郭文丹，呂小英，李洪艷，騰 飛，王金鳳

1.湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院，浙江 313000；2.湖州市中心醫(yī)院；3.徐州市中心醫(yī)院

災(zāi)害事件是指任何造成或可能造成嚴(yán)重社會(huì)危害、經(jīng)濟(jì)重創(chuàng)、人員傷亡以及人類生命安全健康受到嚴(yán)重威脅而需要采取緊急措施予以應(yīng)對(duì)的事件[1]。當(dāng)湖北武漢地區(qū)突發(fā)多起不明原因的呼吸道聚集性疾病[2-3]，在突發(fā)災(zāi)害事件下以及對(duì)災(zāi)難護(hù)理的危險(xiǎn)性、復(fù)雜性和絕對(duì)專業(yè)性的要求下，因平日對(duì)臨床護(hù)士缺乏相關(guān)災(zāi)害應(yīng)急培訓(xùn)，使護(hù)士在接受普遍傳統(tǒng)醫(yī)護(hù)知識(shí)的條件下，在一定程度上導(dǎo)致參與救援的一線護(hù)士產(chǎn)生心理功能紊亂[4]，不能滿足應(yīng)對(duì)災(zāi)害事件急救護(hù)士的要求[5]。研究表明，如今醫(yī)院護(hù)理人員對(duì)突發(fā)災(zāi)害事件的應(yīng)急知識(shí)較為缺乏，對(duì)突發(fā)災(zāi)害事件有關(guān)的醫(yī)護(hù)知識(shí)無(wú)具體認(rèn)知[6-7]。因此，培養(yǎng)臨床護(hù)士對(duì)突發(fā)災(zāi)害事件的應(yīng)急能力是目前護(hù)理管理上面臨的重要課題。有研究者對(duì)參與災(zāi)害事件的一線護(hù)士進(jìn)行相關(guān)體驗(yàn)質(zhì)性研究，以期從他們的體驗(yàn)中總結(jié)當(dāng)前護(hù)理管理中存在的不足。然而多項(xiàng)研究表明，參與救援的臨床護(hù)士感受均不同，國(guó)內(nèi)外災(zāi)害事件類型存在差異，僅憑單一的質(zhì)性研究結(jié)果來(lái)指導(dǎo)護(hù)理管理工作以及對(duì)未來(lái)不可預(yù)知的災(zāi)難事件提供救援工作計(jì)劃存在一定局限性。因此，本研究運(yùn)用Meta整合的方法深入詮釋參與災(zāi)難事件一線護(hù)士救護(hù)體驗(yàn)，旨在為將來(lái)突發(fā)災(zāi)害事件相關(guān)的臨床實(shí)踐、研究、教育及臨床護(hù)理管理方案的制訂提供較全面的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 提出問題

運(yùn)用定性研究中SPIDER模型[8]，其中，S：應(yīng)對(duì)災(zāi)害事件的一線護(hù)士；PI：參與過災(zāi)害事件一線救護(hù)工作；D：半結(jié)構(gòu)式訪談；E：參與救助的照護(hù)體驗(yàn)；R：定性研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、the Cochrane Library、EMbase、PubMed、Web of Science、超星、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于應(yīng)對(duì)災(zāi)害事件一線護(hù)士照護(hù)體驗(yàn)的質(zhì)性研究，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2020年12月28日。檢索原則以廣泛全面為目的，采用結(jié)構(gòu)式和自由詞進(jìn)行檢索以擴(kuò)大檢索范圍。中文檢索策略以萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)為例：(災(zāi)難OR災(zāi)害)AND(護(hù)士OR醫(yī)護(hù)人員OR護(hù)理)AND(體驗(yàn)OR體會(huì)OR經(jīng)歷)AND(質(zhì)性研究OR定性研究)。英文檢索策略以PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)為例：(disaster OR catastrophe OR calamity)AND(nursing OR nurse)AND(experience OR perspective OR response)AND(qualitative research OR qualitative study OR research,qualitative)。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象，參與災(zāi)害事件的救援護(hù)士；②研究?jī)?nèi)容，參與救治護(hù)理的真實(shí)體驗(yàn)；③研究類型，現(xiàn)象學(xué)研究、扎根理論研究等；④中、英文相關(guān)文獻(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①未參與災(zāi)害事件的救護(hù)護(hù)士以及沒有職業(yè)注冊(cè)的救援護(hù)士；②研究對(duì)象混雜醫(yī)生和護(hù)士或其他參與救援志愿者的文獻(xiàn)；③研究方法定性與量性混合；④重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；⑤僅有摘要無(wú)全文的文獻(xiàn)；⑥屬量性研究、綜述類文獻(xiàn)；⑦非中、英文文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者運(yùn)用NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件對(duì)檢索的全部文獻(xiàn)進(jìn)行去重,并嚴(yán)格按照文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初篩及復(fù)篩，若出現(xiàn)疑問尋求第三方共同商討決定。資料提取內(nèi)容包括納入研究/年份、國(guó)家、研究方法、研究對(duì)象(樣本量、年齡、工作年限、科室)、災(zāi)害事件情境和主要結(jié)果。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

運(yùn)用2017版澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)條目共10項(xiàng)，分別獨(dú)立對(duì)每篇文獻(xiàn)進(jìn)行真實(shí)性評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果均用“是”“否”或“不清楚”表示。若出現(xiàn)意見不統(tǒng)一則尋求第三方進(jìn)行商討決策。采用ConQual系統(tǒng)對(duì)原始研究進(jìn)行可靠性分析，并且對(duì)Meta整合結(jié)果進(jìn)行可信度分析[9]。

1.6 資料分析方法

運(yùn)用匯集性整合方法[10]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行提煉、總結(jié)、整合，與其他整合方法相比，此方法更適用于分析不同類型的質(zhì)性研究結(jié)果。研究者反復(fù)仔細(xì)閱讀、分析納入研究文獻(xiàn)的主題及子主題，在理解其哲學(xué)基礎(chǔ)和方法論的前提下，提煉出研究結(jié)果并解釋其含義，將其相似研究結(jié)果進(jìn)行歸納、整理，提煉出新類別，再將相似新類別進(jìn)行整合歸納，形成整合結(jié)果，進(jìn)而得出更具有概括性的研究結(jié)果解釋。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1 142篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)468篇；瀏覽文題與摘要，剔除與此次研究主題不相符、非中英文和僅有摘要而無(wú)全文的文獻(xiàn)420篇；閱讀全文二次復(fù)篩，剔除與此次研究對(duì)象、研究方法不符、屬量性研究、綜述的文獻(xiàn)229篇。通過對(duì)文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，經(jīng)小組討論后剔除文獻(xiàn)9篇，最終納入16篇[11-26]文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)8篇，英文文獻(xiàn)8篇。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果

2.2 納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(見表1)

表1 納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 納入研究文獻(xiàn)的基本特征(見表2)

表2 納入研究文獻(xiàn)的基本特征

2.4 Meta整合結(jié)果

研究者對(duì)納入的16項(xiàng)研究進(jìn)行反復(fù)閱讀與理解，對(duì)其進(jìn)行深度分析與歸納，提煉出26個(gè)明確的研究結(jié)果，將相似結(jié)果總結(jié)歸納形成10個(gè)類別，最后將類別歸納形成4個(gè)整合結(jié)果，研究結(jié)果的歸納與整合見圖2。

圖2 研究結(jié)果的歸納與整合結(jié)構(gòu)圖

2.4.1 整合結(jié)果1：災(zāi)害救援前的準(zhǔn)備

災(zāi)害事件是突發(fā)、緊急的公共事件，在醫(yī)療單位接到上級(jí)緊急救援任務(wù)時(shí)，需要及時(shí)作出救援準(zhǔn)備，奔赴災(zāi)區(qū)。對(duì)于救援人員來(lái)說(shuō)，隨身攜帶食物和水并且時(shí)刻能與外界保持聯(lián)系是至關(guān)重要的(“戶外的事情，帳篷、手電筒、頭燈,我們事先沒有準(zhǔn)備這些,但是之后我們的人，他們每個(gè)人都帶著一袋，內(nèi)袋是戶外設(shè)備”[11]；“我們帶了食物、水、裝好的衣服、鞋子、牙膏、紙巾、睡袋、一個(gè)電池和其他日常用品。在當(dāng)時(shí)，移動(dòng)電源對(duì)于通信和信息是非常重要的”[13])。由于大部分救援護(hù)士沒有災(zāi)害救援經(jīng)驗(yàn)，在目睹災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)時(shí)會(huì)感到極度恐慌(“我們目睹了悲慘的生命損失和殘酷的破壞，我有一種強(qiáng)烈的感覺，我不能勝任這項(xiàng)工作。說(shuō)實(shí)話，當(dāng)巖石在余震中倒塌時(shí)，我害怕死在現(xiàn)場(chǎng)”[12])。相反，部分有充分準(zhǔn)備的救援護(hù)士則表現(xiàn)信心滿滿(“出發(fā)前特意咨詢了以前參加救援的老師，又熟練了常用的護(hù)理操作，應(yīng)該沒有什么大問題”[26])。以上結(jié)果得出在災(zāi)害救援前，做好充分準(zhǔn)備可保證救援護(hù)士在災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)高效率的工作。

2.4.2 整合結(jié)果2：救援過程中遇到的挑戰(zhàn)

對(duì)救援人員來(lái)說(shuō)，災(zāi)害事件的緊急性和特殊性以及在面對(duì)受災(zāi)病人病情惡化速度不斷加劇的同時(shí)，對(duì)部分一線救援護(hù)士在心理上造成了極度壓力[“在照顧了一位新型冠狀病毒肺炎病人之后，我的睡眠出現(xiàn)了嚴(yán)重的障礙。我只能睡4個(gè)多小時(shí)。我不確定這是否是一種創(chuàng)傷后綜合征(N6)”[15]]。在救援過程中，醫(yī)療物資的供應(yīng)由于受到種種限制到達(dá)不了救災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，從而導(dǎo)致救援護(hù)士不得不使用其他替代品來(lái)進(jìn)行救護(hù)(“由于運(yùn)輸問題，帳篷里的手術(shù)室設(shè)備和用品無(wú)法使用，我們必須利用一切可用的資源。用礦泉水清洗儀器，用碘消毒代替高壓消毒。我仍然懷疑自己這種做法是否正確，盡管在那種情況下挽救了生命”[12])。在對(duì)救援人員的訪談中，很多救援護(hù)士表示在這可怕和危險(xiǎn)的工作環(huán)境中，救援護(hù)士不僅要克服生理壓力，還需自我調(diào)節(jié)心理壓力(“四川5月的晝夜溫度是如此不同；白天很熱，晚上很冷，許多救援人員中暑了”“所有參與者都住在建在蛇出沒的土地上的帳篷里”[11])。災(zāi)害救援與臨床工作內(nèi)容有顯著不同，很多臨床護(hù)理知識(shí)在災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)是無(wú)效的，面對(duì)復(fù)雜危險(xiǎn)的工作環(huán)境，救援人員的工作角色眾多，比如管理者、教育者、救護(hù)者等，因此，在這個(gè)特殊時(shí)期，一個(gè)專業(yè)、強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)人員來(lái)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)與操控就變得格為重要(“在一個(gè)小組中工作被多次遺忘，我想通常是組長(zhǎng)的角色來(lái)準(zhǔn)備這種協(xié)調(diào)。單獨(dú)來(lái)說(shuō)，努力會(huì)導(dǎo)致無(wú)效的結(jié)果，它浪費(fèi)了我們的精力，特別是在我們進(jìn)入領(lǐng)域的早期”[14]；“在巴姆災(zāi)難發(fā)生后，大批志愿者沖過來(lái)提供幫助，造成了很多混亂，加上管理不力，導(dǎo)致了人力資源的濫用”[17])。

2.4.3 整合結(jié)果3：期望多方面支持

研究結(jié)果顯示，救災(zāi)經(jīng)歷對(duì)救援人員的心理造成一定負(fù)性影響，返回正常工作時(shí)會(huì)導(dǎo)致其心理調(diào)適困難(“回來(lái)的很長(zhǎng)時(shí)間都閃回菲律賓救援時(shí)的場(chǎng)面，盡量不去想，可總也控制不了”[20])，因此，有救援人員表示需要一定的心理援助(“我們有些同事，由于心理壓力過大，表現(xiàn)不佳。有多年經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士不能正常工作，他們甚至連一個(gè)簡(jiǎn)單的任務(wù)都做不了”[17])。經(jīng)歷過災(zāi)害救援的人員直言表達(dá)災(zāi)害救援知識(shí)的重要性(“我認(rèn)為我們和其他醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)該擴(kuò)展我們的知識(shí)，提高我們?cè)跒?zāi)難救援實(shí)踐中的技能”[14])，同時(shí)也表達(dá)了對(duì)災(zāi)害救援指南的渴求(“當(dāng)我們回來(lái)的時(shí)候，我們寫了一份報(bào)告給我們的醫(yī)院，建議我們應(yīng)該有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的救災(zāi)物品清單，并把它們放到位”[13])。護(hù)理人員的沖鋒向前和無(wú)私奉獻(xiàn)贏得了社會(huì)贊揚(yáng)(“醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提供醫(yī)療防護(hù)用品和舒適的住宿，市民志愿捐贈(zèng)食物和水果給我們，我有更多的勇氣加入戰(zhàn)斗”[18])。

2.4.4 整合結(jié)果4：應(yīng)對(duì)策略

災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境惡劣，救災(zāi)物品緊張，救援人員體現(xiàn)創(chuàng)新精神，不斷適應(yīng)救災(zāi)環(huán)境(“我們不斷地在改進(jìn)，如優(yōu)化沖洗設(shè)施，優(yōu)化巡診包”[23])。在救援過程中，救援人員意識(shí)到自身及團(tuán)隊(duì)的救援知識(shí)和相應(yīng)能力的缺乏(“每次發(fā)生重大事件后，我們都會(huì)及時(shí)就這期間工作進(jìn)行總結(jié)與反思，發(fā)現(xiàn)不足的地方，通過進(jìn)行演練、培訓(xùn)等方式來(lái)改進(jìn)工作流程，提高能力”[22])。并且反思出救援人員缺乏一定批判性思維(“不同人同部位傷，輕重程度和心理問題是不一樣的，不能盲目地聽從，需要自己去識(shí)別、推理和判斷，才能真正解決問題”[21])。

3 討論

3.1 對(duì)救援護(hù)士提供心理支持，促進(jìn)身心健康

經(jīng)研究表明,不良的心理情緒則會(huì)造成機(jī)體失衡導(dǎo)致身心疾病[27]。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，救援人員在救災(zāi)準(zhǔn)備前、救災(zāi)過程中以及返崗后均存在不同程度的負(fù)性心理應(yīng)激結(jié)果，從而影響工作質(zhì)量。因此，醫(yī)院應(yīng)高度重視救援護(hù)士的心理狀況，并采取有效措施預(yù)防負(fù)性心態(tài)的發(fā)生，建議主要包括：開通心理求助平臺(tái)，專業(yè)人員指導(dǎo)心理問題；醫(yī)院發(fā)送慰問短信；實(shí)行彈性排班，保證一線護(hù)士充足睡眠；增大表彰力度等。

3.2 提供災(zāi)害救援的系統(tǒng)教育

研究發(fā)現(xiàn)，在面對(duì)復(fù)雜危險(xiǎn)的災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，多數(shù)護(hù)士表現(xiàn)出對(duì)護(hù)理工作不自信，存在對(duì)救援工作應(yīng)對(duì)不足的情況，這也暴露了護(hù)士在接受傳統(tǒng)醫(yī)護(hù)知識(shí)的條件下，在一定程度上導(dǎo)致參與救援的護(hù)士不能滿足應(yīng)對(duì)災(zāi)害事件急救護(hù)士的要求，醫(yī)院是應(yīng)對(duì)災(zāi)害事件的主要輸送救災(zāi)人員的主要窗口，扮演著至關(guān)重要的角色，而醫(yī)護(hù)人員是救災(zāi)人員的主要組成人員，因此，建議醫(yī)院應(yīng)籌備應(yīng)急人員庫(kù)，構(gòu)建完善的應(yīng)急管理體系，注重其廣泛性及長(zhǎng)久性，并且對(duì)低年資護(hù)士重視危重科室輪轉(zhuǎn)并熟練掌握各項(xiàng)專業(yè)技能。目前臨床?？谱o(hù)士在我國(guó)已普及，但有關(guān)災(zāi)害救援的專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)卻屈指可數(shù)，建議結(jié)合國(guó)情及當(dāng)前現(xiàn)狀，組織開展災(zāi)害救援專業(yè)培訓(xùn)，建立災(zāi)害事件的全面護(hù)理框架并統(tǒng)一規(guī)范培訓(xùn)理論和實(shí)踐內(nèi)容。

3.3 反思及適應(yīng)，實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)值

在具有破壞性甚至毀滅性的災(zāi)害事件上，每天面對(duì)大量的生命傷亡對(duì)救援護(hù)士來(lái)說(shuō)都是超出了他們平日的工作經(jīng)驗(yàn)和心理沖擊，但他們?cè)诰仍^程中不斷調(diào)整及適應(yīng)，克服自身心理及生理壓力，用實(shí)際行動(dòng)踐行著自己應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)，使自己努力適應(yīng)惡劣環(huán)境，為受災(zāi)病人提供救治，這是他們責(zé)任感、使命感以及無(wú)私奉獻(xiàn)的體現(xiàn)。

3.4 本研究的不足及展望

本研究納入16篇研究文獻(xiàn)，大部分研究未從價(jià)值觀角度說(shuō)明研究者的自身情況、文化背景，未闡述研究者與研究之間的相互影響，因此，存在一定偏倚。本研究尚未收集未發(fā)表的灰色文獻(xiàn)，因此，整合結(jié)果的全面性存在一定缺失。

4 小結(jié)

本研究通過對(duì)16篇研究文獻(xiàn)進(jìn)行Meta整合分析后發(fā)現(xiàn)，救援護(hù)士普遍存在多面挑戰(zhàn)并渴望支持與專業(yè)指導(dǎo)。因此，醫(yī)院需重視臨床護(hù)士的心理狀況，并采取有效措施預(yù)防負(fù)性心理的發(fā)生；不斷完善災(zāi)害救援管理體系，加強(qiáng)護(hù)理人員?？浦R(shí)及素質(zhì)的培養(yǎng)，使護(hù)士熟知突發(fā)災(zāi)害事件的預(yù)防、準(zhǔn)備、反應(yīng)和救助流程，以減少對(duì)受災(zāi)病人的不良影響；國(guó)家及政府機(jī)關(guān)給予救援人員充分肯定，同時(shí)對(duì)救援工作做好精細(xì)化管理及部署，使一線救援人員更好地應(yīng)對(duì)突發(fā)災(zāi)害事件，為其保駕護(hù)航。