伍漢強 鄭仕強 伍家志

(廣寧縣中醫(yī)醫(yī)院骨傷科,廣東 廣寧 526600)

脛骨髁間棘骨折約占成人前交叉韌帶(ACL)的1%-5%,在X線片上可見ACL脛骨止點上有小的骨折塊,有效、安全的手術治療是保證膝關節(jié)前向穩(wěn)定、避免關節(jié)反復扭傷的關鍵。關節(jié)鏡下輔助手術已成為治療脛骨髁間棘骨折的金標準,通常切開皮膚后,在關節(jié)鏡輔助下于韌帶組織后復位折骨,并采用高強度縫線法固定骨折塊,其也可用于固定粉碎性骨折,但縫線有滑脫和拉力減小風險,易導致固定不牢靠,影響膝關節(jié)功能恢復的效果[1]。而空心釘固定是利用空心釘固定折骨塊,其固定的穩(wěn)定性較高,可能會避免縫線導致的固定不牢靠,促進膝關節(jié)功能恢復,但此法需行2次手術將固定物取出[2]?；诖?本研究將探討關節(jié)鏡下空心釘固定治療脛骨髁間棘骨折的臨床效果?，F(xiàn)將研究結果報告如下。

臨床資料

1一般資料:將我院2019年5月-2021年5月納入骨科治療的69例脛骨髁間棘骨折患者作為研究對象,按奇偶數(shù)分組法分為觀察組(n=35)和對照組(n=34)。其中對照組男22例,女12例;年齡28-42歲,平均年齡為(36.73±5.93)歲;骨折原因:交通致傷12例,運動傷14例,摔傷8例;McKeever分型:Ⅱ型16例,Ⅲ型18例。觀察組男20例,女15例;年齡26-45歲,平均年齡為(37.24±6.02)歲;骨折原因:交通致傷13例,運動傷15例,摔傷7例;McKeever分型:Ⅱ型15例,Ⅲ型20例。上述性別、年齡、病程、病因等資料無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。在本臨床試驗開始前,已通過本院倫理委員會審查并批準;做到患者及其家屬知情同意,向所有參與本臨床試驗的對象說明本研究的目的、內容和程序,征得同意后簽署知情同意書;研究對象自愿參與本研究,可在任何時間段中要求退出本試驗,且保證隱私權、治療權等不會受到影響和侵害。本研究所收集的資料僅用于本研究,保密研究對象的個人資料。(1)納入標準:①經影像學(CT、X線等)檢查確診為脛骨骨折,可伴有半月板損傷;②Mc-Keever分型為Ⅱ、Ⅲ型;③無神經損傷;④骨性結構成熟,且骨骺閉合的患者;⑤新鮮骨折。(2)排除標準:①骨骺未閉合的患者;②既往脛骨手術史或伴有脛骨舊傷;③合并下肢多處骨折;④患者機體合并其他疾病,不能靜心手術或麻醉;⑤選擇保守治療的患者;⑥選擇其他手術方式或固定的患者;⑦合并陳舊性骨折。(3)剔除標準:①試驗期間接受其他治療方案者或未按照要求接受治療者;②因個人原因要求退出試驗者;③試驗期間發(fā)生意外或不可抗力因素不能繼續(xù)試驗者。脛骨髁間棘骨折患者:(1)患者有明顯的外傷史。(2)癥狀和體征:患膝疼痛、行走困難;膝關節(jié)活動受限,以伸直受限最為常見;傷后膝關節(jié)腫脹;髕韌帶后關節(jié)線處壓痛。(3)前抽屜試驗陽性,患者因為疼痛刺激、肌肉緊張等情況不能配合的話,必要時可在麻醉下檢查。(4)輔助檢查:X線檢查:見膝關節(jié)側位片能顯示骨折情況,有時正位片顯影不滿意,可將球管向后傾斜15°-20°,行X線與脛骨關節(jié)平行的正位片。CT檢查:目的是進一步了解骨折塊的大小、嚴重程度、粉碎及移位情況。Mc-Keever分型[3]:Ⅰ型:不完全骨折,且移位很少;Ⅱ型:完全骨折,后方有軟骨或軟組織相連,骨片前有1/3-1/2的組織已掀起離開骨床;Ⅲ型:骨折塊向上移位或水平旋轉。

2方法:(1)所有患者采用連續(xù)硬膜外麻醉?；颊呷⊙雠P位,建立靜脈輸液,患肢置于可屈曲90°位,監(jiān)測血壓、血氧飽和度等生命體征。(2)在患肢大腿根部上部綁定氣壓止血帶,驅血后止血帶充氣,壓力為45kPa。(3)常規(guī)消毒鋪巾,患肢套一次性腳套,臺面上鋪一層一次性無菌C臂套,以確保手術臺面不被污染。(4)正確連接、調節(jié)關節(jié)鏡攝像系統(tǒng)和灌注系統(tǒng),內鏡、攝像頭、攝像機轉換接頭、監(jiān)視器冷光源等,按手術所需的器械先后將所需器械有序的擺放在器械臺面上。(5)常規(guī)建立前外側入路、前內側入路,依次探查各間室,清理關節(jié)腔內積血,探鉤探查確認脛骨止點撕脫骨折、骨折塊的完整性,清理骨折碎片,使用刮匙、刨刀清理骨床和撕脫骨塊。(6)如有患者合并半月板撕裂、軟骨損傷,根據(jù)損傷情況決定是否全部或部分切除半月板間韌帶,也可根據(jù)情況縫合半月板。(7)處理完半月板損傷后返回前間室,清理骨折塊下方卡壓血凝塊及軟組織,試復位骨折,確認可解剖復位后,關節(jié)鏡下彎鉗建立髕旁內側輔助入路,屈膝90°位。對照組:在髕骨內側上部打入克氏針固定骨塊,脛骨結節(jié)內下方取小切口,在前交叉韌帶脛骨側定位器引導下,分別在骨床前內前外打入克氏針(2mm)建立骨隧道,將內芯拔出后,將硬膜外穿刺針引導縫線置入,縫合鉤從前交叉韌帶實質前、后位置靠骨折塊處置入高強度縫線,將高強度縫線引導至脛骨隧道內,拉近。檢查有無膝關節(jié)活動受限及髁間窩撞擊,在C臂X線機透視下骨折復位即使用壓錨釘固定縫線。觀察組:在髕骨內側緣上部建立操作入路,打入2枚空心釘導針,待骨折復位后沿導針擰入2枚空心釘(尺寸為4mm,由瑞士Synthes生產),用墊片輔助固定粉碎骨折,確定無關節(jié)活動受限及髁間窩撞擊即可。

3術后干預:(1)術后處理。術后伸直位長腿卡盤支具固定,膝關節(jié)使用冰敷;并口服非甾體抗炎藥7天;術后第1天開始進行股四頭肌等長收縮訓練、踝泵運動,術后第8天開始進行膝關節(jié)被動屈曲活動,術后4周屈膝角度可達90°,術后6周屈膝角度達120°,并要求患者在支具的保護下進行下地負重活動,術后12周要求患者脫離支具進行正常的屈伸活動和負重活動。在術后半年內,需禁止跑步等劇烈活動。(2)術后隨訪及評估。患者術后進行門診隨訪,每次隨訪時要進行膝關節(jié)正側位X線,旨在評估骨折復位及愈合情況,并評價膝關節(jié)活動度、Lysholm評分,共隨訪觀察1年。

4觀察指標與評價指標:記錄2組患者的骨折恢復效果、圍手術指征、膝關節(jié)功能。(1)骨折恢復效果[4]:于術后隨訪1年后評價。評價標準如下:①治愈:X線檢查脛骨愈合完全,膝關節(jié)功能恢復正常,活動情況好,無疼痛;②有效:X線檢查脛骨基本愈合完全,膝關節(jié)功能基本恢復,活動較好,但偶爾有疼痛;③好轉:X線檢查脛骨大部分愈合,膝關節(jié)功能恢復部分,膝關節(jié)疼痛明顯,限制膝關節(jié)活動。(2)圍手術指征:記錄2組患者的手術時間,住院時間,骨折愈合時間。(3)膝關節(jié)功能:分別于術后3個月、術后6個月、術后1年隨訪,采用用Lysholm評分量表[5]評價,該量表包括了疼痛、腫脹度、蹲姿等項目,總分100分,分數(shù)越低,膝關節(jié)功能越差。

5質量控制:(1)制定明確的納入標準和排除標準,需要嚴格按照標準篩選符合條件的患者。(2)告知患者需要充分配合治療,在其自愿的前提下簽署知情同意書。(3)手術操作由同一醫(yī)師執(zhí)行,連續(xù)硬膜外麻醉由統(tǒng)一麻醉團隊完成。(4)最后的指標評價由同一位不知道治療方法和分組的上級醫(yī)師進行。

6統(tǒng)計學方法:將本研究收集的數(shù)據(jù)全部錄入SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析,患者的年齡、手術時間、住院時間、Lysholm評分等計量資料采用±s表示,2組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內的比較采用配對t檢驗;McKeever分型、骨折原因等計數(shù)資料采用百分率(%)表示,2組間比較采用x2檢驗,其中等級資料用秩和檢驗,采用z表示,均以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

7結果

7.1 2組患者的恢復效果對比:對照組34例患者中,治愈患者為26例(76.47%),有效患者為7例(20.59%),好轉患者為1例(2.94%);觀察組35患者中,治愈患者為30例(85.71%),有效患者為4例(11.43%),好轉患者為1例(2.86%)。2組的恢復效果對比無統(tǒng)計學意義(z=1.090,P=0.580),

7.2 2組患者的圍手術指征對比:觀察組手術時間為(96.36±10.37)分鐘,短于對照組的(108.86±10.52)分鐘,對比有顯著差異(t=4.969,P＜0.001);觀察組的住院時間為(14.82±3.55)天,短于對照組的(15.63±3.80)天,對比有顯著差異(t=2.043,P=0.045);觀察組的骨折愈合時間為(102.25±11.62)天,短于對照 組 的(108.35±11.59)天,對比有顯著差異(t=2.183,P=0.033)。

7.3 2組患者的膝關節(jié)功能對比:術后3個月,觀察組的Lysholm評分量表得分為(65.50±7.24)分,對照組得分為(63.75±7.09)分,對比無顯著差異(t=1.014,P=0.314);術后6個月,觀察組的Lysholm評分量表得分為(77.48±8.24)分,對照組得分為(72.35±8.07)分,對比有顯著差異(t=2.613,P=0.011);術后1年觀察組的Lysholm評分量表得分為(91.83±9.30)分,對照組得分為(88.35±9.16)分,對比無顯著差異(t=1.566,P=0.122)。

討 論

脛骨髁間棘為膝關節(jié)前交叉韌帶的脛骨側止點,因此脛骨髁間棘多為前交叉韌帶撕脫性損傷,該骨折多見于運動性損傷,也較常見于交通事故損傷。脛骨髁間棘骨折后,膝關節(jié)前交叉韌帶功能受損,且常伴有外側半月板損傷,患者膝關節(jié)的穩(wěn)定性受到嚴重影響,因此有效的治療手段非常重要。傳統(tǒng)的切開復位內固定手術由于創(chuàng)傷較大、手術相關副損傷發(fā)生情況較多,患者術后可發(fā)生膝關節(jié)功能僵硬、活動度不佳等情況,膝關節(jié)功能恢復效果不理想。關節(jié)鏡技術于20世紀初起源于日本,近年來,關節(jié)鏡技術在我國迅速發(fā)展,其對關節(jié)內疾病的診斷和治療有著非常重要的影響,可對關節(jié)內結構進行全面觀察,較切開手術更為細微、損傷更小,現(xiàn)已成為標準的診斷和治療技術,適用于半月板損傷、前后交叉韌帶斷裂、關節(jié)軟骨損傷等多種疾病的診斷和治療。

關節(jié)鏡高強度縫線固定是目前臨床上應用最多固定脛骨髁間棘骨折的方法,該方法的優(yōu)勢在于適用固定骨折范圍較廣,且適用于粉碎性骨折,能避免2次手術帶來的傷害。但其也存在一定不足,如縫線的張力有限,易固定滑脫,影響膝關節(jié)功能恢復[6]。因此尋找固定效果較好的方法具有重要意義?？招尼斢刑厥獾墓潭?、加壓作用,空心螺釘壓力將骨折塊擠壓,固定性較強且穩(wěn)定性較高,可能會有利于脛骨髁間棘骨折患者骨折部位的快速愈合,從而加快膝關節(jié)功能的康復,其也有一定不足,對與粉碎性骨折塊無法有效固定,會導致患者2次損傷[7-8]?；谏鲜鰞热?本研究將展開討論2種固定方法治療脛骨髁間棘骨折的臨床效果。膝關節(jié)功能用Lysholm評價,其評分越高,代表膝關節(jié)功能越好。本研究中,2組患者的骨折恢復效果對比無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);術后3個月、1年,2組患者的膝關節(jié)功能對比無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);觀察組術后6個月的膝關節(jié)功能優(yōu)于對照組(P＜0.05)。說明高強度縫線固定和空心釘固定治療脛骨髁間棘骨折患者的固定效果和膝關節(jié)功能恢復效果都較好,2種方法各有可取之處。關節(jié)鏡高強度縫線固定利用高強度縫線的拉力將骨塊捆綁固定在一起,形成張力帶,促進骨塊愈合,其促進骨塊愈合的方法較為復雜,對術者的操作技術要求較高,其穩(wěn)定性相較于空心釘固定較差,但優(yōu)勢在于適用范圍較廣[9-10]。關節(jié)鏡下空心釘固定可通過空心螺釘堅強固定骨折塊,空心釘拉力較強且穩(wěn)定,堅強、牢靠地將骨折塊固定在一起,防止縫線的壓力不足導致的固定失敗,預防骨折塊的松動、脫位,更為促進折骨的愈合,其難度較低,利于膝關節(jié)功能早期快速恢復,有助于患者術后早期進行康復訓練,所以術后6個月患者膝關節(jié)功能恢復較好,但其不足在于適用范圍有限[11]。在術后3個月時2組骨折剛愈合,在術后1年時,骨折恢復時間較長,故2組膝關節(jié)功能恢復情況對比無統(tǒng)計學意義。另有于志毅[12]的研究顯示,脛骨髁間棘骨折患者行空心螺釘固定或高強度縫線固定均能獲得滿意的臨床效果,前者固定方式的優(yōu)良率為92.30%,后者的優(yōu)良率為94.40%,本研究結果與之相似,除此之外,該報道還發(fā)現(xiàn),使用高強度縫線固定的患者的2次手術率顯著低于空心螺釘固定的患者,能減少患者的痛苦和創(chuàng)傷、醫(yī)療費用。手術時間延長與手術方法的步驟和難度有關,固定方法對骨折愈合的效果越好,其骨折愈合越快,住院時間和骨折愈合時間越短。本研究中,觀察組手術時間、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組(P＜0.05)。說明空心釘固定有利于脛骨髁間棘骨折快速恢復。其利用空心釘將折骨塊擠壓固定在一起,預防骨折塊松動,其能承受的拉力較大,固定強度高,固定的穩(wěn)定性更好[13],促進骨折部位的早期愈合,則患者可以盡快進行康復訓練,促進其后期恢復。相較于高強度縫線固定,其手術操作較為簡單,故所需手術時間較空心釘固定短[14]。在臨床實際工作中,選擇固定方法還需要根據(jù)患者的實際骨折情況決定。

綜上所述,本研究中所涉及的2種治療脛骨髁間棘骨折的方法均可有效恢復膝關節(jié)功能,但空心釘固定可加快骨折愈合,促進膝關節(jié)功能快速恢復。本研究也存在一定不足之處:(1)納入觀察的樣本量偏少,造成部分研究結果可能存在統(tǒng)計學偏差的情況。(2)未對比不同骨折類型患者的膝關節(jié)功能恢復情況、2次手術率情況,難以全面反映2種固定方式治療脛骨髁間棘骨折的效果。在未來的研究中,可選擇前瞻性、多中心研究,以觀察更多的病例,并進一步完善不同骨折類型患者的膝關節(jié)功能恢復情況等指標,以詳細討論不同固定方式的效果。