劉 亮，常子夢，陳 花，周彩虹,3

1.湖南師范大學醫(yī)學院，湖南410006；2.中南大學湘雅二醫(yī)院；3.湖南師范大學附屬長沙醫(yī)院

隨著社會經濟的快速發(fā)展和人民生活水平的逐漸提高，中國正處于癌癥轉型期，結直腸癌發(fā)病率已位居癌癥第2位[1-2]。結直腸癌的確診及相應的治療作為重大應激事件給病人身體和心理帶來極大的挑戰(zhàn)，尤其是腸造口改變正常的排便途徑，造口袋滲漏、氣味等極易引發(fā)病人病恥感、焦慮及抑郁等負性心理[3-5]。然而越來越多的研究報道，個體面對重大應激事件時，也可以通過調整自我認知[6-8]，成為個人成長和積極變化的催化劑，感知到積極正向改變，從病人視角探討其患病后積極心理改變的研究逐漸增多，均集中在癌癥病人的量性研究，但其質性研究和干預性研究的報道較少，且國內外尚未發(fā)現結直腸癌病人質性研究的系統綜述。本研究以Meta整合的方法，深入探討結直腸癌病人的積極心理體驗，了解其正向情感和積極變化，以期為今后醫(yī)護人員進行并制定標準化心理干預方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：①研究對象，經病理確診為結直腸癌病人。②情景，不同階段的結直腸癌病人心理活動。③興趣現象，結直腸癌病人在生活、疾病治療的過程中產生的積極心理體驗。④研究類型為質性研究，包括扎根理論、現象學、民族志等方法。

排除標準：①僅有摘要而無全文的文獻；②重復發(fā)表的研究；③無法獲取全文或研究數據不全的文獻。

1.2 檢索策略

計算機系統檢索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、CINAHL、ProQuest、中國知網、萬方數據庫、維普等數據庫，從建庫至2021年7月30日相關結直腸癌造口病人積極心理體驗的質性研究。英文檢索詞包括:colorectal cancer,colorectal carcinoma,colorectal tumor;colostomy,stoma;positive psychology,post-traumatic growth,benefit finding,positive emotions;experience,feeling;qualitative research,qualitative study,grounded theory,phenomenon；中文檢索詞包括:“結直腸癌/大腸癌、造口、積極心理學/創(chuàng)傷后成長/益處發(fā)現/正向心理、體驗/感受、質性研究/扎根理論/現象學”。以PubMed數據庫為例檢索式如下：

#1 (colorectal cancer[Title/Abstract])OR(colorectal carcinoma[Title/Abstract])OR(colorectal tumor[Title/Abstract])OR(colostomy[Title/Abstract])OR(stoma[Title/Abstract])

#2 (positive psychology[Title/Abstract])OR(post traumatic growth[Title/Abstract])OR(benefit finding[Title/Abstract])OR(positive emotions[Title/Abstract])

#3 (experience[Title/Abstract])OR(feeling[Title/Abstract])

#4 (qualitative method[Title/Abstract])OR(qualitative research[Title/Abstract])OR(qualitative study[Title/Abstract])

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.3 文獻篩選與資料提取

2名研究者嚴格按照文獻的納入與排除標準單獨進行文獻的篩選與資料提取，并交叉核對。采用EndNote X9進行文獻管理，排除重復文獻，最后閱讀全文文獻。若意見不一，雙方協商一致，若仍有分歧，與第3名研究者協助判斷。文獻篩選時，閱讀題目和摘要，篩選出符合研究問題的相關文獻，資料提取的主要內容包括作者、國家、年份、研究對象、研究方法、感興趣的現象和主要結果。

1.4 納入文獻的質量評價

由2名經過循證護理系統培訓的研究者，根據“2016版澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心Joanna Briggs Institute(JBI)質性研究質量評價標準”[9]獨立進行文獻質量方法學的評價，當評價結果出現分歧時，雙方協商一致或由第3名研究者獨立判斷。該評價工具有10個條目，每個條目均以“是”“否”“不清楚”或“不適用”進行評價。完全滿足上述質量標準為A級；部分滿足上述質量標準為B級；完全不滿足上述標準為C級。

1.5 資料分析方法

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心匯集性Meta整合(integrative/aggregative synthesis)方法對原始文獻的研究結果進行整合[10]。研究者根據其含義進行反復閱讀，歸納整理，形成新的類別，最終形成匯集性結果。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索得到相關文獻389篇，最終納入10篇研究[11-20]，包括7篇現象學研究、2 篇敘事研究、1 篇主題分析。文獻篩選流程及結果見圖 1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征與方法學質量評價(見表1)

表1 納入文獻的基本特征與方法學質量評價

2.3 Meta整合結果

本研究共提煉出47個主題，經研究者反復閱讀、分析和比較，將相似的結果歸納為7個新的類別，進一步綜合為5個整合結果。

2.3.1 整合結果1：接受現實，建立積極人生，重獲生命價值感

類別1：接受現實，消極情緒與積極情緒斗爭。剛確診時病人覺得是晴天霹靂，上帝對他們不公，產生嚴重的負性情緒，(“為什么是我，為什么不是別人?”[12]，“經常不由自主地哭泣”[19])；生活仍要繼續(xù)，努力尋找心理平衡，可以允許自己難過，但不能長期處于悲傷狀態(tài)(“當我收到痛苦信號時，打開鬧鐘定時，到時間后就去洗澡、散步”[19])；在與別人比較中重新進行自我評價，對依然活著感到慶幸；(“手術給了我第二次生命的機會，我會好好珍惜的”[20]，“覺得自己比較幸運，有孝順的子女”[11])。

類別2：樂觀、從容的心態(tài)面對人生。病人重新評估癌癥，(“沒有誰一輩子都是一帆風順的，所以一定要把這個大石頭——癌癥給搬走”[12])；面對重大應激事件后，產生樂觀、勇敢等積極品質應對人生，(“經歷了這么大的手術，以后遇到苦難，更加勇敢面對”[12])；重新享受生活，(“每天都會重新開始，不要活在過去的回憶里，忘記那些不愉快的事，重新享受生活”[16];“我想我和丈夫已經學會了珍惜和欣賞我們在一起的每一天，因為我們不知道是否還有明天”[19])。

類別3：重新定義生活，體驗新的人生價值觀。病人重新思考人生，意識到生命的珍貴，更加清楚自己哪些是自己真正想要的[18]，重新規(guī)劃事件優(yōu)先順序，更加關注自己[11]，尋找工作和生活的平衡感(“日后改變工作性質，彈性安排工作時間，多陪家人”[13])；工作中表現出強烈的責任感，更加珍惜現有的工作機會，專心工作，(“以前感覺工作很無聊，現在感覺自己能干好這些就很不容易了”[12])；生活中做自己想做的事，不給自己留有遺憾。

2.3.2 整合結果2：個人成長，積極心理品質與自我能力提升

類別4：積極應對，個人積極心理品質的增加。病人的患病經歷使其對家人、朋友、醫(yī)護人員及病友有了更深的理解，站在對方的角度去思考問題，(“看見護士很忙，耐心等待其忙完之后再請教”[12];“看見造口的病人，不再嘲笑”[12];“對待別人更有耐心和同理心，更能深切體會，感同身受”[19])，盡自己所能，幫助別人，間接實現自己的人生價值，(“在聯誼會講出自己與造口共存的生活經歷”)；對同病室的其他病人進行開導，對治療提出針對性的建議，并在某種意義上鼓勵他人將治療過程正?；?“我也會開導別人，叫他們配合醫(yī)生治療”)，為家屬和親朋好友敲了警鐘，(“自從生病，我就一直很關注家里人的健康，要求他們也去做腸鏡”)；互聯網時代的迅速發(fā)展，病人通過在線平臺發(fā)布癌癥經歷，以方便更多人查看與交流[19]。

類別5：積極應對，自我能力的提升。病人的患病經歷使得其對待別人更加寬容，情緒管理能力提升，(“以前我的脾氣特別壞，可現在我感到每個人都不容易，一些小事能不計較就不再計較”[11])；特別是永久性造口伴隨著終身，自我管理能力提升，(“剛開始的時候不知道怎么處理糞便，現在不僅自己能處理糞便，也琢磨了一套自己換造口袋的方法”[12]；“以前可以自己調節(jié)排便，現在無法控制的，所以，必須在日常生活中尋找管理的方法”[18])。

2.3.3 整合結果3：人際成長，尋求社會支持與珍惜人際情感

類別6：人際情感的增加。家庭是病人應對疾病的重要資源之一，病人自患病以來，與親人之間關系更為緊密，家庭凝聚力更強[“這個(造口)，讓我更常見到忙于工作的兒子(醫(yī)生)，我不能叫他們失望[11]”]；親人給予鼓勵和支持(“媽媽在我最脆弱的時候鼓勵我，給我力量[12]”)；配偶的支持，可以增加病人的治療信心，改善預期結果(“妻子一直幫助我，支持我，我們越來越親密，生活越來越幸福”[18])；朋友之間的聯系更為緊密(“朋友很關心我，經常打電話問我的康復情況”[13]；“收到大量的鮮花、植物和卡片，只是小禮物，朋友們表達對我的愛意”[19])；一起享受生活，減少自己的孤獨感(“朋友跟我一起做事，討論生活，無論我做什么，他們都支持”[14])；遇到問題及時咨詢醫(yī)護人員，定時隨訪[11]；同病房的朋友建立革命友誼關系，[“群里(微信)會通知大家參加醫(yī)院組織的病友會，我們能互相理解互相幫助分享、交流彼此的護理方法”[11]；“剛做了造口，鄰床病友解答注意事項”[12]]。

類別7：社會的支持與社會效益。政府為解決“老百姓看病難、看病貴”等問題，不斷完善全民醫(yī)保制度，必要時發(fā)動社會人士捐獻愛心，從而解決老百姓的看病問題，減輕社會負擔(“好心人士捐獻愛心和希望，更加堅強面對疾病，盡快康復，報答社會”[11]；“造口納入醫(yī)保費用大大降低，瞬時感覺經濟壓力小了”[12])。

2.3.4 整合結果4：積極應對，提高健康意識與健康行為

住院期間，病人面對疾病的陌生感，醫(yī)護人員及時提供幫助，減輕病人的不確定感(“醫(yī)護人員發(fā)給我許多小冊子和視頻，幫助我更好地管理自己”[11])，病人回歸社區(qū)和家庭后，積極尋找多元途徑獲取相關健康知識，及時與醫(yī)護人員溝通(“經常去看電視節(jié)目，每次去醫(yī)院和護士長交流護理方法”[12]；“經常關注微信公眾號，每日查閱相關內容”[11])；聽取醫(yī)生建議，改變飲食習慣，合理體育鍛煉，提高機體抵抗力，促進疾病恢復[11-13]。

2.3.5 整合結果5：增加宗教信仰

對于信仰上帝的人，會把上帝比作神，上帝是內心堅定信念的重要來源[17]，更加堅定自己的宗教信仰(“經常去教堂里祈禱，期待生活變得更好”[18])。

3 討論

3.1 重視結直腸癌病人的積極心理體驗的人生歷程

以往研究集中于面對重大應激事件(癌癥診斷、治療、手術等)產生否認、憤怒、絕望等應激障礙，本研究改變以往研究觀點，關注于積極心理學。隨著醫(yī)學模式“身-心-靈-社”的發(fā)展，人們逐漸改變對癌癥等應激事件的看法，產生焦慮、抑郁等負性情緒，同時亦蘊含著積極正向心理改變的契機，充分體現“以人為本，天人合一”的思想[21-22]。積極心理學主張用樂觀的態(tài)度解決心理問題，挖掘人的各種發(fā)展?jié)摿Α⒚赖潞头e極力量，從而使得身心社會功能發(fā)展未受損甚或愈挫彌堅，與認識適應理論不謀而合[23]。積極心理體驗是積極心理學的重要成分之一，指的是通過個體發(fā)展資源(社會資源、人格特性資源)趨向于重建認知和建立新的人生哲學，這些資源趨向于長遠的角度,用間接方式給個體帶來各種利益[24-25]。本研究從積極心理學的角度出發(fā)，匯總整合出結直腸癌病人積極心理體驗的人生歷程，面對癌癥接受現實，重建積極人生，重獲生命價值感；個人成長，積極心理品質與自我能力提升；人際成長，尋求社會支持與珍惜人際情感；積極應對，提高健康意識與健康行為。本研究結果肯定積極心理對結直腸癌病人的價值，在有效應對應激障礙時，以坦然的心態(tài)接受疾病，保持樂觀、堅韌等良好的心理素質是幫助病人盡快融入社會的重要促進因素。

3.2 以我國傳統文化背景探討結直腸癌病人積極心理體驗

積極心理學由西方引入我國，容易忽略身體內部對情緒的持久內在影響，我國有關對情緒管理的研究有數千年的歷史根基，古代學者曾認為，情緒管理與疾病密不可分，積極樂觀的情緒可以調節(jié)人體氣機，增強人體的抵抗能力[21]。積極心理學的核心內涵是充分挖掘人的內在潛能，關注其積極心理品質。受中華文化源遠流長的儒家思想影響，《周易》曾指出，“天行健，君子以自強不息。地勢坤，君子以厚德載物”。這種自強不息、厚德載物的精神，為積極心理健康教育提供了歷史靈魂。西方國家的結直腸癌病人更多的是轉變生活的態(tài)度，學會更加享受生活，及時行樂，中國傳統文化傾向于含蓄、委婉的交流。因此，病人在他人面前常?？酥谱约旱膿鷳n，不善于在他人面前表達自己的情緒，促使其形成封閉式內環(huán)。此時，強有力的社會保障體系顯得極其重要，病人獲得的社會支持多來自同伴和主要照顧者。醫(yī)護人員應及時識別病人的不良情緒，鼓勵其采用多種方式進行相互交流，促使病人產生積極心理和有效應對方式，促進疾病康復。

4 小結

本研究通過匯集性整合方法較全面系統地對結直腸癌病人積極心理體驗的質性研究進行了分析歸納，深入探討了結直腸癌病人自確診后在心理、生理和社會方面產生的積極心理體驗，提高醫(yī)護人員對結直腸癌病人這一群體思維重視。納入的研究在病人的種族、國家及文化背景的多樣性方面尚有欠缺，部分文獻納入人群包括主要照顧者的積極心理體驗，但本研究將其剔除，可能會對研究結果的闡述帶來影響。積極心理體驗是動態(tài)變化的過程，建議后續(xù)研究關注結直腸癌病人及其主要照顧者不同階段積極心理的變化，為臨床醫(yī)護人員進行早期結直腸癌心理干預提供針對性的指導。