朱曉媛

(天津市第四中心醫(yī)院,天津 300142)

手術(shù)是骨傷患者在臨床上的常見治療手段,術(shù)后疼痛是該患者不可避免的一種反應(yīng)[1]。引起疼痛出現(xiàn)的主要原因是手術(shù)切口、體位不適、心理不適等。骨傷術(shù)后疼痛的程度較為劇烈,并且不同患者對(duì)疼痛的敏感性不同[2]。術(shù)后疼痛給患者的生理與心理方面均產(chǎn)生了較大的刺激,形成一個(gè)惡性循環(huán),對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)具有嚴(yán)重影響。而常規(guī)的臨床處理以采用鎮(zhèn)痛藥物為主,只能暫時(shí)緩解患者的癥狀,且鎮(zhèn)痛藥物使用過多可引起一定的副作用[3]。因此,加強(qiáng)對(duì)骨傷手術(shù)患者的術(shù)后疼痛護(hù)理具有重要意義。疼痛護(hù)理的目的在于消除或降低導(dǎo)致疼痛的因子、提高疼痛閾值、緩解痛苦、降低對(duì)止痛藥的依賴性、改善生活質(zhì)量、改善病人的舒適感。充分的疼痛控制是外科手術(shù)成功的關(guān)鍵,它可以減輕外科手術(shù)的創(chuàng)傷,減輕腫脹、血腫和感染,使病人克服痛苦的能力得到很大的改善。本文將對(duì)疼痛護(hù)理對(duì)骨傷患者術(shù)后改善疼痛的效果進(jìn)行分析,具體報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料:研究對(duì)象從我院2018年5月～2020年12月進(jìn)行手術(shù)治療的骨傷患者中選取86例進(jìn)行此次研究。將其根據(jù)隨機(jī)分組方式分為觀察組和對(duì)照組,2組各有患者43例。觀察組:男23例,女20例;年齡28-65歲,平均年齡為(46.53±10.29)歲;鎖骨骨折8例,脛腓骨骨折10例,髕骨骨折6例,肱骨骨折4例,股骨骨折15例。對(duì)照組:男24例,女19例;年齡28-64歲,平均年齡為(45.96±10.35)歲;鎖骨骨折9例,脛腓骨骨折11例,髕骨骨折5例,肱骨骨折4例,股骨骨折14例。2組患者的性別比例、年齡和骨折部位占比對(duì)比均無顯著差異(P＞0.05),可行比較。

2方法:對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理。包括生命體征監(jiān)測、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、病情觀察等。(1)膳食保健:骨折恢復(fù)時(shí)間較長,平時(shí)要注意多吃一些容易消化的食物,比如粥、蔬菜等,特別是骨折術(shù)后的病人,要多吃一些有營養(yǎng)的食物。如果是長期臥床的病人,在飲食上要注意病人的心理和消化系統(tǒng)的吸收情況,盡量選擇容易消化和吸收的食物,盡量不要吃油膩的東西,烹飪的時(shí)候要切成小塊煮軟,不要油煎、油炸,同時(shí)在骨折愈合的過程中,如果出現(xiàn)了淤青、筋骨還沒有完全愈合的情況,可以選擇牛奶、豆類、瘦肉、排骨湯、魚類等調(diào)和氣血、補(bǔ)充微量元素類的食物。對(duì)老年人的骨折,護(hù)理人員要進(jìn)行教育,使身體虛弱的病人多吃動(dòng)物肝腎、紅棗、桂圓等,以增強(qiáng)肝腎、強(qiáng)筋壯骨的食物,以促進(jìn)骨折的愈合。(2)并發(fā)癥預(yù)防:比如,腰椎骨折是一種長期臥床的疾病,很容易并發(fā)壓瘡、腹脹、便秘、尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染等。①壓瘡、腰椎壓縮性骨折的病人:由于疼痛的原因,病人不愿意翻身,長時(shí)間臥床,最后可能會(huì)因腰部和雙側(cè)肩胛部受到壓迫而產(chǎn)生褥瘡。這時(shí),護(hù)士要對(duì)病人進(jìn)行講解,提醒病人保持正確的睡眠姿勢,對(duì)其進(jìn)行教育,并引導(dǎo)其家人在后背使用軟墊。同時(shí)定期讓病人翻個(gè)身,還可以用50%的酒精按摩肩部、后背、骶尾部等骨突起,促進(jìn)血液循環(huán),提高皮膚的抵抗力;對(duì)臥床骨折病人,應(yīng)保持床墊平整、清潔、干燥,避免潮濕;如果康復(fù)條件允許,可以進(jìn)行功能性運(yùn)動(dòng),以促進(jìn)身體的免疫功能狀態(tài)的恢復(fù);②腹脹便秘:鼓勵(lì)病人多喝水,按摩腹部,避免進(jìn)食脹氣食物,定時(shí)排便。(3)康復(fù)護(hù)理:①早期保健。在骨折早期實(shí)施康復(fù)治療,不僅可以充分利用患者的潛力,而且可以防止并發(fā)癥,達(dá)到骨折愈合和功能恢復(fù)的目的。術(shù)后1-2天可以進(jìn)行肌肉的自主收縮或者是放松運(yùn)動(dòng)。原則上,除了骨折部位上、下關(guān)節(jié)暫時(shí)不能運(yùn)動(dòng)外,全身其他關(guān)節(jié)都需要運(yùn)動(dòng),可以促進(jìn)血液循環(huán),使腫脹消失,預(yù)防關(guān)節(jié)的僵硬。在大手術(shù)后的數(shù)天里,病人的翻轉(zhuǎn)和肢體運(yùn)動(dòng)都需要醫(yī)務(wù)人員的幫助。在上肢術(shù)后,病人應(yīng)盡早離開床,并做聳肩、握拳等動(dòng)作。下肢外科術(shù)后,上半身和關(guān)節(jié)的活動(dòng)。另外,還可以進(jìn)行股四頭肌的靜態(tài)收縮和踝關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。②中期保健。從手術(shù)切口恢復(fù)到取出牽引或外固定的一段時(shí)期。這個(gè)時(shí)期,骨、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶等病變和手術(shù)切口都在逐漸恢復(fù),手術(shù)部位的疼痛和腫脹明顯減輕或消失,骨折末端已經(jīng)有了纖維的連接,并且正在形成骨癡。在這一階段,醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)協(xié)助患者進(jìn)行骨折上、下關(guān)節(jié)的活動(dòng),增加活動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度和范圍,配合簡單的器材或支架訓(xùn)練,以使患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)或接近正常,從而恢復(fù)大部分的功能。③后期處理。指從骨關(guān)節(jié)等組織痊愈后,身體和局部的功能得到恢復(fù)。同時(shí)還要加強(qiáng)患肢的積極運(yùn)動(dòng)鍛煉,以使患肢的功能恢復(fù)到正常的活動(dòng)范圍。對(duì)于仍然存在各種障礙的關(guān)節(jié)和肌肉,要有針對(duì)性的進(jìn)行鍛煉,同時(shí)要充分利用器材來增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力,如進(jìn)行器械操或徒手操,配合理療、按摩、針灸等,以達(dá)到康復(fù)的目的。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上,采取疼痛護(hù)理。具體如下:(1)疼痛護(hù)理計(jì)劃制定。對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估,考慮到患者的文化水平、家庭背景等情況,制定綜合性疼痛護(hù)理計(jì)劃。(2)疼痛的臨床觀察。①確定疼痛的位置:觀察疼痛時(shí),首先要確定疼痛的位置,疼痛通常發(fā)生在病灶的皮膚表面,但是由于牽扯和輻射痛,有時(shí)會(huì)出現(xiàn)在遠(yuǎn)離這個(gè)器官的特定位置。所以,疼痛的位置并不一定與人體表面的投射相符合,比如頸椎病時(shí),由于壓迫神經(jīng)根,會(huì)引起一側(cè)或兩側(cè)上肢的疼痛;其次,必須明確疼痛與原發(fā)性疾病之間的關(guān)系,對(duì)于新發(fā)的疼痛和不符合原發(fā)性病變發(fā)展的異常部位的疼痛,必須予以關(guān)注。②對(duì)疼痛本質(zhì)的判定:確定造成疼痛的病理特征,如損傷,炎癥,畸形,腫瘤等。外傷分為急性損傷和慢性勞損;感染分為無菌性、感染性;腫瘤分為良性和惡性3種類型。痛分為絞痛、刺痛、鈍痛、灼痛、撕裂痛、刀割痛等。③對(duì)疼痛的評(píng)定:疼痛分為嚴(yán)重、中等和輕微。肢體骨傷后或手術(shù)后疼痛,與受傷部位、手術(shù)大小、個(gè)體差異等有一定的關(guān)系。疼痛的評(píng)定方法有很多,但要根據(jù)病人的具體情況來確定,因?yàn)樘弁磁c個(gè)人的耐受性、心理特征、精神狀態(tài)、注意力、舒適等因素有關(guān),因此對(duì)疼痛的描述也會(huì)有很大的差別,需要結(jié)合病人的整體狀況進(jìn)行健康教育。④探明引起疼痛的原因和減輕原因:骨傷病人的體位和身體活動(dòng)不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致疼痛加重,而天氣變化、冷熱、強(qiáng)光、嘈雜音等外界刺激、自身情緒波動(dòng)等都會(huì)導(dǎo)致疼痛;正確調(diào)整體位、轉(zhuǎn)移注意力、使用鎮(zhèn)痛藥物等都能減輕疼痛,要仔細(xì)觀察和鑒別。⑤對(duì)伴隨的痛苦癥狀的觀察:疼痛伴發(fā)的癥狀比較復(fù)雜,出現(xiàn)煩躁、心率加快、呼吸加快、瞳孔縮小、交感神經(jīng)興奮等。還有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視物模糊等癥狀。在四肢外傷或手術(shù)后的早期,要注意觀察病人的肢體末梢的血液循環(huán)和神經(jīng)活動(dòng)情況,以及早發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的缺血性疼痛。(3)落實(shí)疼痛護(hù)理措施。①心理疏導(dǎo):與患者主動(dòng)交流,談及一些患者感興趣的話題,轉(zhuǎn)移患者的注意力,同時(shí)與患者建立起良好、互相信任的關(guān)系。為患者播放舒緩的音樂,減輕患者焦慮、煩躁等情緒。向患者介紹手術(shù)成功的病例,提高其信心,并向患者說明該病例的一些優(yōu)點(diǎn),比如依從性良好、生活方式與行為習(xí)慣良好等。②認(rèn)知干預(yù):患者對(duì)骨傷術(shù)后疼痛的認(rèn)識(shí)不足會(huì)在較大程度上引起患者出現(xiàn)不良情緒。向患者講解疼痛產(chǎn)生的原因、緩解方法、護(hù)理要點(diǎn)等,讓患者認(rèn)識(shí)到術(shù)后出現(xiàn)疼痛是不可避免的情況,但能夠通過科學(xué)有效的方法進(jìn)行緩解。③體位護(hù)理:幫助患者保持適宜的體位能夠減輕疼痛感,同時(shí)要根據(jù)患者的肢體功能為患者進(jìn)行定時(shí)翻身,將患者的枕頭墊高可提高其舒適度。定時(shí)為患者按摩肢體,可促進(jìn)新陳代謝,提高肌肉的興奮程度,促進(jìn)傷口愈合,緩解疼痛感。④功能鍛煉:鼓勵(lì)患者盡早開始功能鍛煉,以減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。比如抬高肢體能夠促進(jìn)靜脈和淋巴回流,可消除水腫、減輕疼痛感。教會(huì)患者一些基礎(chǔ)的預(yù)防和緩解疼痛的方法,比如在進(jìn)行咳嗽和深呼吸時(shí),用手、枕頭將切口按住,避免縫線發(fā)生牽扯而引起疼痛。⑤聆聽病人的訴說,理解病人對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)以及對(duì)止痛的期待。做好病人的心理護(hù)理,讓病人盡早的習(xí)慣,增強(qiáng)他們的安全感,降低他們的恐懼和焦慮。相關(guān)研究顯示,在實(shí)施止痛措施時(shí),護(hù)士與病人進(jìn)行5-10分鐘的交談,能明顯提高病人的鎮(zhèn)痛效果,在各種護(hù)理操作中,應(yīng)盡可能地減輕病人的活動(dòng)。如果需要移動(dòng)病人,首先要征求病人的同意并告知他們?cè)鯓雍献?并且在受傷的地方給予支撐或保護(hù),以減少疼痛。在咳嗽或深呼吸時(shí),用雙手按壓傷口,或者用枕頭壓著受傷部位;可下床運(yùn)動(dòng),使用吊帶支撐受傷或外科手術(shù)的四肢。維持各關(guān)節(jié)的正常功能,或者用枕墊將患肢抬起15°-30°。要使病人保持臥位舒服,同時(shí)要注意調(diào)整體位和肢體的姿勢,消除肢體扭曲、過伸、過屈等不良體位。要有充足的休息與睡眠,讓病人學(xué)習(xí)如何從身心上的壓力中解放出來,比如做一些深呼吸、慢節(jié)奏呼吸等放松練習(xí),以幫助病人緩解術(shù)后的痛苦,如催眠、暗示、想象等。教導(dǎo)病人分散或轉(zhuǎn)移對(duì)痛苦的注意力,如看電視、看小說、看報(bào)紙等;聽音樂、聽故事等聽力分散,以及觸覺分散(如對(duì)患肢或創(chuàng)面附近的皮膚進(jìn)行輕微的揉搓或冷敷)。⑥手術(shù)前的疼痛護(hù)理:在搬運(yùn)骨傷病人時(shí)要注意避免加重疼痛,首先要將骨折部位固定,然后再移動(dòng);頭部、頸部和軀干受傷患者在搬運(yùn)過程中,頭部和軀干要保持一致,避免脊柱彎曲和扭曲;如果出現(xiàn)休克,在治療骨折之前,必須先抗休克;對(duì)于有并發(fā)癥的病人,要密切注意病情的改變;在疼痛較重沒有禁忌的情況下,應(yīng)該盡早服用止痛藥,如果有限制的話,可以采用其它的鎮(zhèn)痛方法。⑦術(shù)后疼痛護(hù)理:骨傷科的病人,大部分手術(shù)都會(huì)傷到肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)、骨膜等,疼痛的本質(zhì)是深痛,是一種酸脹、位置比較分散的疼痛。當(dāng)涉及到深部組織、瘢痕組織、病理性組織、創(chuàng)傷大的外科手術(shù)時(shí),應(yīng)及時(shí)、果斷地給予鎮(zhèn)痛藥,并給予適當(dāng)?shù)陌参?。⑧在?chuàng)傷大的截肢手術(shù)中,如果有比較強(qiáng)烈的疼痛,通常會(huì)使用強(qiáng)力的鎮(zhèn)痛藥,比如肌肉注射哌替啶。這些病人在一段時(shí)間內(nèi)無法正視事實(shí),焦慮、緊張、恐懼、不安,痛苦會(huì)持續(xù)很長時(shí)間,護(hù)理人員要以高度的同情和責(zé)任心來安慰和鼓勵(lì)病人,盡量減少病人的精神緊張,增加痛苦的臨界點(diǎn)。⑨在進(jìn)行血管吻合術(shù)或斷肢再植術(shù)中,患者因痛苦而出現(xiàn)的血管痙攣、收縮、血液循環(huán)、阻礙組織修復(fù)的情況,應(yīng)立即使用鎮(zhèn)痛藥物,以保證患者的休息狀態(tài),并做好心理護(hù)理,使患者保持樂觀、愉快的心情,避免出現(xiàn)情緒波動(dòng),積極配合治療。

3觀察指標(biāo):對(duì)比2組患者的疼痛程度、負(fù)面情緒評(píng)分、滿意度。(1)疼痛程度:采用VAS評(píng)分法,總分從0分(無痛)-10分(疼痛劇烈難忍),評(píng)分越高表明疼痛感越強(qiáng)烈。0級(jí):0分;1級(jí):1-3分;2級(jí):4-6分;3級(jí):7-10分[4]。(2)負(fù)面情緒評(píng)分:焦慮與抑郁情緒分別采用HAMA、HAMD量表評(píng)分。HAMA總分為56分,評(píng)分越高表明焦慮程度越嚴(yán)重,評(píng)分＜7分為正常。HAMD總分為96分,評(píng)分越高表明抑郁程度越嚴(yán)重,評(píng)分＜8分為正常[5]。(3)滿意度:采用我院自行設(shè)計(jì)的滿意度量表進(jìn)行評(píng)定,內(nèi)在一致性信度Cronbach’sα系數(shù)為0.79,信度良好。將最終的評(píng)定結(jié)果劃分為3種,分別是非常滿意為90-100分,一般滿意為75-89分和不滿意為不足75分。滿意度=非常滿意率+一般滿意率。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:研究所得到的數(shù)據(jù)均錄入至Excel 2010中予以校對(duì),采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行處理。(±s)表示計(jì)量資料,百分比(%)表示計(jì)數(shù)資料。計(jì)量資料用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用卡方(x2)檢驗(yàn)。P評(píng)定檢驗(yàn)結(jié)果,P＞0.05提示無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

5結(jié)果

5.1 2組患者疼痛程度對(duì)比:觀察組與對(duì)照組患者在護(hù)理前的VAS評(píng)分分別為(6.21±1.58)分、(6.17±1.55)分,2組疼痛程度對(duì)比無顯著差異(t=0.119,P=0.906);經(jīng)過護(hù)理后,觀察組與對(duì)照組患者的VAS評(píng)分分別為(3.55±1.32)分、(4.46±1.36)分,觀察組疼痛程度低于對(duì)照組(t=3.149,P=0.002)。

5.2 2組患者的負(fù)面情緒評(píng)分對(duì)比:觀察組與對(duì)照組患者在護(hù)理前的HAMA評(píng)分分別為(23.15±5.52)分、(22.86±5.47)分,HAMD評(píng)分分別為(21.58±5.29)分、(21.19±5.35)分,2組的HAMA、HAMD評(píng)分對(duì)比無顯著差異(t=0.245,P=0.807;t=0.340,P=0.735);經(jīng)過護(hù)理后,觀察組與對(duì)照組患者在護(hù)理前的HAMA評(píng)分分別為(6.05±2.27)分、(10.59±2.58)分,HAMD評(píng)分分別為(6.76±2.31)分、(10.42±2.39)分,觀察組患者的HAMA、HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組(t=8.663、t=7.221,均P=0.000)。

5.3 2組患者的滿意度對(duì)比:觀察組患者中,非常滿意的有30例,一般滿意的有11例,不滿意的有2例,滿意度為95.35%;對(duì)照組患者中,非常滿意的有19例,一般滿意的有14例,不滿意的有10例,滿意度為76.74%。觀察組患者的滿意度高于對(duì)照組(x2=6.198,P=0.013)。

討 論

骨傷在臨床上較為常見,通常以手術(shù)治療為主。骨傷手術(shù)的操作難度相對(duì)較大,耗時(shí)較長,甚至在一些大型的手術(shù)中,進(jìn)行切口處理、關(guān)節(jié)置換等,可對(duì)患者造成一定損傷,導(dǎo)致疼痛感劇烈,容易引起并發(fā)癥[6-8]。在骨傷手術(shù)后的常規(guī)護(hù)理中,以生命體征監(jiān)測、用藥指導(dǎo)、病情觀察等為主,將護(hù)理工作的重心放在了患者的骨傷改善、術(shù)后愈合上。而忽視了患者的主觀舒適感受,導(dǎo)致患者的就醫(yī)體驗(yàn)不佳,同時(shí)也影響到術(shù)后康復(fù)效果。術(shù)后疼痛是影響患者在術(shù)后主觀舒適度的主要問題。因此,臨床上對(duì)骨傷術(shù)后的疼痛護(hù)理高度重視[9-10]。

在此次研究中,與對(duì)照組的患者相比,觀察組患者的疼痛程度更低,并且觀察組患者的不良情緒評(píng)分均低于對(duì)照組。表明疼痛護(hù)理能夠有效緩解患者的術(shù)后疼痛,并且對(duì)患者的不良情緒改善也具有顯著效果。疼痛與不良情緒之間是互相影響的,疼痛會(huì)加重不良情緒,不良情緒也會(huì)加重疼痛[11-12]。在此次的疼痛護(hù)理中,加強(qiáng)了對(duì)患者的心理疏導(dǎo)、認(rèn)知干預(yù)、體位護(hù)理和功能鍛煉護(hù)理。通過心理疏導(dǎo),促使護(hù)理人員與患者建立起良好關(guān)系,以確保后續(xù)護(hù)理工作的順利、有效進(jìn)行;并通過心理疏導(dǎo)提高患者的信心,提高患者的依從度以及康復(fù)治療和護(hù)理的積極性[13-14]。在此基礎(chǔ)上,能夠進(jìn)一步展開有效的談?wù)摶蛘呓涣鳌Ｍㄟ^認(rèn)知干預(yù),讓患者認(rèn)識(shí)到疼痛是術(shù)后必然發(fā)生的情況,通過干預(yù)能夠得到有效緩解;并在該過程中向患者詳細(xì)說明緩解疼痛的方法等,能夠有效提高患者的依從性,并保持良好的行為習(xí)慣,減輕疼痛[8]。通過體位護(hù)理,能夠改善患者的生理不適感;為患者進(jìn)行整體按摩能夠在一定程度上緩解疼痛。通過功能鍛煉有利于水腫和疼痛的消除,幫助患者盡早康復(fù)。當(dāng)患者的不良情緒得到改善,疼痛感得以緩解,同時(shí)也減輕了兩者之間所產(chǎn)生的影響,患者的需求得以滿足,其滿意度自然提高。故觀察組患者的滿意度顯著高于對(duì)照組。

綜上所述,骨傷手術(shù)患者在術(shù)后接受疼痛護(hù)理,能有效緩解其疼痛程度,改善患者的不良情緒,提高患者的滿意度。