)療效,骨骼病灶愈合效果較差。總有效率=(總例數(shù)-較差例數(shù))/總例數(shù)×100%。(4)對比2組患者的生命體征。統(tǒng)計麻醉前、麻醉后(麻醉用藥后10分鐘)患者的心率、平均動脈壓。(5)對比2組患者的VAS評分。于麻醉前、術(shù)后3小時、6小時、12小時、24小時這5個時間段,用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scoring,VAS)對患者進行疼痛評估,共計0-10分,分?jǐn)?shù)與疼痛程度呈正相關(guān)。

4 統(tǒng)計學(xué)方法:使用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析,使用t檢驗計量資料(±s),使用x2檢驗計數(shù)資料(n,%),P＜0.05表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組臂叢神經(jīng)阻滯情況比較:在本研究中對2組患者的臂叢神經(jīng)阻滯情況進行對比分析。觀察組麻醉完成時長,神經(jīng)阻滯起效時間和其持續(xù)時長等各項臨床參數(shù)均明顯優(yōu)于對照組。數(shù)據(jù)對比有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。

5.2 2組不良反應(yīng)比較:開始麻醉至術(shù)后7天內(nèi),觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐0例,低血壓0例,心律失常0例,低體溫0例,不良反應(yīng)總發(fā)生率為0(0);對照組出現(xiàn)惡心嘔吐2例,占比13.33%,低血壓1例,占比6.67%,心律失常2例,占比13.33%,低體溫1例,占比6.67%,不良反應(yīng)總發(fā)生率為40.00%(6/15),組間比較(x2/P=0.536/0.464、0.001/1.000、0.536/0.464、0.001/1.000、5.208/0.022)。觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐、低血壓、心律失常、低體溫的總患者人數(shù)少于對照組,觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為0,低于對照組的40.00%,數(shù)據(jù)對比有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。

5.3 2組臨床療效比較:開始麻醉至術(shù)后7天內(nèi),觀察組治療效果為顯著9例,占比60.00%,一般6例,占比40.00%,較差0例,臨床療效總有效率為100.00%(15/15);對照組治療效果為顯著2例,占比13.33%,一般7例,占比46.67%,較差6例,占比40.00%,臨床療效總有效率為60.00%(9/15),組間比較(x2/P=7.034/0.008、0.001/1.000、5.208/0.022、5.208/0.022)。觀 察 組 總 有 效 率 為100.00%,高于對照組的60.00%,數(shù)據(jù)對比有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。

5.4 2組生命體征比較:觀察組麻醉前心率為(87.35±6.86)次/min,平 均 動 脈 壓 為(92.98±5.46)mmHg;對照組麻醉前心率為(87.02±6.72)次/min,平均動脈壓為(92.01±5.41)mmHg,組間對比(t/P=0.133/0.895、0.489/0.629)。觀察組麻醉后心率為(85.26±6.91)次/min,平均動脈壓為(90.03±6.54)mmHg;對照組麻醉后心率為(79.89±6.77)次/min,平均動脈壓為(84.02±6.15)mm-Hg,組間對比(t/P=2.150/0.895、2.593/0.015)。觀察組麻醉前的生命體征與對照組近似(P＞0.05),觀察組麻醉后的心率、平均動脈壓均高于對照組,觀察組生命體征變化波動更小,數(shù)據(jù)對比有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。

5.5 2組VAS評分比較:觀察組麻醉前VAS評分為(6.15±1.03)分;對照組麻醉前VAS評分為(6.09±1.01)分,組間對比(t/P=0.161/0.873)。觀察組術(shù)后3小時VAS評分為(2.03±0.51)分、術(shù)后6小時VAS評分為(2.13±0.64)分、術(shù)后12小時VAS評分為(2.11±0.59)分、術(shù)后24小時VAS評分為(1.98±0.34)分;對照組術(shù)后3小時VAS評分為(2.65±0.57)分、術(shù)后6小時VAS評分為(2.75±0.69)分、術(shù)后12小時VAS評分為(2.64±0.61)分、術(shù)后24小時VAS評分為(2.41±0.42)分,組間對 比(t/P=3.140/0.004、2.552/0.017、2.419/0.022、3.082/0.005)。觀察組麻醉前的VAS評分與對照組近似(P＞0.05),觀察組術(shù)后3小時、6小時、12小時、24小時的VAS評分均低于對照組,觀察組的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳,數(shù)據(jù)對比有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。

討 論

上肢骨折是指肩部、手部、腕部等部位骨的完整性、連續(xù)性出現(xiàn)部分或完成中斷,患者多有疼痛、活動受限等臨床癥狀,會對患者的正常生活狀態(tài)、生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響,尤其是重癥老年上肢骨折者,其機體恢復(fù)力、抵抗力等較差,需接受及時有效的救治,以避免對其機體造成不可逆的損傷,有效緩解疼痛等臨床癥狀[3-4]。

由于老年患者體質(zhì)較弱,則手術(shù)過程中麻醉方式、用量的選擇尤為重要,會對其整體的上肢骨折手術(shù)治療效果造成嚴(yán)重影響。將超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用在重癥老年患者上肢骨折手術(shù)麻醉中,由于此麻醉方式,會先利用超聲診斷儀定位具體的穿刺路徑,再在超聲輔助下,不斷調(diào)整穿刺針的穿刺角度、深度,以確保穿刺針刺入的精準(zhǔn)性,最后根據(jù)穿刺針穿刺位置注入麻醉用藥[5-6]。則麻醉藥物能在臂叢神經(jīng)部位有效擴散,在麻醉藥物用量較小的情況下,達鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的治療目的,能有效避免麻醉用藥過多,而對患者機體造成負(fù)面影響,增加惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)作概率。而傳統(tǒng)針刺異感法雖也可達麻醉治療目的,但需反復(fù)進針,且針頭在臂叢神經(jīng)處的定位存在一定誤差,會影響其整體的麻醉效果,所用藥物用量也相對更多,會增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險,影響患者的手術(shù)治療效果。因此在本研究,通過超聲引導(dǎo)法同傳統(tǒng)針刺異感法間對比可知,超聲引導(dǎo)法所需的麻醉完成時長、神經(jīng)阻滯起效時間更短,阻滯維持時間更長(P＜0.05)。即超聲引導(dǎo)法能達到更好的麻醉治療效果,能在保障麻醉效果的同時,減少所需麻醉用藥,具有一定的推廣應(yīng)用價值。這同麻醉藥物在臂叢神經(jīng)部位的精準(zhǔn)擴散有關(guān),麻醉藥物精準(zhǔn)作用于臂叢神經(jīng),有效阻滯此部位的神經(jīng)遞質(zhì),消除患者上肢疼痛感[7]。同時在超聲支持下,實時、動態(tài)反應(yīng)受檢部位的影像學(xué)圖像,幫助醫(yī)師精準(zhǔn)定位臂叢神經(jīng),可進一步提升麻醉注射的精準(zhǔn)度。因而同傳統(tǒng)針刺異感法相比,超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯治療所需麻醉完成時長、神經(jīng)阻滯起效時間更短,阻滯維持時間更長[8]。在麻醉效果方面,觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐、低血壓、心律失常、低體溫的患者人數(shù)少于對照組,觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為0%,低于對照組的40.00%;觀察組治療效果為顯著,一般的總?cè)藬?shù)多于對照組,觀察組總有效率為100.00%,高于對照組的60.00%,(P＜0.05)。說明超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯治療可達更好的麻醉效果。這是因為超聲具有實時動態(tài)顯示、短時間內(nèi)可重復(fù)操作、操作便捷、清晰度高等優(yōu)勢,同時隨醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,在超聲多普勒效應(yīng)支持下,超聲影像學(xué)檢查可有效顯現(xiàn)受檢者受檢部位的血流動力學(xué),可幫助醫(yī)師精準(zhǔn)定位臂叢神經(jīng),穿刺時有效繞過血管位置,進一步避免穿刺針對周圍正常組織及血管的損傷,對提升藥物作用于臂叢神經(jīng)的精準(zhǔn)度,減少手術(shù)對患者機體的損傷等均有重要作用。且穿刺針精準(zhǔn)作用于鎖骨上臂叢神經(jīng)還可進一步降低麻醉藥物對患者機體的損傷,利于降低惡心嘔吐、低血壓等不良事件的發(fā)生風(fēng)險,對提升手術(shù)安全度有積極影響。安全性及鎮(zhèn)痛效果方面,觀察組麻醉后的心率、平均動脈壓均高于對照組,觀察組生命體征變化波動更小;觀察組術(shù)后3小時、6小時、12小時、24小時的VAS評分均低于對照組,觀察組的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳(P＜0.05),提示超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯治療可幫助患者維持較穩(wěn)定的生命體征,可達較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜療效。其原因可能如下:(1)麻醉藥物注入至臂叢神經(jīng)干周圍后,僅對臂叢神經(jīng)支配區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo),麻醉藥物擴散范圍有限,不會對患者的呼吸系統(tǒng)、機體內(nèi)微循環(huán)等造成過多影響,能幫助患者維持較穩(wěn)定的心率、血壓,可幫助患者達較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜療效。(2)隨圍術(shù)期鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜療效的提升,能進一步減弱患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng),避免患者因機體應(yīng)激反應(yīng)或疼痛感,而出現(xiàn)血壓、心率急劇升高,呼吸急促等癥狀,易形成良性循環(huán),良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果,利于維持患者圍術(shù)期的生命體征,穩(wěn)定的生命體征利于減輕患者圍術(shù)期的疼痛感,可幫助患者達更好的麻醉效果。而對照組采用的傳統(tǒng)針刺異感法,在穿刺過程中,可能存在穿刺針誤入腋動脈等問題,或肌間溝法中,穿刺針誤入椎動脈,一旦穿刺針進入動脈系統(tǒng),會導(dǎo)致部分麻醉藥物經(jīng)動脈進入血液循環(huán)內(nèi),并隨血流作用于全身,會增加呼吸抑制、低血壓等不良事件發(fā)生風(fēng)險,會對患者圍術(shù)期的心率、平均動脈壓造成嚴(yán)重影響,增加患者的手術(shù)風(fēng)險,影響其整體的手術(shù)療效。且同超聲相比,傳統(tǒng)針刺異感法屬盲刺,普遍存在定位不精準(zhǔn)、麻醉藥效作用不佳等問題,會對其圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果造成直接影響。所以同對照組相比,觀察組患者的生命體征更穩(wěn)定,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果更佳。余昌偉[9]等人研究中,納入了60例上肢手術(shù)老年患者,經(jīng)盲探肌間溝聯(lián)合鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯與超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯間療效對比顯示,接受超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯治療的患者,其所需神經(jīng)阻滯起效時間更短,不良反應(yīng)發(fā)生率更低,療效更佳,與本研究結(jié)果一致。周薇[2]研究中,納入了92例上肢骨折固定術(shù)患者,其中接受了超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯治療的患者,其鎮(zhèn)痛效果更佳,不良反應(yīng)發(fā)生率更低,與本研究結(jié)果一致。說明超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯治療可達更好的麻醉效果,可降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險,提升患者的手術(shù)療效,對減輕患者的病痛、促進患者上肢功能的恢復(fù)均有重要意義,可達更好的麻醉療效。

綜上所述,對重癥上肢骨折老年患者實施超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯治療,能提升其整體的麻醉治療效果,減少麻醉不良所致的不良反應(yīng)發(fā)生概率,確?；颊吣茼樌瓿缮现钦凼中g(shù)治療,對提升患者的手術(shù)療效,減輕患者病痛等均有積極影響,推廣應(yīng)用價值較高。