王蔚然，侯利環(huán)

1.暨南大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東510632；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院

眾所周知，焦慮和擔(dān)心疼痛是手術(shù)病人常見(jiàn)的心理問(wèn)題。焦慮會(huì)使病人對(duì)疼痛的敏感度增加[1-2]，術(shù)中往往需要增加麻醉藥物以減輕疼痛。麻醉藥物使用量增加，輕則出現(xiàn)藥物副作用，重則出現(xiàn)麻醉毒性反應(yīng)，甚至危及生命安全[3-6]。因此，非藥物干預(yù)方式緩解手術(shù)病人焦慮及減輕疼痛，一直是臨床重點(diǎn)研究的課題。雙耳節(jié)拍(binaural beat)[7]作為一種新型的神經(jīng)音樂(lè)干預(yù)手段，具有緩解焦慮、降低疼痛敏感度、減少術(shù)中麻醉藥物使用等特點(diǎn)。本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用狀況闡述如下。

1 雙耳節(jié)拍概述

雙耳節(jié)拍由Oster[8]在1973年率先提出，是指頻率不同的兩個(gè)音調(diào)被分別輸入聽(tīng)者左耳和右耳，兩個(gè)音調(diào)之間產(chǎn)生的頻率差[9]。其屬于一種聽(tīng)覺(jué)腦干反應(yīng)，通過(guò)雙耳分別暴露在不同頻率中產(chǎn)生的頻率差，作用于整合聽(tīng)覺(jué)輸入?yún)^(qū)域的上橄欖核[10-11]，然后傳達(dá)到網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，再通過(guò)釋放神經(jīng)遞質(zhì)啟動(dòng)腦電波活動(dòng)[12]。Oster等[8,13-14]國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)左右兩耳分別接收到的聲音頻率<1 000 Hz,2個(gè)聲音的頻率差值<30 Hz，暴露時(shí)長(zhǎng)持續(xù)≥10 min，腦波的頻率就可被人為的外部刺激干涉而改變，如果大腦連續(xù)受到相同且穩(wěn)定的外部刺激，將產(chǎn)生腦電活動(dòng)的主要頻率“伴隨”外部刺激頻率的現(xiàn)象，從而把大腦引導(dǎo)到不同的狀態(tài)[15]，這種現(xiàn)象也被稱為大腦夾帶作用(brain entrainment effect)。Ecsy等[16-17]研究表明，臨床選用波頻率(8～12)Hz范圍內(nèi)的雙耳節(jié)拍，可緩解病人焦慮和疼痛。Le Scouarnec 等[18-19]學(xué)者認(rèn)為，聽(tīng)δ波頻率(0.5～4.0)Hz和波頻率(4～8)Hz范圍內(nèi)的雙耳節(jié)拍，急性焦慮的水平可從41.1%下降至21.2%。

2 雙耳節(jié)拍的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 緩解手術(shù)病人焦慮

2.1.1 純雙耳節(jié)拍緩解手術(shù)病人焦慮情況

Isik等[20]將60例拔除阻生第三磨牙病人隨機(jī)分為雙耳組和對(duì)照組，每組30例，局部注射麻醉藥后，雙耳組收聽(tīng)θ波頻率范圍(4～8)Hz內(nèi)的純雙耳節(jié)拍音樂(lè)10 min，對(duì)照組無(wú)任何干預(yù)，采用焦慮視覺(jué)模擬測(cè)評(píng)。結(jié)果顯示，雙耳組焦慮評(píng)分由5.57分下降為3.59分，對(duì)照組評(píng)分由5.52分下降為5.39分，雙耳組和對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.006)，說(shuō)明雙耳節(jié)拍可以明顯減輕牙科拔牙病人的焦慮。

Padmanabhan等[15]將108例日間手術(shù)病人分為3組，每組36例，分別為雙耳組、普通音樂(lè)組和對(duì)照組。術(shù)前30 min，雙耳組聽(tīng)θ頻率波的純雙耳節(jié)拍,普通音樂(lè)組聽(tīng)普通音樂(lè),無(wú)干預(yù)組不聽(tīng)音樂(lè),采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(STAI)測(cè)評(píng)。結(jié)果顯示，雙耳組的焦慮評(píng)分從51.6分下降至19.2分，平均降低26.3%；普通音樂(lè)組從40.5分下降至28.0分，平均降低11.1%；而對(duì)照組從42.8分下降至36.6分，平均僅降低3.8%。雙耳組與普通音樂(lè)組、對(duì)照組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.045，P= 0.012)。提示雙耳節(jié)拍緩解日間手術(shù)病人焦慮且效果優(yōu)于普通音樂(lè)組及對(duì)照組。Parodi等[21]采用相同方法應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)病人，60例隨機(jī)分為3組，每組20例。結(jié)果顯示，雙耳組焦慮評(píng)分比對(duì)照組低10.1分，而普通音樂(lè)組焦慮評(píng)分比對(duì)照組僅低6.3分，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000 1)。說(shuō)明雙耳節(jié)拍可以應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)以緩解產(chǎn)婦焦慮情緒。

θ波頻率范圍4～8 Hz，出現(xiàn)在疲勞或困倦時(shí)，當(dāng)θ波頻率雙耳節(jié)拍頻率持續(xù)作用于大腦，在整個(gè)大腦中共振，它就會(huì)刺激大腦，導(dǎo)致大腦中的神經(jīng)元與雙耳節(jié)拍的頻率同步激發(fā)，將大腦引入θ波存在時(shí)的狀態(tài)。

2.1.2 混合雙耳節(jié)拍緩解手術(shù)病人焦慮情況

花豹等[22]將123例包皮環(huán)切術(shù)病人隨機(jī)分為3組，每組41例，分別為混合雙耳組、普通音樂(lè)組和對(duì)照組。從術(shù)前15 min至手術(shù)結(jié)束，混合雙耳組收聽(tīng)頻率在8～13 Hz混合雙耳節(jié)拍(加入了放松背景音樂(lè))；普通音樂(lè)組收聽(tīng)流行音樂(lè)、古典音樂(lè)、外文音樂(lè)以及自然聲音4種類(lèi)別；對(duì)照組無(wú)任何干預(yù)措施。采用狀態(tài)焦慮問(wèn)卷(STAI-S)、血壓和心率評(píng)估病人的焦慮水平。結(jié)果顯示，術(shù)后收縮壓、心率、STAI-S 評(píng)分，雙耳組及普通音樂(lè)組均低于對(duì)照組(P<0.05)，雙耳組與普通音樂(lè)組相比，焦慮水平也明顯降低(P<0.05)，說(shuō)明雙耳節(jié)拍可以減輕男科手術(shù)病人的焦慮感。

Wiwatwongwana等[23]將141例局部麻醉下接受白內(nèi)障手術(shù)的病人分為3組，每組47例。術(shù)前10 min開(kāi)始，混合雙耳組收聽(tīng)混合雙耳節(jié)拍(加入背景音樂(lè))，頻率從20 Hz開(kāi)始，5 min后逐漸下降至10 Hz，持續(xù)播放50 min；普通音樂(lè)組收聽(tīng)純音樂(lè)；對(duì)照組不收聽(tīng)任何音樂(lè)。采用STAI-S量表測(cè)評(píng)，同時(shí)測(cè)量病人的血壓和心率。結(jié)果顯示，混合雙耳組前后對(duì)比評(píng)分降低9.0分，普通音樂(lè)組前后對(duì)比評(píng)分降低7.0分，對(duì)照組前后對(duì)比評(píng)分降低2.9分。但混合雙耳組與普通音樂(lè)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.085)，兩組收縮壓比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)，混合雙耳組心率明顯低于普通音樂(lè)組(P<0.05)。

以上2項(xiàng)研究都使用了混合雙耳節(jié)拍，但研究結(jié)果卻不同，說(shuō)明混合雙耳節(jié)拍的干預(yù)效果還不肯定。研究者認(rèn)為可能是在雙耳節(jié)拍中加入了其他音樂(lè)，兩者之間產(chǎn)生某種干擾而影響了效果所致。雙耳節(jié)拍有嚴(yán)格的周期波動(dòng)，將大腦狀態(tài)穩(wěn)定在相應(yīng)頻率內(nèi)，產(chǎn)生夾帶作用。但有文獻(xiàn)報(bào)道，普通音樂(lè)即使是沒(méi)有周期，也會(huì)夾帶大腦的運(yùn)動(dòng)，從而產(chǎn)生相互干擾的情況[24]。一項(xiàng)Meta研究通過(guò)多元線性回歸分析，與混合雙耳節(jié)拍相比，純雙耳節(jié)拍干預(yù)效果更優(yōu)(P= 0.022)[25]。

2.2 降低手術(shù)病人疼痛敏感度

Roshani 等[26]將60例接受門(mén)診眼部手術(shù)的病人隨機(jī)分為雙耳組和對(duì)照組，每組30例。術(shù)前5 min開(kāi)始至手術(shù)結(jié)束，雙耳組聽(tīng)雙耳節(jié)拍，對(duì)照組不進(jìn)行干預(yù)。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估病人疼痛水平。結(jié)果顯示，雙耳組術(shù)后疼痛水平較術(shù)前有所減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041)，對(duì)照組術(shù)前術(shù)后疼痛水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.071)。有研究將252例局部麻醉下行膀胱鏡檢查的病人分為雙耳組、古典音樂(lè)組和對(duì)照組[27]。術(shù)前10 min，雙耳組收聽(tīng)頻率為波頻范圍內(nèi)10 Hz的純雙耳節(jié)拍，古典音樂(lè)組聽(tīng)莫扎特的第40交響曲，對(duì)照組無(wú)任何干預(yù)。通過(guò)VAS評(píng)分法評(píng)定病人疼痛情況。結(jié)果顯示，雙耳組平均得分 2.67分，古典音樂(lè)組平均得分3.72分，對(duì)照組平均得分4.69分，雙耳組評(píng)分低于古典音樂(lè)組和對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究者在同一時(shí)間對(duì)輸尿管支架取出術(shù)的病人做了相同的研究，結(jié)果顯示，雙耳組平均得分3.17分，古典音樂(lè)組平均得分4.36分，對(duì)照組平均得分5.67分，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明無(wú)論是膀胱鏡檢查或輸尿管支架取出術(shù)，經(jīng)過(guò)雙耳節(jié)拍干預(yù)病人的VAS評(píng)分都明顯低于其他組(P<0.001)，說(shuō)明雙耳節(jié)拍可以有效降低疼痛敏感度。

2.3 減少病人術(shù)中麻醉藥使用

Kliempt等[28]將在全身麻醉下接受手術(shù)的76例病人隨機(jī)分為雙耳組(25例)、古典音樂(lè)組(25例)和對(duì)照組(26例)，均采用喉罩標(biāo)準(zhǔn)化麻醉，麻醉后立即干預(yù)至手術(shù)結(jié)束。雙耳組收聽(tīng)雙耳節(jié)拍，古典音樂(lè)組收聽(tīng)古典音樂(lè)，對(duì)照組不收聽(tīng)任何音樂(lè)。術(shù)中通過(guò)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏情況，決定是否追加麻醉藥，如果術(shù)中血壓或心率增加超過(guò)基線值 20%，持續(xù)時(shí)間超過(guò)5 min，則靜脈給予芬太尼直到達(dá)到基線。結(jié)果顯示，對(duì)照組芬太尼追加量為126 μg，古典音樂(lè)組的病人為124 μg，雙耳組病人僅28 μg，與聽(tīng)古典音樂(lè)或未干預(yù)病人相比，雙耳組病人的芬太尼需要減少了78%，說(shuō)明在喉罩標(biāo)準(zhǔn)化全身麻醉下，配合使用雙耳節(jié)拍進(jìn)行一系列不同外科手術(shù)的病人需要的芬太尼劑量明顯減少。

Dabu-Bondoc 等[29]將需要進(jìn)行全身麻醉手術(shù)病人分為雙耳組、一般音樂(lè)組、對(duì)照組，每組20例，均接受由丙泊酚-維庫(kù)溴銨和芬太尼組成的標(biāo)準(zhǔn)化麻醉。麻醉前在等待區(qū)，雙耳組收聽(tīng) 30 min的雙耳節(jié)拍；一般音樂(lè)組聽(tīng)30 min一般音樂(lè)；對(duì)照組不播放音樂(lè)。術(shù)中根據(jù)心率和血壓決定是否追加麻醉藥，如血壓、心率超過(guò)基線的20%時(shí)則追加25 μg芬太尼。結(jié)果顯示，雙耳組芬太尼使用劑量為14.6 μg，一般音樂(lè)組芬太尼使用劑量為20.9 μg，對(duì)照組芬太尼使用劑量為20.3 μg，與一般音樂(lè)組和對(duì)照相比，雙耳組在麻醉過(guò)程中需要的芬太尼顯著減少(P= 0.046)。

Lewis等[30]將30例腹腔鏡減肥手術(shù)病人隨機(jī)分為雙耳組和對(duì)照組，每組15例。術(shù)前每位病人給予250 μg芬太尼作為誘導(dǎo)計(jì)量，均給予氧氣1.0 L/min、空氣、異氟醚1.0 L/min，在氣管插管、定位和充分麻醉后，雙耳組聽(tīng)雙耳節(jié)拍；對(duì)照組不進(jìn)行干預(yù)。若術(shù)中心率比基線快15%或收縮壓比基線高20%，持續(xù)時(shí)間超過(guò)5 min，則靜脈注射25 μg芬太尼，當(dāng)縫合第二次吻合口或給予超過(guò)750 μg的芬太尼時(shí)結(jié)束干預(yù)。結(jié)果顯示，雙耳組所需芬太尼劑量為0.015 μg/(kg·min)，對(duì)照組所需芬太尼劑量為0.024 μg/(kg·min)，雙耳組芬太尼劑量比對(duì)照組減少1/3，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009)。

病人在全身麻醉狀態(tài)下，疼痛評(píng)估只能依賴于循環(huán)變量的變化，因此，全身麻醉術(shù)中常以心率和(或)血壓變化為依據(jù)給予鎮(zhèn)痛藥劑量[31-32]。即使在全身麻醉下，病人是無(wú)意識(shí)的，對(duì)于聲音的感知是局限的，但通過(guò)雙耳節(jié)拍干預(yù)后，鎮(zhèn)痛藥劑量得到了明顯控制，減輕藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，雙耳節(jié)拍在緩解焦慮、降低疼痛敏感度和減少麻醉鎮(zhèn)痛藥物劑量方面的療效已在多類(lèi)型手術(shù)中得到臨床驗(yàn)證，且研究證實(shí)聽(tīng)雙耳節(jié)拍的效果確實(shí)比聽(tīng)一般音樂(lè)效果更有益。目前，國(guó)外關(guān)于雙耳節(jié)拍應(yīng)用于手術(shù)病人的相關(guān)研究較為成熟,國(guó)內(nèi)僅有極少數(shù)專家開(kāi)展研究。未來(lái)可以豐富研究指標(biāo)，配合腦電圖記錄設(shè)備，實(shí)時(shí)記錄腦電波狀態(tài)，進(jìn)一步探究在雙耳節(jié)拍干預(yù)期間自主神經(jīng)變化情況，以更好地了解雙耳節(jié)拍如何影響焦慮和疼痛水平以及影響的程度等，佐證雙耳節(jié)拍應(yīng)用于焦慮和疼痛管理的有效性，在不同種類(lèi)病人、不同麻醉術(shù)式中進(jìn)行拓展研究與推廣。