呂儉霞，江慶華，姜 華，牟文軒，程 平，賴 萍，殷 利

四川省腫瘤醫(yī)院研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，四川 610041

鼻咽癌起源于鼻咽黏膜被覆上皮，是我國高發(fā)惡性腫瘤之一[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的進(jìn)步，特別是放射治療技術(shù)的發(fā)展，鼻咽癌病人的臨床治療效果得到顯著提升，經(jīng)規(guī)范化治療后5年總體生存率可達(dá)80%左右(中國92分期)[2]。然而，鼻咽癌病人在放療尤其是放化療聯(lián)合治療過程中常發(fā)生惡心嘔吐、口腔黏膜反應(yīng)、皮膚反應(yīng)等一系列不良反應(yīng)癥狀[3]，且癥狀負(fù)擔(dān)較重，致使病人常存在嚴(yán)重的心理痛苦[4]，甚至產(chǎn)生自殺意念。美國國家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)專家組將心理痛苦定義為：多重因素引起的一種不愉快的情緒體驗(yàn)，包括心理的(認(rèn)知、行為和情感)、社會(huì)的和/或精神上的變化，這些體驗(yàn)可影響病人治療的依從性、軀體癥狀和治療效果[5]。NCCN 推薦在臨床中使用心理痛苦溫度計(jì)量表(Distress Thermometer,DT)作為篩查病人心理痛苦的工具,它包括DT和問題列表(problemlist,PL)兩部分,在國外已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床癌癥病人。早期篩查識(shí)別鼻咽癌病人心理痛苦的發(fā)生和影響因素，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和支持，是腫瘤病人臨床心理護(hù)理的重點(diǎn)[6]。因鼻咽癌高發(fā)于東南亞地區(qū)，尤其是中國南方，國外關(guān)注相對(duì)較少；國內(nèi)有學(xué)者對(duì)鼻咽癌病人的心理痛苦現(xiàn)狀和影響因素進(jìn)行了一定探索，但樣本量大小不一，各研究結(jié)果差別較大。為了更好地了解國內(nèi)鼻咽癌病人心理痛苦的現(xiàn)狀，本研究旨在對(duì)國內(nèi)鼻咽癌病人心理痛苦現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，分析中國鼻咽癌病人心理痛苦的整體水平及相關(guān)影響因素，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員識(shí)別鼻咽癌病人心理痛苦發(fā)生與其影響因素，并及時(shí)采取相應(yīng)支持與干預(yù)措施提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 明確問題

根據(jù)PICOS原則，病人(patient)為經(jīng)病理組織學(xué)檢驗(yàn)確診的鼻咽癌病人；暴露因素(intervention/exposure)為病人生理、疾病、人口社會(huì)學(xué)資料等；比較因素(comparison/control)；結(jié)局(outcome)為心理痛苦，具體為心理痛苦溫度計(jì)DT得分；研究設(shè)計(jì)(study design)為橫斷面研究。

1.2 數(shù)據(jù)庫選擇與文獻(xiàn)檢索策略

從PubMed、EMbase、CINAHL、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫中檢索鼻咽癌病人心理痛苦發(fā)生率的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫至2021年3月31日。檢索策略為主題詞和自由詞相結(jié)合，并使用布爾邏輯運(yùn)算符及截詞符等進(jìn)行搭配。英文檢索詞為：nasopharyngeal neoplasm*，nasopharynx neoplasm*，cancer of nasopharynx，nasopharynx cancer*，nasopharyngeal cancer*，cancer of the nasopharynx，nasopharyn* carcinoma*，psychological distress，psychological assessment，psychological status，emotional distress，emotional status，distress thermometer，China。中文檢索詞為鼻咽腫瘤、鼻咽部癌、鼻咽癌、心理痛苦、心理水平、心理狀況、心理評(píng)估、心理評(píng)價(jià)、心理痛苦溫度計(jì)、中國。以PubMed數(shù)據(jù)庫為例，檢索式如下：

#1 nasopharyngeal neoplasms[MeSH Terms]

#2 ((nasopharyngeal neoplasm*)OR(nasopharynx neoplasm*)OR(cancerof nasopharynx)OR(nasopharynx cancer*)OR(nasopharyngeal cance*)OR(cancer of the nasopharynx)OR(nasopharynx tumor*))

#3 nasopharyngeal carcinoma[MeSH Terms]

#4 nasopharyn* carcinoma*

#5 psychological distress[MeSH Terms]

#6 (psychological status[Abstrac/Ttitle])OR(emotional distress[Abstract/Title])OR(emotional status[Abstract/Title])OR(distress thermometer emotional distress[Abstract/Title])OR(psychological assessment[Abstract/Title])

#7 #1 OR #2 OR #3 OR #4

#8 #5 OR #6

#9 #7 AND #8

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為橫斷面研究；②經(jīng)病理組織學(xué)檢驗(yàn)確診的中國鼻咽癌病人；③報(bào)告了鼻咽癌病人心理痛苦發(fā)生和/或影響因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：①數(shù)據(jù)缺失；②綜述、講座、個(gè)案報(bào)道及評(píng)述類文獻(xiàn)；③未報(bào)道病人心理痛苦發(fā)生率；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，選取數(shù)據(jù)最全、報(bào)告最詳細(xì)的一篇；⑤非中、英文文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

采用EndNote軟件進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，先根據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)題與摘要進(jìn)行初篩，然后通讀全文，依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)確定最終納入文獻(xiàn)數(shù)量。文獻(xiàn)提取內(nèi)容包括研究題目、第一作者、發(fā)表年份、調(diào)查地區(qū)、調(diào)查時(shí)間、治療方式、篩查工具、樣本量、病例數(shù)等。整個(gè)文獻(xiàn)篩查過程由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行，若出現(xiàn)結(jié)論不一致，則通過討論解決，當(dāng)討論仍不能解決分歧時(shí)，交由第3方進(jìn)行判斷。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健研究中心的橫斷面研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[7]。該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)共有10項(xiàng)，不符合要求為0分；只是提到，沒有詳細(xì)描述或描述不全面、不準(zhǔn)確為1分；詳細(xì)、全面、準(zhǔn)確、恰當(dāng)描述為2分。若得分高于14分，則認(rèn)為文獻(xiàn)質(zhì)量良好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

按照系統(tǒng)評(píng)價(jià)的要求整理、核對(duì)數(shù)據(jù)，采用Stata 15.1軟件計(jì)算鼻咽癌病人DT≥4分合并后的發(fā)生率及其95%置信區(qū)間(CI)。異質(zhì)性大小采用Q檢驗(yàn)(P)和I2進(jìn)行判斷，若P>0.1且I2≤50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。若研究結(jié)果異質(zhì)性較大，則進(jìn)一步采用亞組分析探究異質(zhì)性來源，再采用逐一剔除各項(xiàng)研究的方法進(jìn)行敏感性分析，若經(jīng)分析和處理后，各研究間仍然存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。如研究個(gè)數(shù)大于10，則使用漏斗圖檢測發(fā)表偏倚。對(duì)相關(guān)影響因素不能進(jìn)行量性合并分析的，采用描述性方法對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程結(jié)果與納入研究的基本特征

初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)512篇，經(jīng)剔除重復(fù)文獻(xiàn)、初篩、全文復(fù)篩后，最終納入5項(xiàng)[8-12]相關(guān)研究，涉及857例鼻咽癌病人。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1，各研究的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究的基本特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

經(jīng)JBI量表評(píng)價(jià)后，納入的5篇文獻(xiàn)中，≥14分文獻(xiàn)4篇，<14分文獻(xiàn)1篇，總體納入研究質(zhì)量尚可。納入研究的研究目的、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)均明確，清晰地描述了樣本的特征，研究工具信效度、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法、研究結(jié)果及研究價(jià)值均有闡述，但5篇文獻(xiàn)均未考慮倫理問題，研究質(zhì)量控制和資料真實(shí)性方面描述較少。見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 單位：分

2.3 Meta分析

對(duì)納入的5篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示文獻(xiàn)存在較高的異質(zhì)性(I2=97.1%，P<0.01)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。涉及857例病人，其中DT≥4分病人503例。Meta分析結(jié)果顯示我國鼻咽癌病人心理痛苦(DT≥4分)總發(fā)生率為60%[95%CI(57%,63%)]，見圖2。

圖2 我國鼻咽癌病人心理痛苦(DT≥4分)發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.4 敏感性分析

分析發(fā)現(xiàn)，存在個(gè)別研究在總合并效應(yīng)量的95%CI外。依次將5篇文獻(xiàn)剔除后進(jìn)行Meta分析，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，得到我國鼻咽癌病人心理痛苦發(fā)生率分別為62%[95%CI(40%，85%)]、61%[95%CI(39%,83%)]、63%[95%CI(40%,85%)]、61%[95%CI(39%,83%)]、72%[95%CI(69%,76%)]，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2的波動(dòng)范圍在96%～97%，與原結(jié)果相近，表明本研究結(jié)果總體上較為穩(wěn)定，見圖3。

圖3 我國鼻咽癌病人心理痛苦發(fā)生率的敏感性分析

2.5 鼻咽癌病人心理痛苦的影響因素

NCCN專家組推薦使用的由美國霍普金斯大學(xué)Zabora等[13]研究小組研制的DT量表及其問題列表對(duì)癌癥病人心理痛苦進(jìn)行篩查，同時(shí)反映其原因。由于本研究納入研究較少，且納入研究對(duì)鼻咽癌病人心理痛苦影響因素的分析存在差異。以DT量表中的問題列表為因變量，研究顯示，情緒問題和身體問題是影響鼻咽癌病人心理痛苦的主要原因，而經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、未成年子女、學(xué)習(xí)等實(shí)際問題和家庭健康問題也是鼻咽癌病人心理痛苦的重要原因[9-11]。以病人人口社會(huì)學(xué)資料及疾病相關(guān)資料作為自變量，研究顯示，年齡、性別、文化程度、住院時(shí)長、癌癥分期、是否為放化療同步、放療導(dǎo)致皮膚損傷級(jí)別、家屬支持與照護(hù)情況、治療后并發(fā)癥數(shù)量、口腔黏膜放射性損傷分級(jí)、疼痛程度、是否發(fā)生感染、羞恥感程度會(huì)對(duì)鼻咽癌放療病人心理痛苦產(chǎn)生一定影響[8.12]。放療導(dǎo)致皮膚損傷級(jí)別、口腔黏膜放射性損傷分級(jí)、癌癥分期、癌癥進(jìn)展、家屬支持與照護(hù)情況、羞恥感程度是影響鼻咽癌放療病人心理痛苦的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

3.1 鼻咽癌病人心理痛苦發(fā)生率較高應(yīng)引起重視

腫瘤病人的治療過程中產(chǎn)生的心理痛苦越來越受到國內(nèi)研究者的關(guān)注，然而目前幾乎沒有針對(duì)鼻咽癌病人心理痛苦問題的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本Meta分析結(jié)果顯示，我國鼻咽癌病人心理痛苦(DT≥4分)總發(fā)生率為60%[95%CI(57%,63%)]，高于何昕等[14]報(bào)道的癌癥病人心理痛苦發(fā)生率(50%)，鼻咽癌病人存在較高心理痛苦的原因可能與鼻咽癌病人在治療過程中癥狀反應(yīng)及自我感受負(fù)擔(dān)較重[15]、頭面部腫瘤影響面容和身體意象[16]、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重[17]有關(guān)。周靜等[18]構(gòu)建了鼻咽癌放療病人專病護(hù)理質(zhì)量體系，為鼻咽癌病人的臨床專病護(hù)理提供參考，NCCN專家小組建議病人經(jīng)歷心理痛苦時(shí)，可采取藝術(shù)、音樂[19]、運(yùn)動(dòng)[20]等具有放松調(diào)節(jié)的創(chuàng)造性的治療方式緩解病人的心理痛苦。邵曉麗[21]采用正壓減壓療法緩解鼻咽癌住院病人心理痛苦，取得了較好效果。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)一步重視鼻咽癌病人的心理痛苦，正確識(shí)別其相關(guān)原因和危險(xiǎn)因素，密切關(guān)注病人的病情變化，對(duì)鼻咽癌放化療并發(fā)癥做好預(yù)防指導(dǎo)工作，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)和支持，降低病人心理痛苦程度。

Meta分析結(jié)果顯示納入各項(xiàng)研究間存在明顯的異質(zhì)性，進(jìn)一步閱讀文獻(xiàn)分析，異質(zhì)性可能主要來源于研究人群和研究方法學(xué)的差異。人群異質(zhì)性方面，各項(xiàng)原始研究中納入鼻咽癌病人樣本量、病人的年齡分布和性別比例、鼻咽癌分期和治療方式等有差異，可能導(dǎo)致病人心理痛苦狀態(tài)不同。方法學(xué)異質(zhì)性主要體現(xiàn)在鼻咽癌病人測量時(shí)機(jī)上，NCCN專家組推薦使用DT及其問題列表篩查并動(dòng)態(tài)評(píng)估癌癥病人的心理痛苦[5]，各原始研究未明確交代評(píng)估的時(shí)間段。心理痛苦是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，受病人疾病進(jìn)展、治療、癥狀負(fù)擔(dān)等各項(xiàng)因素影響，如未隨疾病進(jìn)展動(dòng)態(tài)評(píng)估或評(píng)估頻率偏低，可能低估其發(fā)生，從而導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果的異質(zhì)性較高。建議未來相關(guān)研究可設(shè)定評(píng)估相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，便于對(duì)鼻咽癌病人心理痛苦發(fā)生情況進(jìn)行臨床檢查，并提高研究之間的可比性。

3.2 鼻咽癌病人心理痛苦相關(guān)因素研究有待進(jìn)一步探索

目前對(duì)于鼻咽癌病人心理痛苦相關(guān)研究相對(duì)較少，本研究納入文獻(xiàn)較少，未能進(jìn)行亞組分析探索。同時(shí)，納入研究中對(duì)鼻咽癌病人心理痛苦影響因素的分析存在差異，有研究在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)以DT量表中的問題列表為因變量，結(jié)果顯示，問題列表中情緒問題、身體問題是主要原因，實(shí)際問題和家庭問題也是重要因素，宗教信仰問題較少提及，對(duì)引起鼻咽癌病人心理痛苦的問題描述比較籠統(tǒng)[9-11]，有待進(jìn)一步深入探索；有研究以鼻咽癌病人的人口社會(huì)學(xué)資料和疾病相關(guān)資料作為自變量[8.12]，結(jié)果顯示，女性、中青年、癌癥分期、疾病進(jìn)展/復(fù)發(fā)、放療導(dǎo)致的口腔黏膜及皮膚損傷分級(jí)、家屬支持與照護(hù)情況、病恥感等是鼻咽癌病人心理痛苦的影響因素。DT量表中問題列表和病人人口社會(huì)學(xué)資料及疾病相關(guān)資料均是鼻咽癌病人心理痛苦的影響因素，但其中可能存在中介效應(yīng)，人口學(xué)和疾病相關(guān)因素可能也是DT量表中某些因素的自變量；這些影響因素對(duì)鼻咽癌病人心理痛苦的影響程度和作用機(jī)制尚不明確，建議未來可納入相關(guān)因素進(jìn)行多因素分析，進(jìn)一步探索和明確鼻咽癌病人心理痛苦的影響因素和作用機(jī)制，為積極采取相應(yīng)的干預(yù)措施奠定基礎(chǔ)。臨床醫(yī)護(hù)人員可基于上述因素中的可控因素(如各種情緒問題、疾病或治療過程中引起的軀體癥狀等)，積極采取相應(yīng)護(hù)理措施，緩解鼻咽癌病人的軀體不適和情緒問題。

3.3 本研究的局限性

受納入研究單個(gè)率的限制，本研究中存在較大的異質(zhì)性；受納入研究數(shù)量限制，無法根據(jù)病人的治療方式或其他因素進(jìn)行亞組分析；納入研究關(guān)于影響因素部分自變量存在差異，因此影響因素的描述部分可能存在偏差。

4 小結(jié)

本研究對(duì)我國鼻咽癌病人心理痛苦現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)我國鼻咽癌病人心理痛苦發(fā)生率(DT≥4分)較高，同時(shí)與多種原因和影響因素關(guān)系密切。但由于納入研究較少，涉及病例數(shù)不大，建議審慎對(duì)待本研究結(jié)果，有待未來開展大樣本、多中心縱向研究，進(jìn)一步探索鼻咽癌病人心理痛苦的發(fā)生情況和影響因素。此外，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)鼻咽癌病人心理痛苦給予足夠的重視，加強(qiáng)對(duì)引起鼻咽癌病人心理痛苦的原因和影響因素的識(shí)別和篩查，及早對(duì)可控因素進(jìn)行干預(yù)，降低病人心理痛苦的程度，提高病人生活質(zhì)量。