楊 震 張一琳

( 1 沈陽市紅十字會醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽 110014；2 沈陽市婦嬰醫(yī)院檢驗(yàn)科 )

就Ⅲ度開放性骨折來說，其在臨床中較為常見，屬于一種外傷，也是一種較為難處理的病情種類。主要是因?yàn)棰蠖乳_放性骨折患者的骨組織和軟組織都已經(jīng)遭到了嚴(yán)重破壞，需要給予患者及時有效的處理干預(yù)，如果處理不及時，則很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨髓炎等不良癥狀[1]。同時，針對Ⅲ度開放性骨折患者來說，對其展開治療工作，臨床以往方法，主要是將牽引和石膏外固定方法進(jìn)行應(yīng)用，但是這種方法存在一定的不足，患者的住院時間被延長，而且醫(yī)療費(fèi)用相對較高，對患者的治療效果并不夠顯著。對于開放性骨折還是需要積極的進(jìn)行處理的，最怕的就是由于開放口與外界細(xì)菌的接觸容易引起感染的情況，所以說對于開放性骨折還是需要積極的進(jìn)行處理。與此同時，在給予患者常規(guī)治療方法時，其很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)皮膚壞死和肌肉損傷等不良反應(yīng)的發(fā)生，對患者的預(yù)后效果造成不良影響[2]。在近些年發(fā)展中，我國很多醫(yī)院在對Ⅲ度開放性骨折患者進(jìn)行治療時，改善了傳統(tǒng)治療方法，將清創(chuàng)技術(shù)與外固定方法進(jìn)行聯(lián)合使用，其臨床效果顯著，但是難以將患者的骨折端存在的微動情況進(jìn)行改善，臨床對應(yīng)的愈合率和感染率依然較高，對臨床發(fā)展造成了限制作用。骨科創(chuàng)傷多發(fā)于四肢，創(chuàng)口四周、深淺不規(guī)則，置入材料時不易充分接觸創(chuàng)面。部分使用了外固定裝置的病例，嚴(yán)密封閉創(chuàng)面困難。負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)可通過聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料(VSD輔料)，來覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對之進(jìn)行封閉，使其成為一個密閉空間，最后把引流管接通負(fù)壓源，通過可控制的負(fù)壓來促進(jìn)創(chuàng)面愈合，抑制感染創(chuàng)面繼發(fā)性壞死。根據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，VSD負(fù)壓引流與有限固定方法的聯(lián)合使用，針對Ⅲ度開放性骨折患者應(yīng)用效果較好[3]。本研究則在此基礎(chǔ)上，將2種聯(lián)合方法進(jìn)行使用，以我院2018年9月-2020年6月接受Ⅲ度開放性骨折患者為例，探究其治療效果，展開分析，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：納入2018年9月-2020年6月我院骨外科接受Ⅲ度開放性脛腓骨骨折患者100例，其中男66例，女34例，患者年齡19-78歲，平均年齡為(47.23±15.44)歲，受傷至入院時間1-48小時。為探究有效的臨床治療方法，將100例患者分為2組，對照組和觀察組，對照組(n=50)給予常規(guī)有限固定，其中男28例，女22例，年齡20-77歲，平均年齡為(45.61±10.27)歲，按照Gustilo分型：ⅢA型：34例，ⅢB型：15例，ⅢC型1例。觀察組(n=50)在常規(guī)有限固定的基礎(chǔ)上給予VSD負(fù)壓引流，其中男27例，女23例，年齡19-78歲，平均年齡為(46.75±12.15)歲，按照Gustilo分型：ⅢA型：32例，ⅢB型：16例，ⅢC型2例。2組患者在年齡、性別、骨折分類方面等一般資料數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)，具有可比性。將本次研究工作的開展目的和開展意義進(jìn)行告知后，患者同意參與此次研究，本次研究活動均通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后開展。(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：骨折處畸形、疼痛、可聽到骨擦音或感到骨擦感；均經(jīng)X線平片/CT和MRI示骨折移位；患者傷口發(fā)現(xiàn)不同程度骨刺。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)采用Gustilo分型均為Ⅲ度損傷患者；②患者傷口超過15cm，且骨折斷端外露、軟組織損毀，部分患者合并有神經(jīng)、血管損傷；③骨折斷端有污染。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：①采用其他固定方式；②患者昏迷不醒；③合并糖尿病、高血壓無法有效控制者；④其他重大疾病的可能性。

2 方法：在患者入院后，給予患者有效的治療干預(yù)，給予患者及時搶救，進(jìn)行創(chuàng)傷處理，同時對患者的傷情進(jìn)展進(jìn)行有效評估，保證在最短時間內(nèi)促進(jìn)患者生命體征的穩(wěn)定，根據(jù)患者實(shí)際情況給予手術(shù)安排，制定有效的手術(shù)實(shí)施方案。本次干預(yù)過程均選擇同一位麻醉師，給予患者全身麻醉，對患者的創(chuàng)口進(jìn)行清除，同時去除壞死組織，將濃度為2%的過氧化氫溶液與活力碘進(jìn)行應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)對傷口的清洗，并對其骨折處進(jìn)行有效處理。在此基礎(chǔ)上給予對照組患者常規(guī)治療方法：根據(jù)患者的骨折情況，切除皮緣及搓傷皮膚，清除失活和損傷的筋膜及肌肉組織。借助X線透視，對患者先切開復(fù)位內(nèi)固定，使用克氏釘將主要骨塊固定。合并皮膚缺損或深部組織外露，在患者生命體征平穩(wěn)后，行傷口植皮或者移植組織瓣覆蓋，清理后利用外固定支架來維持骨折的穩(wěn)定對位。手術(shù)完成后，注意對患者的恢復(fù)效果進(jìn)行有效檢測。術(shù)后1周，給予患者床上運(yùn)動，2周后給予骨折部位的下床鍛煉，并根據(jù)患者實(shí)際情況確定外固定器的拆除時間。觀察組患者則采用VSD透視機(jī)，給予其牽引復(fù)位外固定器械進(jìn)行固定后，將VSD材料進(jìn)行應(yīng)用，結(jié)合患者實(shí)際情況對其創(chuàng)傷的形狀進(jìn)行分析，將VSD的材料的有效剪切，邊緣與周圍正常皮膚縫合固定，并在患者的創(chuàng)面上進(jìn)行密封，隨后給予其持續(xù)性開放負(fù)壓引流，對患者的VSD密封情況進(jìn)行有效關(guān)注。干預(yù)1-2周后，根據(jù)患者實(shí)際情況將其負(fù)壓引流裝置進(jìn)行解除，并給予其皮瓣移植修復(fù)術(shù)，促進(jìn)患者恢復(fù)。

3 觀察指標(biāo)：對2組患者的時間指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，主要記錄患者的感染控制時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間、骨折愈合時間等。比較2組患者術(shù)前和術(shù)后1周疼痛程度：采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)[5]：將疼痛分為0-10分，0分:無痛；3分以下:有輕微的疼痛，能忍受；4分-6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分-10分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。觀察患者1個月時感染控制率情況，其主要包括顯著，有效和無效3項指標(biāo)[6]。其中顯著表示患者創(chuàng)面在2周內(nèi)得以完全愈合，并且表皮覆蓋情況較好。有效則表示患者的創(chuàng)面分泌物得以減少，具有新鮮肉芽組織生長，但是需要更換敷料。無效則表示患者治療前后其臨床癥狀無顯著變化，而且創(chuàng)面分泌物得以增多，并無新鮮肉芽組織生長。排除無效率為本研究的總有效率。比較2組患者入院前和出院前運(yùn)動功能：采用Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分法(下肢)評估：下肢運(yùn)動功能評定包括仰臥位和坐位共17項，每項0-2分，總分34分，分?jǐn)?shù)越高代表功能越好。對2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，主要包括繼發(fā)感染、骨折愈合不良、肌肉萎縮、褥瘡等。

5 結(jié)果

5.1 2組時間指標(biāo)比較：與對照組進(jìn)行比較，觀察組患者感染控制時間、創(chuàng)面愈合時、住院時間以及骨折愈合時間更短，各項數(shù)據(jù)與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)，見表1。

表1 2組患者時間指標(biāo)比較

5.2 2組患者術(shù)前術(shù)后疼痛程度比較：2組患者的術(shù)前疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2組患者VAS評分均顯著降低，且觀察組VAS評分顯著低于對照組，差異均有顯著性意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評分比較分)

5.3 2組患者術(shù)后1個月時感染控制率比較：觀察組患者術(shù)后1個月時，感染控制有效率為96.00%，對照組患者的感染控制有效率為80.00%，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)。見表3。

表3 2組患者感染控制效果情況比較(n，%,n=50)

5.4 2組患者術(shù)前術(shù)后Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分比較:2組患者的術(shù)前運(yùn)動功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)；術(shù)后2組患者Fugl-Meyer評分均顯著增加，且觀察組Fugl-Meyer評分顯著高于對照組，差異均有顯著性意義(P <0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)前、術(shù)后Fugl-Meyer評分比較分，n=50)

5.5 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較:觀察組共有6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為12%，對照組有13例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為26%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，組間差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%,n=50)

討 論

脛腓骨骨折是下肢骨折中非常常見的損傷類型，其一般直接暴力或者是間接暴力均可引起脛腓骨的骨折。另外由于脛腓骨處，局部的軟組織覆蓋少，故容易發(fā)生開放性的骨折，其骨折部位常以中下1/3較為多見。由于營養(yǎng)血管損傷、軟組織覆蓋的少、血運(yùn)較差等特點(diǎn)，故在脛腓骨骨折后，容易發(fā)生骨延遲愈合及骨不連等并發(fā)癥[7]。一般單純的脛骨骨折或者腓骨骨折沒有出現(xiàn)移位，可以行石膏固定等保守治療。但是如果脛腓骨同時出現(xiàn)骨折，或者脛骨、腓骨骨折移位，影響下肢的力線或者穩(wěn)定性，導(dǎo)致患者機(jī)體出現(xiàn)小腿Ⅲ度開放性骨折的力量相對較大，患者骨折后，會伴隨受傷部位的軟組織斷裂或缺損問題的發(fā)生，在一般情況下，如果不能給予患者受傷部位的有效處理，患者的粉碎性骨折部位和軟組織覆蓋面積則很容易出現(xiàn)外漏感染問題，導(dǎo)致患者治療難度的增加，不利于患者恢復(fù)[8]。開放性骨折的最大風(fēng)險是組織損傷嚴(yán)重、創(chuàng)口污染，易導(dǎo)致骨與軟組織壞死、感染，嚴(yán)重者可致肢體功能障礙及多臟器功能衰竭，甚至危及生命。開放性骨折通常采用Gustilo分型，分為3度，Ⅰ度是骨折相對簡單，由骨折從內(nèi)部向外刺破皮膚，形成的開放骨折，傷口一般是1cm左右；Ⅱ度是皮膚破口超過了2cm，但又沒有明顯的軟組織的損傷、撕裂；Ⅲ度創(chuàng)傷是有明顯的軟組織的撕裂、創(chuàng)傷，骨折也比較嚴(yán)重、粉碎嚴(yán)重、斷端污染[9]。臨床醫(yī)生可通過分型為患者制定治療方案，同時患者也可了解到自己受傷的情況，除此以外，明確骨折分型有利于臨床的統(tǒng)計、分析。Ⅲ度開放性骨折多為高能量沖擊所致的嚴(yán)重粉碎性骨折，根據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，在對Ⅲ度開放性骨折患者的感染菌群進(jìn)行分析后，得出其主要為陰溝腸桿菌，大腸艾希菌等[10]。而導(dǎo)致這種情況發(fā)生的因素可能為廣譜類抗菌藥物的廣泛使用，使其對其革蘭氏陽性菌的活躍造成了限制。除了徹底清創(chuàng)，對于開放性骨折及早使用抗生素以降低感染的發(fā)生率已形成共識，開放骨折一旦發(fā)生傷口感染，特別容易并發(fā)創(chuàng)傷性骨髓炎，因此需要提高感染的認(rèn)識。

下肢骨折術(shù)后，患者因擔(dān)心過早運(yùn)動影響骨折愈合，往往習(xí)慣性制動限制了膝關(guān)節(jié)的活動。長時間的制動后表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展受限，常伴有股四頭肌攣縮、肌力下降，以及關(guān)節(jié)囊及四周組織的粘連，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的僵硬，下肢骨折術(shù)后早期運(yùn)動康復(fù)，對改善和消除創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)功能障礙具有良好效果。開放性骨折一般都會有骨折端刺出皮膚軟組織外，這時不能將骨折端立即復(fù)位回體內(nèi)。一般需要急診手術(shù)治療，需要進(jìn)行清創(chuàng)，同時利用外固定架對骨折進(jìn)行復(fù)位固定。2期等到傷口沒有污染或感染后，利用外固定架對骨折進(jìn)行復(fù)位固定。本研究納入患者術(shù)前術(shù)后通過下肢Fugl-Meyer評分來評估下肢功能，有研究顯示，F(xiàn)ugl-Meyer運(yùn)動功能評分(FMA評分)可反映下肢運(yùn)動能力，但對治療前后評定敏感性差，與實(shí)際運(yùn)動能力Rivermead運(yùn)動指數(shù)(RMI)和功能獨(dú)立性評定(FIM，選用轉(zhuǎn)移與行進(jìn)積分)比較不能直觀反映患者實(shí)際移動能力，其實(shí)用性較低[11]。由于本研究只考慮到術(shù)前和術(shù)后的功能比較，所以在運(yùn)動功能評估方面具有一定的局限性。對小腿Ⅲ度開放性骨折患者進(jìn)行治療，臨床傳統(tǒng)治療方法為：對患者受傷部位的創(chuàng)面進(jìn)行徹底清除，隨后進(jìn)行定期換藥，并根據(jù)患者的實(shí)際傷口情況，給予其修復(fù)處理[12]。研究顯示，脛腓骨Ⅲ度開放性骨折的外支架固定與組織缺損適時修復(fù)，能有效地控制局部感染，利于創(chuàng)面與骨愈合[13]。但是這種方法治療時間相對較長，患者的傷口愈合速度相對較慢，很容易導(dǎo)致脊髓炎等并發(fā)癥的發(fā)生，不利于患者恢復(fù)。在骨科的不斷發(fā)展過程中，越來越多的骨科醫(yī)生提高了對損傷控制理論問題的重視程度，而損傷控制理論需要給予患者早期積極有效治療，實(shí)現(xiàn)對患者損傷部位的有效控制，等待患者生命體征平穩(wěn)后，給予其修復(fù)干預(yù)。VSD負(fù)壓引流技術(shù)是一種應(yīng)用較為廣泛的急性或慢性，感染性，難治性傷口的手術(shù)技術(shù)[14]。VSD負(fù)壓引流通過Vacuse作為中介，實(shí)現(xiàn)對創(chuàng)口的引流，同時將引流物吸入引流管中，避免傳統(tǒng)引流技術(shù)存在的引流管與創(chuàng)面接觸發(fā)生堵塞等問題，應(yīng)用效果顯著。在將VSD負(fù)壓引流技術(shù)與普通敷料進(jìn)行比較，其可將患者的機(jī)體內(nèi)局部血流量進(jìn)行增加，促進(jìn)其新鮮肉芽組織的有效生長，而負(fù)壓引流過程，其產(chǎn)生的壓力對促進(jìn)新鮮肉芽組織生長具有積極意義[15]。開放性骨折感染的主要表現(xiàn)，有局部癥狀和全身癥狀，主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：(1)局部癥狀。骨折的部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，而且能看到膿性的分泌物，早期膿性分泌物稀薄、量少，晚期可能有非常大的膿性分泌物，而且濃度非常大，這是局部癥狀。(2)全身癥狀。就是伴有發(fā)燒、全身不適、乏力、食欲減退和營養(yǎng)不良，嚴(yán)重的可以有心率加快和血壓下降的休克表現(xiàn)。如果懷疑是開放性骨折感染，病情特別嚴(yán)重，必須找醫(yī)生做相應(yīng)的緊急處理，必要時還需要再次手術(shù)。Ⅲ度開放性骨折屬于最為嚴(yán)重的開放性骨折，傷口超過15cm而且骨折斷端外露、軟組織損毀，經(jīng)常合并有神經(jīng)、血管損傷，污染特別嚴(yán)重。因此，在急救和治療的同時，預(yù)防感染最為重要。研究顯示，簡易負(fù)壓引流法可促進(jìn)下肢開放性骨折1期術(shù)后皮膚條件改善，顯著減少住院時間和換藥次數(shù)，減輕護(hù)理工作量，減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高患者滿意度，具有較高的臨床應(yīng)用價值[16]。VSD負(fù)壓引流技術(shù)可有效清除患者異常滲液和已經(jīng)壞死的組織，而且其可促進(jìn)患者恢復(fù)組織處于一種封閉狀態(tài)，與空氣進(jìn)行有效隔絕，可將患者的感染發(fā)生率進(jìn)行降低，促進(jìn)正常鮮肉，肉芽組織的生長，對于傷口愈合具有重要意義[17]。同時，在將VSD負(fù)壓引流技術(shù)使用時，其可持續(xù)性增加腹壓，實(shí)現(xiàn)對傷口處毛細(xì)血管的有效刺激，進(jìn)而使其毛細(xì)血管和肉芽組織進(jìn)行生長。但是這種技術(shù)的實(shí)施需要持續(xù)有效地負(fù)壓干預(yù)，因此，在治療過程中還需要對患者體內(nèi)的留置管情況進(jìn)行有效觀察，確定其通暢性，在出現(xiàn)異常情況時，需要保證給予有效處理。同時，給予患者有效固定對于治療Ⅲ度開放性骨折來說尤為重要[18]。而有限固定方法對Ⅲ度開放性骨折患者的固定相對牢固。患者的創(chuàng)傷性相對較小，在臨床中應(yīng)用范圍較為廣泛。在將2種手段進(jìn)行聯(lián)合使用時，可有效促進(jìn)患者恢復(fù)。可見，負(fù)壓引流技術(shù)(VSD)方案治療有利于促進(jìn)褥瘡創(chuàng)面愈合，縮短治療時間和清創(chuàng)次數(shù)，減輕患者痛苦，效果顯著，同時有效地避免交叉感染。因?yàn)閂SD是在一個密閉的系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行，負(fù)壓引流使引流區(qū)的滲出物和壞死組織被及時清除，使引流區(qū)內(nèi)達(dá)零聚積。而且VSD能防止創(chuàng)面污染，充分引流和刺激創(chuàng)面肉芽組織快速和良好生長。加快感染創(chuàng)面愈合，減少抗生素的應(yīng)用。本研究則在此基礎(chǔ)上，將VSD負(fù)壓引流聯(lián)合有限固定方法進(jìn)行應(yīng)用，其結(jié)果顯示，觀察組患者的疼痛改善程度顯著，感染發(fā)生率更低，進(jìn)而促進(jìn)了患者的下肢運(yùn)動功能恢復(fù)，表明VSD負(fù)壓引流聯(lián)合有限固定方法更有利于患者康復(fù)。

綜上所述，在脛腓骨Ⅲ度開放性骨折患者中將VSD負(fù)壓引流聯(lián)合有限固定方法進(jìn)行應(yīng)用，其效果較為顯著，可減少傷口愈合時間和住院時間，同時減少感染的發(fā)生，對患者的康復(fù)具有積極意義，推薦臨床使用。