劉 成

( 天津市靜海區(qū)醫(yī)院骨科，天津 301600 )

股骨粗隆間是臨床常見(jiàn)的一種外傷骨折類(lèi)型，多發(fā)于老年人。隨著生活水平的不斷提高，老齡化趨勢(shì)的不斷上升，在老年人口逐漸增多的情況下，老年股骨粗隆間骨折的患者也較為常見(jiàn)。股骨是人體重要的部位之一，是我們身體和軀干重要的連接部位，當(dāng)股骨受到損傷，會(huì)導(dǎo)致患者感到劇烈疼痛且不能活動(dòng)，個(gè)人日常行為受到制約。老年人不同于青壯年，老年人的骨質(zhì)疏松，人骨密度與年輕人差異很大，且礦物質(zhì)在不斷的流失，老年人免疫功能也較青壯年低，當(dāng)老年人發(fā)生股骨粗隆間骨折時(shí)，需要立即接受治療，以免傷口受到感染，引起不必要的并發(fā)癥的發(fā)生。然而股骨粗隆間骨折極易引起髖內(nèi)翻的情況發(fā)生，增加治療的難度性?；颊哂捎谛g(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床靜養(yǎng)，使得下肢深靜脈系統(tǒng)中血流緩慢，極易形成下肢深靜脈血栓，為骨科術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。低分子肝素鈣能有效預(yù)防深靜脈血栓的形成，且對(duì)凝血與纖溶系統(tǒng)影響較小，但該藥無(wú)法溶解患肢深靜脈系統(tǒng)中已成型的血栓，且容易造成患者血液及肝膽系統(tǒng)異常反應(yīng)，整體治療效果無(wú)法達(dá)到理想狀態(tài)[1]。銀杏達(dá)莫是常見(jiàn)心腦血管擴(kuò)張藥物，具有擴(kuò)張血管、抑制血小板、降低血液粘度等作用，對(duì)于已形成的血栓有較好的溶解作用[2]?；诖?，本研究于天津市靜海區(qū)醫(yī)院2019年12月-2020年10月收治的101例股骨粗隆間骨折患者作為研究對(duì)象，旨在探討低分子肝素鈣聯(lián)合銀杏達(dá)莫對(duì)股骨粗隆間骨折術(shù)后患者凝血功能及血液流變學(xué)的影響，現(xiàn)將詳細(xì)情況報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本次研究對(duì)象選取天津市靜海區(qū)醫(yī)院于2019年12月-2020年10月收治的101例股骨粗隆間骨折患者，使用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為2組，即對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組患者50例，男性患者22例，女性患者28例，年齡51-77歲，平均為(63.24±7.21)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)：20-23 kg/m2，平均為(22.17±0.32)kg/m2；受傷原因：意外跌倒、車(chē)禍、高空跌落分別有18、18、14例；文化程度：初中及其以下、高中和專(zhuān)科、大學(xué)及其以上分別有17、18、15例。觀察組患者51例，男性患者24例，女性患者27例，年齡53-75歲，平均為(64.72±7.85)歲；BMI：19-22 kg/m2，平均為(20.75±0.43)kg/m2；受傷原因：意外跌倒、車(chē)禍、高空跌落分別有19、19、13例；文化程度：初中及其以下、高中和專(zhuān)科、大學(xué)及其以上分別有19、18、14例。2組患者一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨科診斷診療醫(yī)學(xué)與護(hù)理》診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②患者均于本院進(jìn)行股骨骨折手術(shù)治療；③入院后彩超檢查未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成者；④本研究經(jīng)患者知情并簽署知情同意書(shū)等。⑤存在外傷史者；⑥屬于閉合性骨折者；⑦具備完整臨床資料者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查凝血功能異常者；②有血栓栓塞既往病史者；③對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏或嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)者等。④已經(jīng)處于意識(shí)不清者；⑤存在手術(shù)禁忌證者，且對(duì)本次手術(shù)不耐受者；⑥伴有出血性疾病者；⑦長(zhǎng)時(shí)間臥床者；⑧伴有嚴(yán)重心臟疾病或肝腎功能異常者。

2 方法：2組患者均在入院后接受手術(shù)治療，同時(shí)給予常規(guī)干預(yù)治療，包括：(1)病情密切觀察。要求醫(yī)療人員對(duì)股骨粗隆間骨折患者臨床狀況予以密切觀察，合理安排床單元，盡可能地與護(hù)士站房間靠近，定期巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常情況。(2)用藥干預(yù)。對(duì)于股骨粗隆間骨折患者而言，必要狀態(tài)下實(shí)施留置針進(jìn)行靜脈穿刺。在出現(xiàn)外滲的情況下及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。(3)心理干預(yù)。患者受手術(shù)疼痛或陌生環(huán)境的影響，極易產(chǎn)生負(fù)面情緒，要求醫(yī)療人員與其展開(kāi)溝通交流，緩解負(fù)面情緒。部分患者因手術(shù)治療不僅會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒狀態(tài)，此時(shí)護(hù)理人員需要積極的進(jìn)行溝通交流，采用溫和的語(yǔ)氣實(shí)施情緒疏導(dǎo)，幫助其轉(zhuǎn)移注意力，改善不良情緒。通常情況下，患者極易出現(xiàn)精神障礙，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)積極和患者展開(kāi)溝通交流，護(hù)理人員需積極講解治療方法具備的優(yōu)勢(shì)，告知患者手術(shù)期間積極配合的重要性。此外，積極鼓勵(lì)患者傾訴內(nèi)心想法，給予足夠的尊重，讓患者深刻感受到理解與同情，通過(guò)和藹可親的態(tài)度提升患者的信任度。(4)飲食干預(yù)?；颊呓邮苤委熎陂g積極予以營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給，為股骨粗隆間骨折患者提供高蛋白易吸收的食物，提升患者免疫力，促進(jìn)患者病情康復(fù)。(5)術(shù)后干預(yù)。治療完術(shù)后第一時(shí)間告訴患者手術(shù)結(jié)果，消除顧慮，清理患者身上殘留的血跡和消毒液，將患者轉(zhuǎn)移至病房觀察各項(xiàng)生命體征，確保各個(gè)管道處于暢通狀態(tài)。積極做好和病房護(hù)士的交接工作，告知患者家屬相關(guān)注意事項(xiàng)。(6)環(huán)境干預(yù)：患者入院治療至出院期間，護(hù)理人員需要為其創(chuàng)建良好的住院環(huán)境，保持病房?jī)?nèi)的干凈整潔，給予患者一個(gè)安靜、溫馨、舒適的住院體驗(yàn)?？稍谑中g(shù)中播放輕音樂(lè)，從而緩解患者的負(fù)面情緒，從而減輕患者的心理應(yīng)激。與此同時(shí)，積極調(diào)解手術(shù)室溫度和濕度，確保手術(shù)室環(huán)境處于舒適狀態(tài)。(7)生理干預(yù)。對(duì)于患者而言，手術(shù)體位均選擇側(cè)臥位，所以要求護(hù)理人員在腋下部位橫墊與患者體現(xiàn)相適應(yīng)的軟枕，墊平患者的頭部，促使體位處于舒適狀態(tài)。與此同時(shí)，對(duì)患者實(shí)施麻醉的過(guò)程中積極維持溝通交流，從而轉(zhuǎn)移患者的注意力，在與患者展開(kāi)溝通交流的過(guò)程中切忌語(yǔ)言過(guò)激。此外，在患者實(shí)施手術(shù)期間，極可能保持動(dòng)作輕柔，避免過(guò)度暴露患者身體，維護(hù)患者的隱私。(8)體位干預(yù)。積極指導(dǎo)患者選擇合適的體位，同時(shí)按照患者進(jìn)行體位變換，針對(duì)可能出現(xiàn)壓力性損傷的部位涂抹紅花酒精予以擦拭，同時(shí)積極給予按摩。(9)康復(fù)干預(yù)。病人臥床過(guò)程中對(duì)患肢予以被動(dòng)鍛煉，結(jié)合病人恢復(fù)情況積極鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，以循序漸進(jìn)的原則實(shí)施適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉。出院指導(dǎo)。患者出院之前對(duì)其給予康復(fù)指導(dǎo)，叮囑患者按時(shí)復(fù)查，維持良好生活習(xí)慣和心理狀態(tài)，切忌劇烈運(yùn)動(dòng)，同時(shí)安排專(zhuān)人進(jìn)行隨訪，1周進(jìn)行1次電話隨訪，積極給予患者指導(dǎo)性意見(jiàn)。對(duì)照組患者術(shù)后當(dāng)天起使用低分子肝素鈣注射液(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060191，規(guī)格：0.5 ml：5000 AXa)，皮下注射，6000 IU/次，2次/d。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用銀杏達(dá)莫注射液(貴州益佰制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H52020031，規(guī)格：10 ml)，靜脈滴注，20 ml/次，1次/d，2組均持續(xù)治療10天。

3 觀察指標(biāo)：比較2組患者患肢最大周徑及腫脹率、凝血功能治療前后改善情況、血液流變學(xué)治療前后改善情況、治療優(yōu)良率、Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分改善情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。(1)患肢最大周徑及腫脹率對(duì)比：記錄2組患者治療前與治療后10天髕骨上極上15 cm、髕骨下極下15 cm的周徑及腫脹率。腫脹率計(jì)算方法：(給藥后周徑-給藥前周徑)/給藥前周徑×100%。(2)凝血功能對(duì)比：抽取患者治療前與治療后10天空腹靜脈血3-5 ml于抗凝管中，垂直沉淀2小時(shí)后對(duì)稱(chēng)放入離心機(jī)中，以3300 轉(zhuǎn)/min離心15 分鐘，取血漿，使用凝固法檢測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)水平，并使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血漿D-2聚體(D-D)水平。(3)血液流變學(xué)水平對(duì)比：血液采集方法同上。(2)使用全自動(dòng)血液流變學(xué)分析儀檢測(cè)2組患者治療前與治療后10天血液流變學(xué)指標(biāo)，包括全血低切(LS)、全血高切(HS)、血漿黏度(PV)、紅細(xì)胞壓積(HT)等。(4)依據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定髖關(guān)節(jié)功能，滿(mǎn)分100分，評(píng)分和髖關(guān)節(jié)功能成正比。(5)治療優(yōu)良率，可分為優(yōu)、良、可、差，當(dāng)Harris評(píng)分>90分時(shí)定義為優(yōu)；當(dāng)Harris評(píng)分介于80-89分之間時(shí)定義為良；當(dāng)Harris評(píng)分介于70-79分之間時(shí)定義為可；當(dāng)Harris評(píng)分<70分時(shí)定義為差。優(yōu)良率=優(yōu)患者數(shù)占比+良患者數(shù)占比。(6)并發(fā)癥包括下肢深靜脈血栓、壓瘡、肺栓塞、內(nèi)固定斷裂。

5 結(jié)果

5.1 2組患者患肢最大周徑及腫脹率比較：治療前，觀察組與對(duì)照組在髕骨上極上15 cm的周徑、髕骨下極下15 cm的周徑方面均無(wú)顯著性差異，不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后10天，觀察組與對(duì)照組在髕骨上極上15 cm的周徑、髕骨下極下15 cm的周徑、髕骨上極上15 cm的腫脹率、髕骨下極下15 cm的腫脹率方面均無(wú)顯著性差異，不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組在治療前及治療后10天髕骨上極上15 cm周徑、髕骨下極下15 cm周徑的比較，均無(wú)顯著性差異，不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組在治療前及治療后10天髕骨上極上15 cm周徑、髕骨下極下15 cm周徑的比較，均無(wú)顯著性差異，不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后患肢最大周徑及腫脹率對(duì)比

5.2 2組患者凝血功能治療前后改善情況比較:治療前，觀察組與對(duì)照組的PT、APPT、D-D無(wú)顯著性差異，不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后10天，觀察組與對(duì)照組的PT、APPT、D-D具有顯著性差異，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療前與治療后10天PT、APPT、D-D比較，PT、APPT無(wú)顯著性差異，不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但D-D具有顯著性差異，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療后10天血漿D-D水平顯著低于治療前水平(P<0.05)；對(duì)照組治療前與治療后10天PT、APPT、D-D比較，PT、APPT無(wú)顯著性差異，不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但D-D具有顯著性差異(P<0.05)，且治療后10天血漿D-D水平顯著低于治療前水平，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后凝血功能對(duì)比

5.3 2組患者血液流變學(xué)治療前后改善情況比較:治療前，觀察組與對(duì)照組患者的LS、HS、PV、PCV等血液流變學(xué)水平無(wú)顯著性差異，不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后10天觀察組與對(duì)照組患者的LS、HS、PV、PCV等血液流變學(xué)水平有顯著性差異，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且對(duì)照組顯著高于觀察組。觀察組治療后10天與治療前相比，患者的LS、HS、PV、PCV等血液流變學(xué)水平均顯著降低，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組治療后10天與治療前相比，患者的LS、HS、PV、PCV等血液流變學(xué)水平均顯著降低，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后血液流變學(xué)水平對(duì)比

5.4 2組患者治療優(yōu)良率對(duì)比：治療優(yōu)良率對(duì)照組和觀察組分別為70.00%、96.08%，觀察組高于對(duì)照組，差異顯著具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療優(yōu)良率對(duì)比(n，%)

5.5 2組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分改善情況對(duì)比：治療干預(yù)前2組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(P>0.05)，治療干預(yù)后2組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均升高，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表5。

表5 2組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分改善情況對(duì)比分)

5.6 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組的下肢深靜脈血栓、壓瘡、肺栓塞、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥總例數(shù)為3例(5.88%)，對(duì)照組的下肢深靜脈血栓、壓瘡、肺栓塞、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥總例數(shù)為11例(22.00%)，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異顯著具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表6。

表6 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率情況比較(n，%)

討 論

股骨粗隆間骨折患者術(shù)后需長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)，使得下肢血液流通不暢，易誘發(fā)下肢深靜脈血栓等臥床并發(fā)癥[4]。下肢深靜脈血栓又是引起肺栓塞的主要原因之一，嚴(yán)重威脅股骨粗隆間患者生命安全[5]。針對(duì)老年髖部受傷應(yīng)該得到重視，老年人不同于青壯年，青壯年恢復(fù)快、吸收好、免疫力強(qiáng)，而老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，身體各項(xiàng)機(jī)能大不如從前，骨質(zhì)變得疏松、抵抗力差、吸收較差、恢復(fù)慢。當(dāng)出現(xiàn)骨折時(shí)會(huì)嚴(yán)重影響到個(gè)人的生活質(zhì)量[6]。一些情況較為嚴(yán)重，需要長(zhǎng)時(shí)間臥床調(diào)養(yǎng)的患者治療期間可能出現(xiàn)焦慮、煩躁等不良心理，對(duì)治療效果有十分嚴(yán)重的負(fù)面影響。最近幾年來(lái)，受多種因素的影響，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年上升的發(fā)展趨勢(shì)，其中骨密度較低屬于高危因素[7]。低分子肝素鈣能有效提升血液中抗凝因子活性水平，但該藥多為皮下注射，容易使患者出現(xiàn)不同程度的部位出血及皮下瘀斑，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)皮膚壞死等并發(fā)癥[8]。常規(guī)干預(yù)治療屬于臨床手術(shù)治療干預(yù)中一種較為常見(jiàn)的護(hù)理方法，將“以患者為中心”作為護(hù)理原則，不僅要求積極強(qiáng)化基礎(chǔ)干預(yù)，更加注重患者環(huán)境、心理狀態(tài)、疾病因素以及其他不利因素，可給予患者全面、多角度、深層次的護(hù)理體驗(yàn)，可提升治療效果。與此同時(shí)，常規(guī)干預(yù)治療有效的、整體的、個(gè)性化的干預(yù)內(nèi)容促進(jìn)患者獲取較好的舒適度，幫助其整體提高臨床治療效果。

銀杏達(dá)莫臨床多用于冠心病及血栓栓塞性疾病的預(yù)防和治療，其內(nèi)含銀杏總黃酮具有擴(kuò)張血管的作用，能有效減少血栓產(chǎn)生概率[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后10天觀察組血漿PT、血漿APPT水平均顯著高于對(duì)照組；2組患者血漿D-D水平較治療前明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組；與治療前相比，治療后10天，2組患者LS、HS、PV、PCV等血液流變學(xué)水平均明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組；治療優(yōu)良率對(duì)照組和觀察組分別為70.00%、96.08%，觀察組高于對(duì)照組；治療干預(yù)后2組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均升高，觀察組優(yōu)于對(duì)照組；觀察組的下肢深靜脈血栓、壓瘡、肺栓塞、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥總例數(shù)為3例(5.88%)，對(duì)照組的下肢深靜脈血栓、壓瘡、肺栓塞、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥總例數(shù)為11例(22.00%)，觀察組明顯低于對(duì)照組。由此可知，低分子肝素鈣聯(lián)合銀杏達(dá)莫能有效改善股骨粗隆間骨折術(shù)后患者血液流變學(xué)水平，降低下肢靜脈血液粘滯度，與李維顏[10]等研究結(jié)果一致。PT作為反映外源性凝血系統(tǒng)的重要指標(biāo)，與能有效反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的APTT水平相互呼應(yīng)，能有效監(jiān)測(cè)患者血液凝固時(shí)間，兩者同步降低代表股骨粗隆間骨折患者血液凝固性增強(qiáng)，凝固時(shí)間明顯縮短；D-D能有效反映血液纖溶系統(tǒng)水平，該水平升高代表患者血液纖溶亢進(jìn)，纖維蛋白原過(guò)度分解，股骨粗隆間骨折患者病情進(jìn)一步發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，治療后10天觀察組血漿PT、APPT水平均高于對(duì)照組；血漿D-D水平低于對(duì)照組，表明低分子肝素鈣聯(lián)合銀杏達(dá)莫較單純低分子肝素鈣更能有效降低股骨粗隆間骨折患者血液凝固性，延長(zhǎng)血液凝固時(shí)間，與閆樺[11]等研究結(jié)果一致。

綜上，低分子肝素鈣聯(lián)合銀杏達(dá)莫能有效改善股骨粗隆間骨折患者血液流變學(xué)水平，降低血液凝固性，療效更佳，可有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能，其安全性較高，值得臨床推廣與應(yīng)用。