劉芳洲

(沈陽市骨科醫(yī)院,遼寧 沈陽 110044)

根據(jù)臨床疾病統(tǒng)計(jì)結(jié)果,骨折發(fā)病率呈逐年上升趨勢。脛腓骨骨折是一種常見的骨折類型,在四肢骨折中占有一定的比例,主要由重物引起,如撞擊、踢重物砸傷、交通事故外傷、高處墜落等,這在臨床中很常見。脛腓骨骨折的主要癥狀是小腿腫脹、疼痛、畸形和活動異常等,給患者的生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重的影響。脛腓骨骨折的治療原則是糾正患者骨折端的成角畸形與旋轉(zhuǎn)移位,恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和完整性,使患者的小腿可以恢復(fù)正常的承重功能。在臨床上,治療這類骨折多采用手術(shù)方法[1-2]。一般來說,如果患者的身體能夠承受,可以通過外科手術(shù)來迅速改善患者的癥狀,避免長期臥床導(dǎo)致的下肢靜脈炎、壓瘡等并發(fā)癥。麻醉是外科手術(shù)成功與否的重要因素。隨著社會觀念的逐步改變,患者對外科手術(shù)的舒適程度要求也越來越高。手術(shù)患者最迫切的期望是無痛、安全,麻醉可以為外科醫(yī)生創(chuàng)造良好、平穩(wěn)的手術(shù)條件,麻醉在脛腓骨骨折手術(shù)中非常重要。有效的麻醉可以減輕患者術(shù)中的痛苦,提高術(shù)后患者的恢復(fù)率。近些年來,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展,危重患者、老年患者以及手術(shù)難度的增加對麻醉有了更高的要求,手術(shù)醫(yī)生不僅僅需要考慮手術(shù)的順利完成,同時也要考慮麻醉處理的風(fēng)險(xiǎn)和困難。區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)的出現(xiàn)給廣大外科手術(shù)帶來了福音,其應(yīng)用效果在醫(yī)學(xué)得到諸多外科醫(yī)生的高度認(rèn)可,該手術(shù)技術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷較小,鎮(zhèn)痛效果顯著、在生理上干擾作用小等特點(diǎn)和優(yōu)勢,在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用,特別是對于椎管內(nèi)麻醉禁忌患者來講,比較適應(yīng)這種麻醉方式。本研究選擇我院2018年10月-2020年10月收治的創(chuàng)傷脛腓骨骨折患者80例,數(shù)字表隨機(jī)分2組,每組40例。對照組患者給予傳統(tǒng)蛛網(wǎng)膜下阻滯復(fù)合硬膜外麻醉方法,觀察組給予區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)。比較2組術(shù)前麻醉時間、輸液量、術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛的時間、患者視覺模擬評分、循環(huán)不穩(wěn)定、呼吸困難發(fā)生率,分析了區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)對創(chuàng)傷脛腓骨骨折患者麻醉安全性的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:選擇我院2018年10月-2020年10月收治的創(chuàng)傷脛腓骨骨折患者80例,數(shù)字表隨機(jī)分2組,每組40例。其中,對照組男27例,女13例,年齡23-75歲,平均年齡為(41.27±1.61)歲;ASA分級1級23例、II級17例。觀察組男29例,女11例,年齡23-75歲,平均年齡為(41.67±1.68)歲;ASA分級1級24例,II級16例。2組資料比較沒有明顯差異。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①參與本次研究患者均為成年人;②以往未出現(xiàn)慢性疼痛病史;③提前與我院倫理委員會進(jìn)行溝通,且得到審批;④結(jié)合影像學(xué)等各項(xiàng)檢查確診為創(chuàng)傷脛腓骨骨折;⑤患者及其家屬的配合度比較良好;⑥對本次研究所用麻醉藥物未出現(xiàn)過敏反應(yīng)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①意識不清醒或其他精神疾病者;②存在有嚴(yán)重的肝臟、心臟、腎臟等疾病者;③中途轉(zhuǎn)院或自主退出本次研究者。

2 方法:患者入院后,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)使患者做好手術(shù)前的準(zhǔn)備。對照組患者進(jìn)入手術(shù)室后,應(yīng)進(jìn)行搶救,為患者提供氧氣,并堅(jiān)持為患者輸血、輸液來穩(wěn)定患者的狀態(tài)。麻醉前,麻醉師應(yīng)全面檢測患者生活特征的變化。待患者血壓、心率等身體指標(biāo)逐漸穩(wěn)定后,改變患者體位,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外置管,給予等比重0.75%的布比卡因1.5-1.8ml,硬膜外注射藥物為0.5%的羅哌卡因,根據(jù)手術(shù)時間和麻醉平面調(diào)節(jié)用藥量。觀察組股神經(jīng)阻滯患者取仰臥位,大體位于股動脈外側(cè)1-1.5cm,腹股溝下1cm神經(jīng)刺激針稍偏頭側(cè)進(jìn)針,神經(jīng)刺激儀輸出電流1-2mA,由于股四頭肌收縮引起的髕骨上提,此時神經(jīng)刺激儀輸出電流調(diào)為0.3-0.5mA。坐骨神經(jīng)阻滯患者側(cè)臥位,股骨大轉(zhuǎn)子中點(diǎn)和坐骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)連線,標(biāo)記連線中點(diǎn),通過中點(diǎn)做垂線即為坐骨神經(jīng)體表走行位置,神經(jīng)刺激儀垂直進(jìn)針,出現(xiàn)足趾屈足內(nèi)翻足外翻注入局麻藥0.5%-0.75%的羅哌卡因15-40ml。

3 觀察指標(biāo):比較2組術(shù)前麻醉時間、輸液量、術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛的時間、患者視覺模擬評分、循環(huán)不穩(wěn)定、呼吸困難發(fā)生率和術(shù)畢和拔管時應(yīng)激指標(biāo)、術(shù)中芬太尼用量、丙泊酚用量、術(shù)后1天、術(shù)后3天和術(shù)后7天認(rèn)知功能評分。嚴(yán)格記錄觀察組和對照組患者在不同時間段(麻醉前、麻醉后15分鐘、30分鐘、1小時)的平均動脈壓,并進(jìn)行分析比較。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:在數(shù)據(jù)的錄入上應(yīng)當(dāng)由2人進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及核對。采取統(tǒng)計(jì)軟件SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,患者的信息確認(rèn)無誤后,數(shù)值變量、無序分類資料分別以(±s)、%表示,并分別以t和x2檢驗(yàn);組間對比以P=0.05為界值,P＜0.05則表示差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組術(shù)前麻醉時間、輸液量、術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛時間、視覺模擬評分、循環(huán)不穩(wěn)定及呼吸困難發(fā)生率對比:觀察組術(shù)前麻醉時間短于對照組,P＜0.05;觀察組輸液量低于對照組,P＜0.05。觀察組術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛的時間長于對照組,P＜0.05;觀察組患者視覺模擬評分低于對照組,P＜0.05;觀察組循環(huán)不穩(wěn)定、呼吸困難發(fā)生率低于對照組,P＜0.05。其中,觀察組術(shù)前麻醉時間為(5.12±1.74)分鐘,短于對照組的(12.12±2.15)分鐘;觀察組輸液量為(465.22±24.72)ml,少于對照組的(655.62±101.12)ml;觀察組視覺模擬評分為(3.12±0.12)分,低于對照組的(6.12±1.15)分;觀察組術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛的時間為(91.12±10.21)分鐘,長于對照組的(71.13±4.89)分鐘;觀察組呼吸困難發(fā)生率為0(0.00%),低于對照組的7(17.50%);循環(huán)不穩(wěn)定率為0(0.00%),低于對照組的8(20.00%)。

5.2 2組不同時間段的平均動脈壓分析對比:觀察組在麻醉前的平均動脈壓為(100.43±8.57)mm-Hg,對照組在麻醉前的平均動脈壓為(100.35±6.34)mmHg,2組間無明顯差異存在(P＞0.05)。觀察組麻醉后15分鐘的平均動脈壓為(99.57±6.46)mmHg,麻醉后30分鐘的平均動脈壓為(100.48±5.24)mmHg,麻醉后45分鐘的平均動脈壓為(101.38±4.64)mmHg,麻醉后1小時的平均動脈壓為(100.63±6.35)mmHg;對照組麻醉后15分鐘的平均動脈壓為(91.53±6.46)mmHg,麻醉后30分鐘的平均動脈壓為(89.65±6.35)mmHg,麻醉后45分鐘的平均動脈壓為(88.59±6.35)mmHg,麻醉后1小時的平均動脈壓為(90.38±6.35)mmHg。組間麻醉后15分鐘、30分鐘、1小時的平均動脈壓存在明顯差異,觀察組高于對照組(P＜0.05)。

討 論

脛腓骨骨折在我國骨科十分常見,通常脛腓骨骨折患者的創(chuàng)傷比較嚴(yán)重,部分開放性骨折患者還會伴有嚴(yán)重的出血,容易導(dǎo)致患者發(fā)生休克,進(jìn)而威脅到患者的生命安全。脛腓骨骨折是人類最常見的一種骨折,脛腓骨骨折可發(fā)生在任何年齡階段,尤其多發(fā)生在10歲左右的孩子。在發(fā)生脛腓骨骨折之后,局部會出現(xiàn)明顯的疼痛感與腫脹現(xiàn)象,同時患者的活動能力也會受到限制。在這些骨折中,最多的是脛骨干單折,其次是脛腓骨干雙折。大腿下面的部分主要由脛骨連接來支撐,而腓骨作為連接小腿肌肉的重要骨頭,可以承載16%的重量。這種病是由于暴力造成的,常見的是撞擊、壓砸等,同時也會造成雙下肢同一平面斷裂,嚴(yán)重的損傷軟組織,這種情況下很容易發(fā)生開放性骨折。間接暴力通常出現(xiàn)在高空摔落、摔斷、跳躍、摔傷等,因此需要采取規(guī)范的治療,減輕患者的痛苦,促進(jìn)患者早日康復(fù),改善預(yù)后效果,提高患者的生活質(zhì)量具有重要的意義?；颊呷朐汉髴?yīng)立即輸液,確保患者不會出現(xiàn)休克現(xiàn)象,并及時手術(shù)減少對脛腓骨骨折的影響,盡量減少患者后遺癥的發(fā)生。

臨床上在治療脛腓骨骨折主要采取內(nèi)固定手術(shù),伴隨著無菌技術(shù)的快速發(fā)展,手術(shù)技術(shù)也逐漸成熟,臨床醫(yī)生越來越嫻熟的操作技術(shù),合理的使用內(nèi)固定手術(shù)在治療脛腓骨骨折中具有顯著的療效。麻醉是外科手術(shù)中解決患者疼痛的唯一的、也是最有效的一種手段,是促進(jìn)外科手術(shù)順利進(jìn)行的一種方法,麻醉是脛腓骨骨折手術(shù)中的一項(xiàng)重要工作,麻醉效果將會對手術(shù)效果以及患者術(shù)后的安全性造成直接的影響[5-6]?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后,麻醉師要仔細(xì)檢查患者的生命體征,待生命體征穩(wěn)定后,才能給患者注射麻醉劑。隨著人民生活水平的不斷提高,對健康的需求也在不斷增加。一般情況下隨著年齡的增長,麻醉和外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也會隨之增加。尤其是老年人其主要器官的儲存能力、壓力、并發(fā)癥等因素,導(dǎo)致患者對麻醉和外科手術(shù)的耐受性都比較差。因此,對于外科手術(shù)不僅要控制患者的各種并發(fā)癥,還要保證患者在手術(shù)后可正常生活,還要選擇適合患者循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)功能、呼吸功能的麻醉方法。椎管內(nèi)麻醉是下肢外科手術(shù)中最常見的麻醉方式,相對于全身麻醉來說,它能讓患者在手術(shù)過程中保持清醒,減少術(shù)后中樞神經(jīng)和肺部的并發(fā)癥,有利于患者術(shù)后的康復(fù)。同時,下肢靜脈血栓的發(fā)生率,也遠(yuǎn)低于全身麻醉。因此,如果沒有相應(yīng)的禁忌,麻醉醫(yī)生一般都會選擇椎管內(nèi)麻醉。但這種麻醉方式容易存在阻滯不完全的缺陷,且常規(guī)的麻醉注射方法耗時較長,會迫使患者從仰臥位轉(zhuǎn)為側(cè)臥位,注射過程中還要進(jìn)行稚管內(nèi)注射[7-8]?；颊咭淌芎艽蟮耐纯?手術(shù)后疼痛依然存在。術(shù)后導(dǎo)管也會感到不適,這會降低患者的整體感覺,但使用區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)注射時不會發(fā)生這種情況。區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)注射麻醉的時間比常規(guī)麻醉短,不會給患者帶來較大的心理壓力,鎮(zhèn)痛時間也比常規(guī)麻醉長,避免了患者在手術(shù)中因麻醉時間過長而遭受的痛苦,改善了患者的整體感覺[9-11]。在下肢外科手術(shù)中的患者通常采取外周給藥方式,與常規(guī)靜脈給藥方式相比較,外周給藥鎮(zhèn)痛效果更加明顯,可減少不良反應(yīng)的發(fā)生,更有利于患者術(shù)后早日下床活動,促進(jìn)患者盡快恢復(fù)。在本次研究中使用的外周神經(jīng)阻滯為坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)等。麻醉藥物選擇采用羅哌卡因,鎮(zhèn)痛時間比較長,可維持12小時以上。羅哌卡因作為臨床比較常用的麻醉藥物之一,具有多種特點(diǎn)與優(yōu)勢。包括:麻醉效能較強(qiáng),與其他麻醉藥物相比較,對心臟和神經(jīng)的毒性較低,同時具有明顯的感覺和運(yùn)動阻滯分離的特性,不會對患者的活動造成影響,患者可以自由的行走。尤其對年齡較大的患者羅哌卡因更適合,防止加重患者的心臟負(fù)擔(dān),羅哌卡因在外科手術(shù)中更為安全。在區(qū)域神經(jīng)阻滯中采取外周神經(jīng)刺激定位技術(shù)具有多種特點(diǎn)與優(yōu)勢,以往的外周神經(jīng)阻滯通常需要患者的積極配合,在臨床應(yīng)用中會出現(xiàn)針刺異感,增加患者的不適感與痛苦,并且在手術(shù)完成后容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷,影響到手術(shù)的成功率與預(yù)后效果,不利于患者早日康復(fù)。然而選擇外周神經(jīng)刺激定位具有以下優(yōu)勢和特點(diǎn):(1)阻滯成功的指標(biāo)更加明確;(2)緩解患者的不適感;(3)該技術(shù)比較適用于定位困難或無法準(zhǔn)確的患者;(4)阻滯成功率有了顯著的提升;(5)可以降低患者術(shù)后神經(jīng)損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)刺激器定位主要適用于實(shí)施下肢外科手術(shù)坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯以及手術(shù)完成后鎮(zhèn)痛的患者中。近年來,由于超聲引導(dǎo)下精確區(qū)域神經(jīng)阻斷技術(shù)的發(fā)展,人們對節(jié)儉阿片的認(rèn)知和迅速使用非阿片類藥物,使“微創(chuàng)麻醉”的概念逐步為麻醉醫(yī)師所接受,并在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。精確區(qū)域阻滯是一種在超聲引導(dǎo)下可視化的神經(jīng)阻斷技術(shù),它能為外科手術(shù)提供完美的切口鎮(zhèn)痛,同時也是多模式鎮(zhèn)痛和預(yù)防性鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵,并能使術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛之間的聯(lián)系更加緊密。局部阻滯可以抑制損傷的傳導(dǎo),降低壓力及神經(jīng)內(nèi)分泌的應(yīng)答;局部麻醉配合全身麻醉,可以降低全麻、阿片使用,降低術(shù)后惡心、嘔吐,并能促進(jìn)患者早期進(jìn)食;局部阻滯可以抑制交感神經(jīng)、擴(kuò)張血管、改善組織及冠脈供氧、防止深靜脈血栓,加速胃腸功能的恢復(fù);局部阻滯可以減少對呼吸的影響,提高血液循環(huán)的穩(wěn)定性,減少尿潴留,但仍可用于抗凝劑的患者;局部阻滯可以分離感覺與運(yùn)動的阻滯,有利于患者早期下床活動和功能訓(xùn)練;局部阻滯也能減少炎癥反應(yīng),提高胰島素的耐受性。精確的局部阻滯對“微創(chuàng)麻醉”的應(yīng)用具有重要意義。區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)可降低全麻用藥的需求,降低術(shù)后肺并發(fā)癥,對高齡高?；颊哂休^高的安全性。本研究顯示,對照組的患者給予傳統(tǒng)蛛網(wǎng)膜下阻滯復(fù)合硬膜外麻醉方法,觀察組給予區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)。比較2組術(shù)前麻醉時間、輸液量、術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛的時間、患者視覺模擬評分、循環(huán)不穩(wěn)定、呼吸困難發(fā)生率。結(jié)果顯示,觀察組術(shù)前麻醉時間短于對照組,P＜0.05;觀察組輸液量低于對照組,P＜0.05。觀察組術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛的時間長于對照組,P＜0.05;觀察組患者視覺模擬評分低于對照組,P＜0.05;觀察組循環(huán)不穩(wěn)定、呼吸困難發(fā)生率低于對照組,P＜0.05。其中,觀察組術(shù)前麻醉時間為(5.12±1.74)分鐘,短于對照組的(12.12±2.15)分鐘;觀察組輸液量為(465.22±24.72)ml,少于對照組的(655.62±101.12)ml;觀察組視覺模擬評分為(3.12±0.12)分,低于對照組的(6.12±1.15)分;觀察組術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛的時間為(91.12±10.21)分鐘,長于對照組的(71.13±4.89)分鐘;觀察組呼吸困難發(fā)生率為0(0.00%),低于對照組的7(17.50%),循環(huán)不穩(wěn)定為0(0.00%),低于對照組的8(20.00%)。除此之外,在麻醉之前2組之間的平均動脈壓無明顯差異性存在,但是在不同時間段(麻醉后15分鐘、30分鐘、1小時)平均動脈壓比較上來看,觀察組的平均動脈壓波動幅度不大,并且觀察組麻醉后的不同時間段平均動脈壓較高于對照組。說明區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)麻醉可以使患者的平均動脈壓更加平穩(wěn),可以有效降低心腦血管的并發(fā)癥。從結(jié)果可見,在脛腓骨骨折手術(shù)中,對局部神經(jīng)阻滯患者進(jìn)行麻醉可以改善患者術(shù)中的整體感覺,減少手術(shù)造成的損傷。減少患者手術(shù)中和術(shù)后的不適。區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)在下肢外周神經(jīng)的作用時間更長,可以有效緩解患者的疼痛感與不適感,這項(xiàng)技術(shù)還可以延長麻醉時間,減少患者在手術(shù)中需要再次服用麻醉劑的頻率。區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)的應(yīng)用在-定程度上提高了我國脛腓骨骨折的手術(shù)麻醉水平。因此,這項(xiàng)技術(shù)應(yīng)在實(shí)際工作中大力推廣應(yīng)用[12-15]。在高齡、高風(fēng)險(xiǎn)患者中,應(yīng)采用“微創(chuàng)麻醉”,采用區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉,以有效地阻止或減輕損傷性手術(shù)刺激的傳導(dǎo),減輕器官的損傷?；诰植恳种频穆樽砟芙档蛻?yīng)激和神經(jīng)內(nèi)分泌的應(yīng)答;降低全麻使用劑量,節(jié)約使用阿片,降低相關(guān)的不良反應(yīng),使患者的麻醉恢復(fù)迅速?？傮w來看,區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢和特點(diǎn):(1)可以使患者保持清醒狀態(tài);(2)患者可以參與到醫(yī)療活動中;(3)使患者的血流動力學(xué)更加穩(wěn)定;(4)患者可以盡早出院,減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)適用性比較強(qiáng),當(dāng)患者不能接受椎管內(nèi)麻醉或者全身麻醉的時候可以采取區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù),使手術(shù)可以順利、高效率的進(jìn)行,為患者提供安全的保障,同時可以減輕醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度,降低并發(fā)癥的發(fā)生率,進(jìn)而減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力,提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)感。

綜上所述,創(chuàng)傷脛腓骨骨折患者應(yīng)用區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)的鎮(zhèn)靜效果確切,可有效鎮(zhèn)痛和減輕應(yīng)激,提高患者舒適度,減少循環(huán)不穩(wěn)定、呼吸困難的發(fā)生,減少輸液量,值得推廣和應(yīng)用。