陸燕艷，蔣培余，江山秀

湖州師范學(xué)院，浙江 313000

隨著我國社會人口老齡化進(jìn)程的不斷加速，老年住院病人行外科手術(shù)治療的頻率也隨之增加，老年病人在術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知能力下降即術(shù)后認(rèn)知障礙(post-operative cognitive dysfunction，POCD)比較普遍[1]。POCD是手術(shù)病人術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥。認(rèn)知能力下降通常是短暫的，但也可能在手術(shù)后持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[2]。POCD導(dǎo)致病人功能恢復(fù)延遲，并對病人出院后的日常生活和工作產(chǎn)生不良影響，使其自理能力降低、生活質(zhì)量下降，同時(shí)造成的醫(yī)學(xué)及社會問題愈加明顯[3]。近年來，POCD逐漸引起國內(nèi)外的重視，現(xiàn)將POCD的影響因素及預(yù)防措施進(jìn)行綜述，從而指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，提高老年人手術(shù)后的生活質(zhì)量。

1 POCD的概念

POCD是指手術(shù)前認(rèn)知功能正常的病人，在手術(shù)麻醉后的數(shù)天內(nèi)發(fā)生的意識、認(rèn)知、定向力、思維、記憶以及睡眠等方面的紊亂，并且伴有社會活動能力的減退，它是一種可逆的、具有波動性的急性認(rèn)知功能紊亂綜合征,臨床上表現(xiàn)為焦慮、精神錯(cuò)亂、學(xué)習(xí)記憶能力損害、人格的改變，其中記憶力減退是POCD的核心癥狀及表現(xiàn)[4]。POCD可導(dǎo)致病人術(shù)后恢復(fù)延遲、并發(fā)癥增多，住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加甚至引起癡呆，使老年病人死亡率增加，嚴(yán)重影響病人術(shù)后的職業(yè)功能及社會功能恢復(fù)。因此，對于老年病人而言，POCD是手術(shù)后的主要危險(xiǎn)之一，已逐漸成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)之一。

2 POCD的影響因素

2.1 人口社會學(xué)因素

2.1.1 年齡

由于總體生活水平、醫(yī)療保健等各方面的提高，高齡人數(shù)正在穩(wěn)步增長。據(jù)估計(jì)，在全球范圍內(nèi)，超過50%的老年人會接受至少一次外科手術(shù)，伴隨衰老而至的生理變化會影響病人承受傷害、手術(shù)以及麻醉壓力的能力[5]。同時(shí)，衰老引起大腦退行性的改變，使得老年病人在術(shù)后更長的時(shí)期內(nèi)易患POCD[6]。根據(jù)《國際術(shù)后認(rèn)知功能障礙研究》(ISPOCD)，老年病人(>60歲)中POCD的發(fā)病率在術(shù)后7 d內(nèi)為25.8%，在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)為10%，術(shù)后3個(gè)月和1年P(guān)OCD的發(fā)生率分別為29%和33.6%[7]。另有研究發(fā)現(xiàn)，老年(>65歲)病人POCD發(fā)病率是年輕病人的2～10倍，當(dāng)年齡>75歲時(shí)，POCD的發(fā)病率比65～75歲的病人高出3倍[8]。所以，普遍認(rèn)為年齡是POCD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

2.1.2 受教育程度

研究顯示，受教育程度高的病人比受教育程度較低的病人POCD的發(fā)生率低。在受過教育的人群中，大腦處于持續(xù)不斷的挑戰(zhàn)性心理活動之下，這些活動可以延緩癡呆癥的表現(xiàn)[5]。認(rèn)知儲備隨著復(fù)雜的職業(yè)活動而增加，加強(qiáng)了大腦生成各種補(bǔ)償性認(rèn)知策略的能力。因此，受教育程度高和較多的認(rèn)知儲備可以被認(rèn)為是一種保護(hù)性因素，而較少的知識儲備可能是手術(shù)病人的危險(xiǎn)性因素[9]。幾乎所有關(guān)于POCD的研究都評估了教育認(rèn)知儲備這一指標(biāo)，病人教育認(rèn)知儲備能力的重要性日益得到了認(rèn)可[10]。

2.1.3 居住方式

余堃[11]的研究中將老年病人分為5組，分別是與配偶子女居住組、與配偶居住組、與子女居住組、獨(dú)居組以及養(yǎng)老院居住組，比較5組術(shù)前術(shù)后認(rèn)知功能的變化，通過簡易精神狀態(tài)量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)與蒙特利爾認(rèn)知評估(MoCA)量表進(jìn)行評估，結(jié)果均顯示5組術(shù)后POCD的發(fā)生率呈遞增趨勢，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以，居住方式也可能是老年病人發(fā)生POCD的影響因素之一，獨(dú)居或在養(yǎng)老院居住均有增加老年病人POCD的發(fā)生的概率。

2.2 手術(shù)麻醉因素

2.2.1 手術(shù)類型

手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大、時(shí)間長、侵入性操作多、長時(shí)間機(jī)械通氣等因素，均可導(dǎo)致 POCD 的發(fā)生率升高。不同的手術(shù)方法導(dǎo)致病人受到的創(chuàng)傷程度不一。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)方式可以使病人受到的創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，術(shù)后疼痛也更輕，使得POCD的發(fā)生率降低[12]。

2.2.2 麻醉方式

全身麻醉和非全身麻醉都可能影響病人的認(rèn)知，導(dǎo)致POCD的發(fā)生。原因可能與手術(shù)結(jié)束后病人的體內(nèi)仍殘留有藥物有關(guān)，這些殘留在體內(nèi)的藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，抑制其活動水平，從而損害病人的認(rèn)知功能[13]。熊曉林[14]的研究中將行下肢手術(shù)且術(shù)前MMSE評分比較無明顯差異的老年病人分為全身麻醉組和腰硬聯(lián)合麻醉組，研究結(jié)果顯示采用全身麻醉的病人在術(shù)后6 h、24 h和72 h的MMSE評分明顯低于采取腰硬聯(lián)合麻醉病人。因此，認(rèn)為非全身麻醉對于病人中樞系統(tǒng)認(rèn)知功能的損害比全身麻醉低。

2.2.3 圍術(shù)期低體溫

圍術(shù)期低體溫會導(dǎo)致機(jī)體代謝需求增加，藥物代謝改變，免疫力下降和凝血功能障礙等。由于受手術(shù)室溫度、術(shù)中切口暴露、輸液輸血、沖洗液刺激等因素，有25%～90%的手術(shù)病人發(fā)生圍術(shù)期體溫過低。圍術(shù)期低體溫的病人，患POCD的風(fēng)險(xiǎn)增加，比核心體溫正常的人高2.914倍[12]。老年病人則由于機(jī)體退行性病變，更容易導(dǎo)致圍術(shù)期低體溫的發(fā)生。

2.2.4 術(shù)后疼痛

據(jù)研究統(tǒng)計(jì)，超過80%的病人有術(shù)后疼痛，75%的病人術(shù)后疼痛的程度為中度疼痛以上[15]。術(shù)后急性疼痛往往呈現(xiàn)炎癥，可能導(dǎo)致腦部結(jié)構(gòu)的變化[16]。如果術(shù)后視覺模擬評分(VAS)增加1分，則病人發(fā)生POCD的風(fēng)險(xiǎn)將增加0.810倍[12]。因此，有效的術(shù)后疼痛管理對于病人各項(xiàng)功能的良好恢復(fù)是必不可少的，并且能夠限制術(shù)后腦部結(jié)構(gòu)的變化引起的認(rèn)知功能障礙。

2.2.5 術(shù)中低血壓

術(shù)中低血壓與POCD之間的聯(lián)系一直存有爭議。Feng等[17]研究認(rèn)為，術(shù)中低血壓與POCD無相關(guān)性。一項(xiàng)Meta分析則表明，術(shù)中低血壓與術(shù)后第1天POCD的發(fā)生率升高和MMSE評分下降相關(guān)，但與術(shù)后第2天、第3天POCD的發(fā)生率和MMSE量表評分改變無明顯相關(guān)性。低血壓使腦組織灌注減少，腦部供氧不足，使大腦皮層對信息的認(rèn)識、加工、整合過程發(fā)生障礙，導(dǎo)致老年病人更易發(fā)生POCD[18]。

2.3 疾病因素

2.3.1 糖尿病

隨著生活水平的提高及飲食習(xí)慣的改變，糖尿病的患病率明顯提高。在糖尿病病人中，隨著糖化血紅蛋白(HbA1c)升高，血糖控制較差，POCD風(fēng)險(xiǎn)可能會進(jìn)一步增加。有研究報(bào)道，與無糖尿病的病人相比，糖尿病病人POCD的風(fēng)險(xiǎn)高出1.26倍[95%CI(1.12，1.42)][19]。孫娟[20]的研究認(rèn)為患有2型糖尿病使老年病人POCD的發(fā)病率明顯增高，是術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素。糖尿病本身可對認(rèn)知功能產(chǎn)生不良影響，手術(shù)過程則進(jìn)一步加重了認(rèn)知功能障礙[21]。

2.3.2 術(shù)前抑郁、焦慮

Paterniti等[22-23]認(rèn)為老年人術(shù)前抑郁可增加POCD的風(fēng)險(xiǎn)。郄曉娟等[24-25]采用多因素Logistic回歸分析，都得出術(shù)前抑郁是POCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。胡英[26]的研究中指出術(shù)前焦慮病人POCD發(fā)生率為44.12%，高于非焦慮病人26.14%的發(fā)病率，Logistic回歸分析顯示術(shù)前焦慮是POCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.3.3 患有阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)

Evered等[27]研究認(rèn)為POCD可能與神經(jīng)精神疾病有一些共同的途徑，老年人患阿爾茨海默病加重了POCD的風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)精神障礙可能通過炎癥反應(yīng)、血腦屏障損傷、小膠質(zhì)細(xì)胞激活等發(fā)揮作用[27]，引發(fā)POCD。因此，POCD不僅與神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)，而且與精神疾病有關(guān)[7,28]。

POCD的發(fā)生并不是單一因素引起的，而是多種因素聯(lián)合作用所致的中樞神經(jīng)功能紊亂。

3 POCD的預(yù)防措施

目前，針對POCD尚無特殊的治療方法。盡管病人接受對癥治療，但治療結(jié)果可能因人而異，部分病人在經(jīng)歷短期的認(rèn)知功能障礙后，可以恢復(fù)正常。也有病人會導(dǎo)致長期認(rèn)知功能下降，引起癡呆甚至死亡。因此，對于高風(fēng)險(xiǎn)的老年病人，POCD的預(yù)防重于治療。

3.1 正確評估

目前，對于POCD的評估方法，一般多采用MMSE量表進(jìn)行術(shù)前術(shù)后多次重復(fù)測量。汪惠文等[29]研究了5種不同量表(包括MMSE、數(shù)字廣度測驗(yàn)、數(shù)字符號測驗(yàn)、循跡連線測驗(yàn)和理解記憶)評估全身麻醉手術(shù)后老年病人認(rèn)知功能的情況，分為MMSE和全套量表測試兩組。全套量表測試有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的前后評分差值≥術(shù)前該項(xiàng)評分的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差即認(rèn)定發(fā)生POCD。研究結(jié)果認(rèn)為，全套量表組所診斷的POCD包括了MMSE組診斷的病例，MMSE量表診斷特異性好，但敏感度不如全套量表，特別是在重復(fù)測驗(yàn)之后MMSE量表評分信度明顯下降。與單純應(yīng)用MMSE量表評分相比，采用全套量表更適用于全面評估術(shù)后早期認(rèn)知功能狀態(tài)，有助于診斷POCD，可以達(dá)到減少漏診率，進(jìn)行早期干預(yù)，預(yù)防進(jìn)一步損害的效果。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

3.2.1 知曉病人基本情況，做好風(fēng)險(xiǎn)評估

手術(shù)前應(yīng)充分了解病人基本情況，包括年齡、身高、體重、教育程度、有無基礎(chǔ)疾病，尤其是精神方面有無疾病以及家族史，并進(jìn)行POCD風(fēng)險(xiǎn)評估等。對于文化程度較低、教育認(rèn)知儲備少的病人，應(yīng)考慮病人及家屬的理解水平，加強(qiáng)與病人之間的溝通，根據(jù)病人需求和偏好采用個(gè)性化方法進(jìn)行術(shù)前教育，減輕其焦慮感，增強(qiáng)病人對醫(yī)務(wù)人員的信任感和對手術(shù)的安全感[30]。

3.2.2 注重病人心理護(hù)理，糾正不良嗜好

給病人營造良好的睡眠環(huán)境，提高病人睡眠的安全性和舒適性，緩解病人的焦慮情緒。手術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)病人的心理疏導(dǎo)，緩解病人對手術(shù)的焦慮，穩(wěn)定病人情緒，盡可能地減少POCD的發(fā)生。向病人講解吸煙和酗酒對術(shù)后恢復(fù)的不利影響，并幫助病人糾正不良嗜好。

3.2.3 提供病人營養(yǎng)支持，控制血壓、血糖

術(shù)前營養(yǎng)狀況不良會加劇老年人POCD的發(fā)生，長時(shí)間禁食不僅引起病人的焦慮和饑餓，還增加病人的壓力反應(yīng)并加劇分解代謝。加速康復(fù)外科(ERAS)理念認(rèn)為術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h，可保持病人血容量正常，對靜脈輸液的需求也減少。手術(shù)前2 h口服碳水化合物飲料，減輕神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，分解代謝和胰島素抵抗，并改善健康狀況[5]。對于患有糖尿病、高血壓病等慢性病的病人，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)血糖和血壓值的監(jiān)測，并指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑用藥，使血糖、血壓控制在良好的水平。

3.3 術(shù)中預(yù)防

3.3.1 手術(shù)方式的選擇

手術(shù)方式的不同，老年病人圍術(shù)期的轉(zhuǎn)歸也不盡相同。有研究認(rèn)為，與開放手術(shù)和中途轉(zhuǎn)為開放手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)顯著降低術(shù)后并發(fā)癥、死亡率和再次住院率[31]。當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，微創(chuàng)手術(shù)方式已經(jīng)深入外科系統(tǒng)的各個(gè)領(lǐng)域。在安全前提下，手術(shù)方式首選微創(chuàng)，盡最大可能減少手術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷。

3.3.2 術(shù)中基礎(chǔ)護(hù)理

手術(shù)間的溫度維持在22～24 ℃。病人進(jìn)入手術(shù)間后，主動與病人交流，耐心交談，緩解其緊張情緒。建立上肢靜脈輸液通路并連接多功能監(jiān)護(hù)儀，密切監(jiān)測病人的生命體征。術(shù)前0.5～2.0 h遵醫(yī)囑使用抗生素，減少感染的危險(xiǎn)。協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉，根據(jù)病人的具體情況選擇合適的麻醉方法，使用的麻醉藥物和劑量應(yīng)規(guī)范、合理、有效，確保對病人產(chǎn)生最小的影響，使麻醉損害最小化，術(shù)中密切監(jiān)測麻醉深度。手術(shù)過程中采取非手術(shù)部位棉被覆蓋、加溫床墊、靜脈輸血輸液以及沖洗液加溫等措施，維持病人的中心體溫不低于36 ℃。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測病人體溫并記錄。

3.4 術(shù)后恢復(fù)

3.4.1 加強(qiáng)管道管理，合理鎮(zhèn)痛

術(shù)后管道的不適感會加重POCD的癥狀。各種導(dǎo)管都應(yīng)妥善固定，防止滑脫，保持有效引流，導(dǎo)尿管宜及早拔除[32]。針對病人的情況制定個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案，并合理使用鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛。但應(yīng)謹(jǐn)慎使用阿片類藥物，避免引起病人惡心，嘔吐，嗜睡和呼吸抑制。術(shù)后密切監(jiān)測血壓、血糖值的變化。術(shù)后6 h開始口服碳水化合物飲料，提供營養(yǎng)支持。

3.4.2 營造熟悉的生活環(huán)境，適度鍛煉

術(shù)后恢復(fù)期階段，給病人營造熟悉的生活環(huán)境，指導(dǎo)家屬的陪伴，避免生活環(huán)境的改變以及孤獨(dú)感給病人帶來的不適。適度的體育鍛煉和社會參與對改善健康以及認(rèn)知受損的老年人的認(rèn)知功能具有積極作用，而行動不便、情緒低落和社交孤立的老年外科手術(shù)病人更有可能遭受認(rèn)知障礙并致術(shù)后依賴[33]。

術(shù)后階段應(yīng)同樣重視POCD的評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)任何即刻和晚期的變化，對于POCD高風(fēng)險(xiǎn)的病人進(jìn)行密切隨訪。

4 小結(jié)

隨著人們生活水平的提高，人類預(yù)期壽命的延長，必將會導(dǎo)致接受外科手術(shù)治療和應(yīng)用麻醉藥物的老年病人數(shù)量增加，POCD則受到了更多醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注。POCD是不能完全避免的，是老年病人在手術(shù)后面臨的巨大挑戰(zhàn)，它增加了老年人術(shù)后癡呆和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。因此，為了防止POCD癥狀的發(fā)生和加重，以預(yù)防為主，早期識別和管理潛在的圍術(shù)期危險(xiǎn)因素，最大限度降低POCD的發(fā)生率。若發(fā)生POCD后積極地給予有效護(hù)理對策,做好病人及家屬的健康教育，提高其自護(hù)能力，減少和避免因POCD引發(fā)的各類意外事件。醫(yī)務(wù)人員需加強(qiáng)合作，促進(jìn)病人的術(shù)后康復(fù)，改善預(yù)后，提高病人的生活質(zhì)量，減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)。