張峻華 綜述，薛 昀審校

(重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院麻醉科，重慶 408099)

心內(nèi)直視手術(shù)術(shù)后疼痛劇烈且極易轉(zhuǎn)化為慢性疼痛。GAN等[1]報(bào)道，在接受擇期心內(nèi)直視手術(shù)的患者中75%為中度、重度或極重度疼痛。CHOINIRE等[2]報(bào)道，心臟手術(shù)后3、6、12個(gè)月的慢性疼痛發(fā)生率分別為40%、22%和17%?；颊咦钥仂o脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)是目前臨床上最常用的鎮(zhèn)痛方法。然而靜脈鎮(zhèn)痛藥物尤其是阿片類藥物存在多種不良反應(yīng)，可導(dǎo)致患者康復(fù)延遲。區(qū)域阻滯技術(shù)具有良好的鎮(zhèn)痛效果，且有利于血流動力學(xué)穩(wěn)定和減輕炎癥反應(yīng)。因此，聯(lián)合區(qū)域阻滯技術(shù)行多模式鎮(zhèn)痛以改善患者的結(jié)局和加速其康復(fù)更符合現(xiàn)代麻醉學(xué)發(fā)展的要求[3]。本文就相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，探討其應(yīng)用情況和進(jìn)展。

1 胸椎旁阻滯(thoracic paravertebral block，TPVB)

TPVB是將局部麻醉藥注射在胸椎旁間隙的脊神經(jīng)附近以阻滯其發(fā)出的運(yùn)動、感覺和交感神經(jīng)，達(dá)到同側(cè)軀體麻醉的效果。單側(cè)TPVB可為開胸手術(shù)提供完善的鎮(zhèn)痛效果，但對心內(nèi)直視手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的相關(guān)研究較少，可能與需要行雙側(cè)阻滯才能完全覆蓋胸骨正中切口有關(guān)。EL SHORA等[4]曾報(bào)道一項(xiàng)隨機(jī)對照研究，共納入145例接受心內(nèi)直視手術(shù)的患者，對比胸段硬膜外阻滯(TEA)和雙側(cè)TPVB的鎮(zhèn)痛效果和不良事件發(fā)生率，結(jié)果顯示兩組鎮(zhèn)痛效果相似，而TPVB組尿潴留和嘔吐發(fā)生率較低，且重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)停留時(shí)間更短。EL-MORSY等[5]在55例小兒心臟手術(shù)患者中分別實(shí)施TEA和TPVB，發(fā)現(xiàn)TEA組阻滯失敗率和不良反應(yīng)發(fā)生率更高，兩組疼痛評分無明顯差異。綜合目前相關(guān)研究，TPVB在心內(nèi)直視手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛可能是有效的，但由于研究報(bào)道有限，需進(jìn)行更大樣本量的臨床研究以證實(shí)。

2 胸段豎脊肌平面阻滯(thoracic erector spinae plane block，TESPB)

TESPB是一項(xiàng)較新的筋膜內(nèi)阻滯技術(shù)，將局部麻醉藥注射在豎脊肌深面、橫突淺面，通過藥液擴(kuò)散入椎旁間隙阻滯胸神經(jīng)根背支和腹側(cè)支而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。相較于TEA和TPVB技術(shù)，TESPB穿刺點(diǎn)表淺，超聲下骨性標(biāo)志更容易識別，更容易定位和穿刺。FERERO等[6]在第5胸椎(T5)節(jié)段注射局部麻醉藥20 mL行TESPB治療胸段慢性神經(jīng)病理性疼痛，發(fā)現(xiàn)局部麻醉藥向首尾端擴(kuò)散產(chǎn)生第1～11胸椎(T1～T11)節(jié)段感覺阻滯的效果。前瞻、隨機(jī)、對照研究顯示，心內(nèi)直視手術(shù)后TESPB組患者休息和咳嗽時(shí)疼痛視覺模擬量表(VAS)評分明顯降低[7-8]；KAUSHAL等[9]研究也表明，成人心臟手術(shù)患者行TESPB可降低其疼痛評分。在MACAIRE等[10]的研究還發(fā)現(xiàn)，TESPB可縮短拔除引流管時(shí)間和早期活動時(shí)間，并明顯降低拔除引流管后2 h疼痛評分。

FERERO等[6]對TESPB后局部麻醉藥向頭尾端的擴(kuò)散進(jìn)行了闡述，認(rèn)為局部麻醉藥主要沿著胸腰筋膜擴(kuò)散，胸腰筋膜從胸后和腹部開始延伸，與頸部項(xiàng)筋膜相連，可以促進(jìn)局部麻醉藥向頭尾端擴(kuò)散。但是TESPB后局部麻醉藥向椎旁間隙的擴(kuò)散，目前尚缺乏確切結(jié)論。有假說認(rèn)為豎脊肌與椎旁間隙之間存在多種組織結(jié)構(gòu)，并命名為“橫突間結(jié)締組織復(fù)合物”[10]。該復(fù)合物是由肋橫突韌帶或橫突間韌帶、肋提肌、肋間外肌、脂肪等形成的一層孔狀結(jié)構(gòu)，局部麻醉藥經(jīng)此擴(kuò)散進(jìn)入椎旁間隙產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。然而，存在極少數(shù)患者此復(fù)合物為膜狀，局部麻醉藥不能進(jìn)入椎旁間隙，可能出現(xiàn)阻滯不全甚至失敗。因此，TESPB技術(shù)雖然相較于TEA和TPVB更加表淺和安全，但其阻滯失敗的可能性會更高。

3 胸橫肌平面(transversus thoracis muscle plane，TTP)阻滯

胸骨正中切口是心內(nèi)直視手術(shù)術(shù)后疼痛的主要原因，切口所在區(qū)域由雙側(cè)第2～6胸椎(T2～T6)肋間神經(jīng)前皮支所支配，若能精確阻滯雙側(cè)T2～T6肋間神經(jīng)前皮支則可有效緩解患者的術(shù)后疼痛，也符合由中樞轉(zhuǎn)而向外周探索的區(qū)域阻滯技術(shù)發(fā)展趨勢。肋間神經(jīng)前皮支在肋間最內(nèi)肌(于胸骨旁更名為胸橫肌)與肋間內(nèi)肌之間走行至胸骨旁后淺出，穿過肋間內(nèi)肌、肋間外肌和胸大肌分為中間支和外側(cè)支，中間支支配胸骨區(qū)域，外側(cè)支支配乳腺內(nèi)側(cè)區(qū)域。TTP阻滯將局部麻醉藥注射在胸橫肌與肋間內(nèi)肌之間，通過阻滯T2～T6肋間神經(jīng)前皮支而為胸骨正中切口和乳腺內(nèi)側(cè)區(qū)域提供良好的鎮(zhèn)痛效果。另一方面，相對于TEA、TPVB和TESPB，TTP阻滯因穿刺位點(diǎn)更表淺且對自主神經(jīng)系統(tǒng)干擾小，發(fā)生氣胸、硬膜外血腫和低血壓等風(fēng)險(xiǎn)更低；另外，因?yàn)門TP阻滯只需要在平臥位下進(jìn)行操作，不用更改患者體位，從而可避免體位性低血壓，對血流動力學(xué)影響更少。

2020年報(bào)道的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對照研究共納入80例接受心內(nèi)直視手術(shù)的患兒行雙側(cè)TTP阻滯，針尖到達(dá)阻滯層面后分別注射安慰劑和丁哌卡因，結(jié)果發(fā)現(xiàn)丁哌卡因組圍手術(shù)期芬太尼的用量明顯減少，疼痛評分降低，首次需要補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的時(shí)間延長，拔除氣管導(dǎo)管更早和ICU停留時(shí)間縮短[11]。更多成人與小兒臨床研究表明，TTP阻滯可以為接受心內(nèi)直視手術(shù)的患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[12-15]。雖然TTP阻滯相對于TEA、TPVB和TESPB具有優(yōu)勢，但也存在難點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)：(1)因胸橫肌薄而小，超聲下有時(shí)難以鑒別；(2)阻滯位點(diǎn)緊鄰胸膜和心包，穿刺過程中容易因誤傷而導(dǎo)致氣胸、心包積液甚至心包填塞；(3)阻滯位點(diǎn)附近有胸廓內(nèi)動靜脈走行，可能損傷血管造成局部血腫；(4)局部麻醉藥注射在血管附近導(dǎo)致其吸收加快從而增加局部麻醉藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)[16]。

4 胸骨旁肋間神經(jīng)(parasternal intercostal，PSI)阻滯

基于TTP阻滯的缺陷和不足，近年來在TTP阻滯基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展形成PSI阻滯技術(shù)。PSI阻滯是將局部麻醉藥注射于胸大肌、肋間肌平面或肋軟骨表面，阻滯T2～T6肋間神經(jīng)前皮支，其鎮(zhèn)痛效果與TTP阻滯相當(dāng)[17]。此外，與TTP阻滯相比，PSI阻滯位點(diǎn)更表淺，超聲下更容易鑒別，距離胸膜、心包和胸廓內(nèi)動靜脈更遠(yuǎn)，損傷的風(fēng)險(xiǎn)更低。

DE LA TORRE等[18]報(bào)道，將胸大肌肋間肌平面阻滯(pecto-intercostal fascial block，PIFB)聯(lián)合前鋸肌肋間肌平面阻滯(serratus intercostal fascial block，SIFB)成功應(yīng)用于乳腺手術(shù)患者麻醉。LIU等[19]報(bào)道1例冠狀動脈搭橋術(shù)后患者應(yīng)用PFIB鎮(zhèn)痛，疼痛數(shù)字評價(jià)量表(NRS)評分迅速降至1～2分，氫嗎啡酮和芬太尼用量從阻滯前6 h的2.2 mg、25 μg減少至阻滯后13 h的0.8 mg、50 μg。盡管上述研究報(bào)道為PIFB，事實(shí)上PIFB與PSI阻滯為操作完全相同的阻滯技術(shù)。BARR等[20]報(bào)道一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用PSI阻滯后患者VAS評分約為對照組的50%，靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量更小，血流動力學(xué)更穩(wěn)定。CHAUDHARY等[21]行雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)，分別應(yīng)用生理鹽水和羅哌卡因?qū)純盒蠵SI阻滯，發(fā)現(xiàn)羅哌卡因組拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間明顯早于生理鹽水組，疼痛評分和24 h芬太尼用量明顯降低。因此，PSI鎮(zhèn)痛效果確切，且穿刺位點(diǎn)表淺、對血流動力學(xué)干擾小、安全性高，并發(fā)癥少。PADALA等[22]對比術(shù)前和術(shù)后行PSI阻滯患者的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果兩組無明顯差異，但術(shù)前組拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間較術(shù)后組明顯延遲。

5 連續(xù)阻滯技術(shù)

ZUBRZYCKI等[23]對接受心內(nèi)直視手術(shù)患者第4天的急性疼痛發(fā)生率、疼痛強(qiáng)度和危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，休息時(shí)存在重度疼痛的患者占比為49%，活動時(shí)為63%，咳嗽時(shí)為78%。因此，心內(nèi)直視手術(shù)的術(shù)后疼痛不僅劇烈而且持續(xù)時(shí)間長。單次阻滯鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時(shí)間短，不能滿足整個(gè)圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛要求，有必要采用連續(xù)神經(jīng)阻滯技術(shù)，通過局部留置導(dǎo)管泵注局部麻醉藥，從而產(chǎn)生持續(xù)的鎮(zhèn)痛作用。目前連續(xù)阻滯技術(shù)主要有連續(xù)胸椎旁間隙阻滯(continuous thoracic paravertebral block，CTPVB)、連續(xù)豎脊肌平面阻滯(continuous thoracic erector spinae plane block，CTESPB)、連續(xù)胸橫肌平面阻滯(continuous transversus thoracis muscle plane block，CTTP)等。2018年VENKATASWAMY等[24]報(bào)道一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究，結(jié)果CTPVB組24 h內(nèi)VAS評分、ICU停留時(shí)間明顯低于對照組，但36 h的VAS評分無明顯差異。CHI等[25]的研究結(jié)論與VENKATASWAMY等[24]在8 h疼痛評分、ICU停留時(shí)間的研究結(jié)果一致，但是術(shù)后24 h治療組與對照組間疼痛程度無明顯差異。因此，從目前研究結(jié)論來看，CTPVB技術(shù)在作用時(shí)間上可能并不能滿足圍手術(shù)期持續(xù)鎮(zhèn)痛的要求。CTESPB技術(shù)的報(bào)道較少，在MACAIRE等[10]的研究中，共47例患者納入CTESPB組，結(jié)果顯示相較于嗎啡及奈福泮靜脈鎮(zhèn)痛組術(shù)后48 h疼痛評分明顯降低，兩組拔管時(shí)間和早期活動時(shí)間無明顯差異。綜合以上報(bào)道，各種連續(xù)阻滯技術(shù)均可為患者提供有效的鎮(zhèn)痛效果但需要更多研究以證實(shí)。連續(xù)胸骨旁肋間神經(jīng)阻滯(continued parasternal intercostal block，CPSI)技術(shù)目前尚未見隨機(jī)對照試驗(yàn)，但2022年的一項(xiàng)病例報(bào)道指出CPIS可有效緩解患者的術(shù)后疼痛[26]。

6 小 結(jié)

對于接受心內(nèi)直視手術(shù)的患者，區(qū)域阻滯技術(shù)已被證明可有效緩解其術(shù)后疼痛，促進(jìn)早期活動，減少阿片類藥物用量和不良反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥并加速康復(fù)。TEA和TPVB因術(shù)中肝素化和阻滯交感神經(jīng)而存在硬膜外血腫、低血壓和尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)，目前臨床已較少應(yīng)用。TESPB在少數(shù)患者有阻滯失敗的可能，TTP阻滯雖鎮(zhèn)痛效果好但安全性低。PSI以其鎮(zhèn)痛效果好，穿刺位點(diǎn)表淺、對血流動力學(xué)干擾小、并發(fā)癥少的優(yōu)勢有望成為優(yōu)先選擇。連續(xù)阻滯技術(shù)目前研究報(bào)道仍較少，因其可延長鎮(zhèn)痛時(shí)間，使患者更加獲益，未來有必要加強(qiáng)對連續(xù)阻滯技術(shù)在心內(nèi)直視手術(shù)鎮(zhèn)痛中的研究和應(yīng)用。