李立君 李慧英 李 潔

( 天津市天津醫(yī)院，天津 300211 )

發(fā)育性髖關節(jié)脫位(Developmental Dysplasia of the Hip,DDH)是指因某種因素導致患兒出生時或在發(fā)育過程中的髖關節(jié)發(fā)育異常，可以是先天性的，也可以是日后隨生長發(fā)育過程中出現(xiàn)的髖關節(jié)半脫位或者脫位，其發(fā)病機制至今仍不清楚。大齡(>6歲)發(fā)育性髖關節(jié)脫位患兒由于失去了最佳的治療年齡，長期異常形態(tài)的負重，使關節(jié)囊、髖臼、股骨頭、關節(jié)軟骨等失去正常解剖形態(tài)和出現(xiàn)功能障礙，手術難度顯著增加。伯爾尼髖臼周圍截骨術(Periacetabular osteotomy,PAO)又稱為Ganz髖臼周圍截骨術，是重建髖臼術式中較常用的一種。此術式是在髖臼周圍進行多邊形截骨，將髖臼從周圍的骨盆中分離出來，截取的髖臼可以大幅度移動，使股骨頭的覆蓋得到較大程度的矯正，髖關節(jié)的活動度和功能得到了有效的提高，癥狀得以改善，預防了髖關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)生。我科于2018年4月-2019年10月對39例大齡髖脫位患兒實施Ganz截骨術治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)將護理體會報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院2018年4月-2019年10月收治的39例(44髖)大齡髖脫位患兒，其中男6例，女33例；雙髖脫位5例，均為女性，單髖脫位34例；年齡6-13歲。

2 方法：39例患兒均在手術室全麻下行髖關節(jié)脫位骨盆Ganz截骨術，具體流程為將患兒置于仰臥位，取髖前外側S-P切口，以骨刀與電鋸截下髂前上棘，于髂恥粗隆內側保護下行恥骨雙尖骨鑿截骨，髖臼上緣處截斷髂骨，向坐骨棘會師，使截骨線完全匯合，復位糾正游離髖臼至正常角度；皮質骨螺釘固定截骨端，復位髂前上棘，使用螺釘固定。術后石膏管型固定4-6周。結合該年齡段患兒的心理和生理特點，于術前術后給予其精心的護理指導。去除石膏后進行主動及被動關節(jié)運動，刺激髖關節(jié)的活動和恢復肌肉力量，特別是臀中肌的力量。術后10-12周X線片證實截骨端已愈合，即可允許扶拐杖部分負重。根據(jù)患兒不同的年齡，完全骨性愈合常要到術后12-16周。當關節(jié)活動度完全恢復后(通常在術后6個月)，允許完全負重。

3 護理

3.1 術前護理：(1)心理護理。注重患兒和家屬的心理護理。家長心理狀況的好壞直接影響著患兒的情緒[1]。入院后責任護士積極向家屬及患兒介紹病區(qū)環(huán)境，科室的規(guī)章制度等，使其盡快適應新的環(huán)境；耐心對家屬講解疾病治療的方法、過程和預期的效果。用通俗易懂的醫(yī)學術語和圖文并茂的宣教手冊講解有關疾病的護理知識，使家屬掌握簡單的疾病知識和護理方法；并向家屬介紹同種疾病的成功案例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。對待患兒和藹可親、態(tài)度溫和，多與患兒溝通，建立良好的護患關系，使患兒以最好的狀態(tài)接受手術。(2)肌力訓練。護士及家屬督促并指導患兒積極進行術前的肌力訓練，增加血液循環(huán)，預防下肢深靜脈血栓形成[2]?；顒訒r間可安排在飯前1小時。主要包括：①踝泵鍛煉?；純荷煜テ脚P于床上，主動用力繃直足踝，使足踝跖屈，然后向上背伸足踝，跖屈背屈交替進行。每次20×4組，每天3次；②股四頭肌等長收縮?；純荷煜テ脚P于床上，繃緊大腿肌肉，保持10秒后放松。每次20×4組，每天3次；③臀部肌肉練習。患兒伸膝平臥于床上，繃緊臀部肌肉，保持10秒后放松，每次5×4組，每天3次，注意臀部不要抬離床面；④直腿抬高。患兒伸膝平臥于床上，緩慢抬高患肢，與水平面約呈30°夾角，保持10秒后緩慢放松于床面。每次5×4組，每天3次。(3)術前準備。①術前完善各項常規(guī)檢查及化驗，指導患兒床上適應性訓練，尤其是肺功能的鍛煉。深呼吸訓練：患兒深吸一口氣,屏氣2-3 秒,之后緩慢均勻呼出,每次10-20下,每天3-4次；有效咳嗽：患兒深吸一口氣,屏氣2-3秒,用力咳出,每次3-5下,每天3-4次，避免術前發(fā)生上呼吸道感染等呼吸道疾病。②責任護士對家屬講解石膏固定相關知識、大小便護理、皮膚護理、飲食護理以及功能鍛煉等，確保家屬對于術后患兒的護理有足夠的認知和能力。③與家屬共同制定康復計劃，增強其對治療和護理的依從性。④術前1天備皮，遵醫(yī)囑做藥物過敏試驗，術前晚餐進食易消化飲食，并行清潔灌腸；術前6小時禁食、禁水，術晨再次用皮膚消毒劑消毒手術部位及患肢，做好手術部位標記并用無菌治療巾包裹，為患兒更換合適的病號服，核對腕帶信息及病區(qū)-手術室交接單各項內容，準備好術中帶藥和病歷。⑤患兒接去手術室后囑護工及時更換床單位，鋪1次性尿墊，按需準備下肢墊。

3.2 術后護理：(1)病情觀察。執(zhí)行全麻術后護理常規(guī)，術后6小時去枕平臥，給予持續(xù)心電監(jiān)護，每小時測量生命體征并記錄。將頭偏向一側，注意觀察呼吸及意識情況。保持呼吸道通暢，防止窒息發(fā)生。給予持續(xù)低流量氧氣吸入，流量2L/min。靜脈留置通路保持液體通暢，遵醫(yī)囑應用脫水消腫藥物、消炎補液輸液治療。嚴格記錄患兒輸液量、口入量、尿量、傷口滲血量。每小時測量體溫1次，每天4次。體溫高于38.5℃者每天測6次。39例患兒，術后1天體溫高于38.5℃者4例，體溫37.5℃-38.5℃者28例。22例患兒給予溫水擦浴物理降溫后，體溫恢復正常。7例患兒結合口服退燒藥物治療后體溫回降至37.2℃左右。術后1-3天遵醫(yī)囑復查血常規(guī)，根據(jù)結果回報、患兒精神狀態(tài)、尿量等綜合評估是否給予輸血治療。39例患兒3例給予輸血治療，1周內體溫均恢復至正常，精神狀態(tài)良好，食欲良好。(2)石膏管型的護理?；純夯夭》亢?，首先檢查石膏的松緊度，若有局部壓迫癥狀，應及時通知主管醫(yī)師，并做相應的處理。使用下肢墊抬高患肢，嚴禁肢體內旋，以保證動脈供血及靜脈回流，有效減輕患肢腫脹。樹脂石膏邊緣比較鋒利，應用醫(yī)用橡皮粘膏包裹石膏邊緣和表面粗糙容易導致患兒皮膚磨損的地方。注意患兒骶尾部、腳踝等處的皮膚護理，可在臀下放置水墊或軟枕。麻醉清醒后每2小時翻身1次，受壓部位進行局部按摩，促進局部血液循環(huán)，防止壓力性損傷的發(fā)生。保持石膏的清潔、干燥。忌將異物塞入石膏，以免造成壓迫性潰瘍。39例患兒出現(xiàn)3例骶尾部皮膚發(fā)紅現(xiàn)象，給予及時翻身、皮膚護理后癥狀改善。1例患兒出現(xiàn)皮膚1期壓瘡，給予3M人工皮覆蓋，隔日更換敷料1次，增加翻身次數(shù)，1周后癥狀改善。(3)傷口的護理。術后密切觀察傷口情況，發(fā)生滲血多時及時通知主管醫(yī)師，給予傷口換藥，更換敷料，并查找出血原因。保持傷口敷料清潔、干燥并完全覆蓋傷口部位。遵醫(yī)囑每天給予骨科激光照射患處20分鐘，促進傷口的愈合。39例患兒出現(xiàn)6例傷口滲血，及時給予相應的處理。均未出現(xiàn)傷口的感染。(4)疼痛的護理。疼痛是一種非常復雜的心理過程，骨科患兒圍術期常常面臨不同程度的疼痛，很多患兒因難以忍受疼痛影響睡眠和康復效果，甚至可能出現(xiàn)并發(fā)癥，如術后肌肉萎縮、骨骼僵硬、深靜脈血栓等[3]。骨科術后除了創(chuàng)傷本身引起疼痛外，還與患肢腫脹，肌筋膜的緊張，骨膜的刺激等密切相關，術后外固定和加壓包扎可以增加疼痛[4]。髖脫位截骨術后，患兒往往表現(xiàn)為手術切口的疼痛，石膏的固定使其產(chǎn)生不適感，造成疼痛加重。耐心傾聽患兒主訴，用各種方法分散其注意力，必要時遵醫(yī)囑使用止痛劑。術中安置鎮(zhèn)痛泵也是目前有效減輕患兒術后疼痛的方法之一。完善而安全的術后鎮(zhèn)痛需要責任護士應用先進的技術方法，對患兒進行準確的疼痛評估、嚴密的觀察和及時有效的處理。大齡髖脫位患兒可以自己描述疼痛的程度，采用數(shù)字分級法(Numeric Rating Scale,NRS)對本組患兒進行術后的疼痛評估。39例患兒無痛者4例，輕度疼痛者28例，中度疼痛者5例，重度疼痛者2例，劇痛者0例。輕中度疼痛者遵醫(yī)囑給予患兒靜脈止疼藥物或口服止疼藥物治療，重度者給予嗎啡75mg皮下注射。經(jīng)過對癥處理，疼痛均緩解，夜間不影響睡眠。(5)二便的護理。為了預防便秘，術后指導家屬為患兒順時針按摩腹部，促進胃腸蠕動。鼓勵患兒多飲水，進食新鮮蔬菜、水果以及富含粗纖維的食物。術后3天未解大便或腹脹難忍的患兒，遵醫(yī)囑給予開塞露一只灌腸促進排便。對于留置尿管的患兒，及時排空尿袋，注意尿管的保護，避免拖拽、扭曲、壓折。根據(jù)患兒病情，遵醫(yī)囑適時夾閉尿管，囑患兒練習憋尿，及早拔除尿管。39例患兒出現(xiàn)便秘者8例，給予積極地處理后均可順利排便。拔除尿管后均可順利排尿。(6)會陰的護理?；純盒g后常出現(xiàn)會陰部腫脹，腫脹一般在術后10-14天消退，向家屬做好解釋工作，減輕家屬的焦慮情緒。每天行會陰擦洗2次，保持會陰部及臀部皮膚清潔。若不慎尿濕石膏，可用吹風機吹干內襯，使用吹風機時應注意溫度，防止燙傷。39例患兒出現(xiàn)會陰腫脹者18例。給予積極的處理后均未產(chǎn)生不良后果。(7)飲食的護理。術后6小時開始進飲食，無特殊禁忌。先讓患兒喝少量溫水，如無不適，循序漸進喂食，少食多餐。麻醉恢復后以粥、面湯等清淡易消化飲食為主，少吃牛奶、山芋、豆類等易脹氣或不消化的食物，忌食辛辣、刺激、油膩食物。囑患兒盡量細嚼慢咽，避免快速吞咽時吞進胃腸較多的空氣而引起腹脹。后期患兒疼痛減輕、體溫平穩(wěn)，胃口漸開，由清淡轉為骨頭湯、魚湯、動物肝臟等高營養(yǎng)飲食，以補充更多的維生素及蛋白質。

4 功能鍛煉：(1)術后早期功能鍛煉。因手術切口延伸至股四頭肌上端，肌肉收縮會引發(fā)疼痛，所以術后不宜馬上進行股四頭肌等長收縮運動，應以踝泵運動為主。術后6小時麻醉清醒生命體征平穩(wěn)后，護士或康復治療師即指導患兒做患肢踝泵運動，方法同術前的肌力訓練。在不影響患兒休息的前提下，每小時活動10次。(2)術后第3天-第4周。繼續(xù)踝泵運動、股四頭肌等長收縮運動?？祻椭委煄熋刻鞂純呵?天的情況進行評估，取得家屬的配合，逐漸加入床上轉移和生活自理訓練，以此增強患兒腰背肌和上肢肌群的肌力，避免肌力下降和肌肉萎縮，促進患兒正常功能活動的恢復。(3)術后第4-6周。拆除石膏后，主要是恢復患側髖關節(jié)屈伸、旋轉功能，避免患肢內收和外旋。①首先練習由平臥位到端坐位，從肘支撐到手支撐再到床邊的獨立端坐位。首次坐起可能會出現(xiàn)體位性低血壓，頭暈，眼前發(fā)黑等不良反應，告知患兒及家屬不必過于緊張。坐起時間需循序漸進，無不良反應后方可遵循醫(yī)囑進行后續(xù)練習。②患兒取平臥位，康復治療師或家屬一只手穩(wěn)定患兒骨盆，另一手為患兒行髖關節(jié)的被動屈伸及旋前、旋后運動，用以牽伸攣縮和緊張的軟組織。應控制用力程度，以不引起明顯疼痛為宜，更不可用暴力，避免引起軟組織拉傷和股骨頭脫出。每次10×4組，每天3次。(4)術后第6-10周。此期以患兒主動鍛煉為主，鼓勵患兒做主動的髖關節(jié)屈伸練習。包括：①直腿抬高訓練(股四頭肌力量練習)，平臥位伸直膝關節(jié)，抬至40°(持續(xù)10-15 秒，30-100次/d)；②直腿端坐位屈髖訓練(俗稱“夠腳尖”)；③俯臥位屈膝髖后伸(臀大肌訓練)，患兒取俯臥位，屈膝90°，而后緩慢向后上蹬腿；④側臥位髖外展后伸，側臥位、側抬腿練習(臀中肌力量練習)，患兒側臥于健側，伸直患側膝關節(jié)髖關節(jié)，向上抬起約15°(持續(xù)10-15秒，30-100 次/d)；⑤4點跪姿髖后伸訓練；⑥屈髖、抱膝訓練，鍛煉髖關節(jié)活動度。(5)術后10-12周。①非負重期功能鍛煉：此階段患兒可進行助行器站立平衡訓練，健側腳著地，患側腳懸空。健側下肢長時間未進行負重活動，力量較弱，會出現(xiàn)無力的表現(xiàn)，站立時間需循序漸進。②半負重期功能鍛煉：此階段患兒從助行器行走鍛煉，逐漸過渡到拄拐行走鍛煉、上下樓梯等。鍛煉過程中對患兒進行充分的保護，避免摔倒。選擇照明條件良好，適宜的訓練場地，穿著合適的運動鞋。術前術后都應進行上肢力量訓練，以適應拄拐的力量需求。(5)術后12周-6個月。X片顯示截骨端完全愈合，關節(jié)活動度完全恢復，可行完全負重鍛煉。如慢跑、游泳、騎自行車等輕體育運動。為避免關節(jié)磨損，不建議參加激烈的體育運動。控制患兒體質量，進行較輕的體力勞動，避免背負重物。

5 出院指導：住院治療只是整個治療過程的一個階段。更多的康復訓練及護理過程需要家長協(xié)助完成[5]。由于石膏固定治療時間較長，耐心向家屬解釋石膏固定的必要性，使其充分接受治療和護理并取得良好的配合?？祻椭委煄熤笇Щ純杭覍僬莆毡粍芋y關節(jié)屈伸功能鍛煉及注意事項，以保證患兒康復訓練的系統(tǒng)性、完整性。大齡兒童自我保護意識強，為了不引起疼痛和不適，常常對訓練產(chǎn)生排斥、抵制心理，但卻有可能最大限度地接受正確指導[6]。石膏固定時間為4-6周，拆除石膏后拍片示截骨處骨痂生長，即進行髖關節(jié)被動鍛煉，以防關節(jié)僵硬及廢用性肌萎縮[7]。功能鍛煉必須循序漸進，主動運動與被動運動相結合。采用電話回訪和微信隨訪的方式記錄患兒出院后的功能鍛煉情況。

6 結果：39例患兒經(jīng)精準的手術治療、精心圍術期護理和系統(tǒng)的功能鍛煉指導，髖關節(jié)穩(wěn)定，關節(jié)功能恢復良好，有效改善不穩(wěn)定性跛行、疼痛等癥狀，未發(fā)生關節(jié)粘連、畸形、僵硬等并發(fā)癥。

討 論

大齡髖脫位患兒因其髖臼塑形能力有限，手術療效往往欠佳，同時也容易發(fā)生髖關節(jié)僵硬、再脫位及股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥，目前治療方法的選擇仍存在爭議。盡管大齡患兒先天性髖脫位的治療效果不如幼兒期理想，但是手術后可使患兒獲得一個穩(wěn)定的髖關節(jié)，推遲骨關節(jié)炎出現(xiàn)的時間，即使晚期出現(xiàn)骨關節(jié)炎，早期的髖臼形態(tài)的糾正，也為全髖人工關節(jié)置換創(chuàng)造了條件，所以部分學者認為仍然要比放棄治療好[6，8]。一般認為，該年齡的患兒因恥骨聯(lián)合旋轉作用受限，常規(guī)的Salter骨盆截骨已經(jīng)很難使股骨頭獲得滿意的覆蓋，必須在Salter骨盆截骨的基礎上增加坐骨及恥骨截骨，通常稱為骨盆三聯(lián)截骨，才能使髖臼得到有效地旋轉，使股骨頭覆蓋良好[9]。Ganz髖臼周圍截骨術使截骨面能夠大區(qū)域接觸則有利于愈合，保持連續(xù)的骨盆后柱，提供了截骨術后的骨盆穩(wěn)定，能夠早期部分負重，截出的髖臼節(jié)段大，明顯降低缺血性壞死發(fā)生的危險性。手術操作過于復雜，是一個創(chuàng)傷較大的手術。術前術后精心的護理，以及正確的功能鍛煉對于患兒髖關節(jié)功能的恢復尤為重要，應注重患兒的出院隨訪和術后髖關節(jié)功能的評估[10]。護理人員加強患兒及家屬術前術后的宣教及疾病相關知識的講解，并盡可能督促和指導患兒進行拆石膏前后的功能鍛煉，促使術后髖關節(jié)的功能達到理想的效果。