蔡史健 趙資堅(jiān) 張榮臻 馬志發(fā)

( 汕頭市第二人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，廣東 汕頭 515000 )

在臨床上，腘窩囊腫是一種皮下腫塊，發(fā)生于腓腸肌、半膜肌之間，與關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變關(guān)系密切，又稱之為Baker囊腫[1]。腘窩囊腫屬于膝關(guān)節(jié)滑囊囊腫疾病的一種，數(shù)據(jù)指出腘窩囊腫在膝關(guān)節(jié)滑囊囊腫疾病發(fā)病率中位列首位，患者以腘窩部位包塊合并膝關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀，久站或久坐后患者腘窩部位常出現(xiàn)疼痛及酸脹癥狀，對(duì)患者關(guān)節(jié)功能有影響。該病癥的治療方案和發(fā)病機(jī)制目前上存在爭(zhēng)議，大部分支持的觀點(diǎn)為“單向閥門機(jī)制”，即由于閥門作用，關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體無(wú)法回流，而單項(xiàng)流入囊腔[2]。在治療該病癥時(shí)，臨床多采取手術(shù)治療，常用術(shù)式為開放性手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)等，前者可通過(guò)手術(shù)對(duì)囊腫進(jìn)行切除，并且由于開放性手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)較大，而后者以復(fù)發(fā)率低、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等為優(yōu)勢(shì)獲得了廣泛應(yīng)用[3]。因此本文于2017年6月-2019年12月，以接受治療的腘窩囊腫患者56例為對(duì)象，回顧性分析其全部的臨床資料，分析了腘窩囊腫行關(guān)節(jié)鏡下平臥位雙后內(nèi)側(cè)入路微創(chuàng)治療的方法及療效，現(xiàn)研究?jī)?nèi)容報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：于2017年6月-2019年12月，以接受治療的腘窩囊腫患者56例為對(duì)象，回顧性分析其全部的臨床資料，總結(jié)分析患者基礎(chǔ)信息：其中22例男性、34例女性；年齡最大75歲、最小48歲，均值為(62.3±4.3)歲；發(fā)現(xiàn)囊腫1-18(6.2±2.3)個(gè)月；對(duì)腘窩囊腫按照Lindgren和Rauschning分級(jí)：Ⅰ級(jí)(輕度腫脹、劇烈運(yùn)動(dòng)后腘窩處有緊張感)5例、Ⅱ級(jí)(非劇烈運(yùn)動(dòng)情況下仍然感覺(jué)腫脹，正?；顒?dòng)后腘窩處有疼痛感，活動(dòng)受限<20°)38例、Ⅲ級(jí)(非運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下仍有腫脹與疼痛感，活動(dòng)受限>20°)13例。納入和排除條件[4]：均滿足腘窩囊腫的相關(guān)診斷條件；均合并滑膜炎、軟骨損傷、半月板損傷等關(guān)節(jié)內(nèi)病變；認(rèn)知功能正常；意識(shí)清楚；臨床資料完整；均知曉本次試驗(yàn)，家屬或患者簽訂知情同意書。排除手術(shù)禁忌證；腘窩囊腫復(fù)發(fā)；合并重度膝關(guān)節(jié)畸形或骨關(guān)節(jié)炎；無(wú)法完成隨訪；嚴(yán)重內(nèi)科心肺疾??；近2周抗炎鎮(zhèn)痛治療；合并下肢力線異?；驀?yán)重關(guān)節(jié)韌帶損傷；既往無(wú)腘窩手術(shù)史。

2 方法：所有患者均取平臥位實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)雙后內(nèi)側(cè)入路微創(chuàng)治療，具體為：入手術(shù)室后，首先對(duì)患者的相關(guān)資料進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)，指導(dǎo)其采取平臥位，實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉處理，采用酒精、碘酒等對(duì)手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒，并將無(wú)菌單鋪好。探查關(guān)節(jié)腔時(shí)取患膝前外、前內(nèi)入路，對(duì)內(nèi)部病變進(jìn)行處理。從高位前外入路將鏡頭經(jīng)內(nèi)側(cè)半月板后角與后交叉韌帶內(nèi)側(cè)的間隙送至內(nèi)側(cè)室，而后患膝改為“4”字體位(如圖5)，在膝后內(nèi)側(cè)皮膚可見鏡頭光源有一圓形光斑，取穿刺針在該光斑處做偏心定位法(右膝3點(diǎn)，左膝9點(diǎn))，將穿刺針刺入進(jìn)入后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊反折處，穿刺針與皮膚保持垂直，然后對(duì)第1后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行建立。后內(nèi)側(cè)室鏡頭進(jìn)入，將反折部位刨除于關(guān)節(jié)囊外，將半膜肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭顯露后，在其間隙取交換棒進(jìn)入囊腫內(nèi)，沿交換棒方向讓鏡頭進(jìn)入后內(nèi)側(cè)室，以將囊腫全貌充分顯露出來(lái)。第2個(gè)后內(nèi)側(cè)入路在第1個(gè)后內(nèi)側(cè)入路監(jiān)視下進(jìn)行建立，二者距離>3cm，將大部分囊壁通過(guò)第2個(gè)后內(nèi)側(cè)入路刨除，采用髓核鉗將后方殘余囊壁清除。待徹底切除囊腫后，局部止血，并將切口縫合，在彈力繃帶加壓條件下進(jìn)行包扎。術(shù)后1天鼓勵(lì)患者練習(xí)支腿抬高，并下床活動(dòng)，術(shù)后1個(gè)月屈曲達(dá)110°-120°。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：(1)膝關(guān)節(jié)功能。以Lysholm評(píng)分[5]對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，分別對(duì)患者跛行程度(無(wú)跛行計(jì)5分，輕度或間歇跛行計(jì)3分、嚴(yán)重或持續(xù)跛行計(jì)0分)、是否需要支持(“否”計(jì)5分，需要手杖及拐杖計(jì)2分，無(wú)法負(fù)重計(jì)0分)、交鎖情況(無(wú)交鎖或卡感計(jì)15分，有卡感無(wú)交鎖計(jì)10分、偶然交鎖計(jì)6分、經(jīng)常交鎖計(jì)2分、體檢時(shí)交鎖計(jì)0分)、不穩(wěn)定程度(從無(wú)打軟計(jì)25分、費(fèi)力或運(yùn)動(dòng)時(shí)偶爾打軟、經(jīng)常打軟分別計(jì)20分與15分、日常生活偶發(fā)計(jì)10分、常發(fā)計(jì)5分、步行打軟計(jì)0分)、腫脹情況(無(wú)腫脹計(jì)10分、過(guò)度用力后感到腫脹計(jì)6分、平時(shí)用力后感到腫脹計(jì)2分、持續(xù)腫脹計(jì)0分)、上樓情況(無(wú)阻礙感計(jì)10分、輕度困難計(jì)6分、重度困難計(jì)2分、無(wú)法上樓計(jì)0分)、下蹲情況(無(wú)問(wèn)題計(jì)5分、輕度減弱計(jì)4分、下蹲角度≤90°計(jì)2分、無(wú)法下蹲計(jì)0分)及疼痛感(無(wú)疼痛感計(jì)25分、用力時(shí)感到輕微疼痛計(jì)20分、用力時(shí)感到重度疼痛計(jì)15分、步行≥2km后疼痛感明顯計(jì)10分、步行<2km疼痛感明顯計(jì)5分、持續(xù)感到疼痛計(jì)0分)進(jìn)行評(píng)估，分值越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好；(2)生活質(zhì)量評(píng)估。以諾丁漢健康調(diào)查問(wèn)卷[6](Nottingham healthy profile，NFP)對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括個(gè)人體驗(yàn)及日常生活活動(dòng)兩部分，個(gè)人體驗(yàn)包括6個(gè)亞組：①精力(energy level，EL)；②疼痛(pain，P)；③情緒反應(yīng)(emotional reaction，ER)；④睡眠(sleep，S)；⑤社會(huì)孤獨(dú)感(social isolation，SI)；⑥身體活動(dòng)能力(physical abilities，PA)，分值在0-100分，分值越低表示對(duì)應(yīng)亞組受限程度越小，日常生活活動(dòng)評(píng)價(jià)內(nèi)容包括疾病對(duì)職業(yè)、家務(wù)、社會(huì)生活、家庭生活、性活動(dòng)、嗜好及休假7個(gè)條目的影響程度，該分值在評(píng)估量表中不占權(quán)重；(3)并發(fā)癥。關(guān)節(jié)內(nèi)感染、血管神經(jīng)損傷、切口感染發(fā)生率；(4)術(shù)后指標(biāo)。出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用；(5)臨床療效。以Lysholm評(píng)分與Rauschning分級(jí)對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)滿足Lysholm評(píng)分≥80分、Rausching分級(jí)降低≥1級(jí)計(jì)入臨床有效率。

5 結(jié)果

5.1 經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)診斷情況：經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)本組56例患者中50例(89.29%)合并內(nèi)外側(cè)半月板損傷合并軟骨損傷，11例(19.64%)合并外側(cè)半月板損傷，45例(80.36%)合并內(nèi)側(cè)半月板損傷，與術(shù)前MRI結(jié)果相同。

5.2 患者復(fù)發(fā)情況、膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分：隨訪10-20個(gè)月，所有患者均未復(fù)發(fā)，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分為(91.3±2.2)分，顯著高于術(shù)前(65.5±10.3)分，差異滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)要求(P<0.05)。其中術(shù)前跛行、支持、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、上樓、下蹲評(píng)分分別為(1.21±0.23)分、(1.25±0.33)分、(6.13±1.22)分、(11.21±1.47)分、(15.71±1.45)分、(4.17±1.12)分、(4.15±0.77)分、(2.81±1.43)分；術(shù)后跛行、支持、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、上樓、下蹲評(píng)分分別為(3.79±1.45)分、(4.76±0.56)分、(13.56±1.21)分、(24.57±1.12)分、(23.47±1.32)分、(9.15±0.45)分、(8.57±1.71)分、(3.72±1.43)分，術(shù)后術(shù)前對(duì)應(yīng)項(xiàng)對(duì)比差異滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)要求(P<0.05)。

5.3 患者生活質(zhì)量評(píng)估：術(shù)前24小時(shí)患者精力亞組評(píng)分、疼痛亞組評(píng)分、情緒反應(yīng)亞組評(píng)分、睡眠亞組評(píng)分、社會(huì)孤獨(dú)感評(píng)分、身體活動(dòng)能力亞組評(píng)分分別為(31.34±10.45)分、(27.63±17.35)分、(19.45±12.17)分、(22.46±10.22)分、(21.19±11.35)分、(29.45±11.47)分，NFP總分(98.45±10.39)分，術(shù)后2周精力亞組評(píng)分、疼痛亞組評(píng)分、情緒反應(yīng)亞組評(píng)分、睡眠亞組評(píng)分、社會(huì)孤獨(dú)感評(píng)分、身體活動(dòng)能力亞組評(píng)分分別為(19.24±10.41)分、(17.33±15.32)分、(9.45±11.12)分、(12.22±9.21)分、(5.17±3.31)分、(9.41±11.42)分，NFP總分(65.21±11.27)分，術(shù)后NFP總分低于術(shù)前24小時(shí)，差異滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)要求(P<0.05)。

5.4 術(shù)后并發(fā)癥：56例患者術(shù)后無(wú)關(guān)節(jié)內(nèi)感染、血管神經(jīng)損傷及切口感染并發(fā)癥發(fā)生。

5.5 術(shù)后指標(biāo)：56例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)中平均出血量為(247.56±11.25)ml、術(shù)后平均下床活動(dòng)時(shí)間為(11.43±0.47)小時(shí)，平均住院時(shí)間為(2.47±0.39)天，平均住院費(fèi)用為(1647.32±15.54)元。

5.6 臨床療效：56患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后5例Ⅰ級(jí)患者均轉(zhuǎn)為0級(jí)，38例Ⅱ級(jí)患者30例患者轉(zhuǎn)為0級(jí)，8例患者轉(zhuǎn)為Ⅰ級(jí)，13例Ⅲ級(jí)患者中12例患者轉(zhuǎn)為Ⅰ級(jí)，1例患者轉(zhuǎn)為Ⅱ級(jí)；56例患者Lysholm評(píng)分55例評(píng)分均≥80分，含1例患者Lysholm評(píng)分在85分以下，臨床總有效率為98.21%(55/56)。

6 病例分析：病例為57歲男性患者，因久站或久坐后患者腘窩部位常出現(xiàn)疼痛及酸脹癥狀來(lái)院就診，?？茩z查可見腘窩處有一質(zhì)韌、移動(dòng)度差，按壓有痛感，經(jīng)MR診斷提示腘窩囊腫(圖1)，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查見內(nèi)側(cè)半月板后角瓣?duì)钏毫?如圖2)，予行半月板成形治療，“4”字體位，雙后內(nèi)側(cè)入路(如圖3)，徹底切除囊腫(如圖4、圖5所示)。術(shù)后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)，且膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無(wú)需支撐可正常上下樓梯。

圖1 術(shù)前MR示腘窩囊腫，囊腫內(nèi)口位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間隙

圖2 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查見內(nèi)側(cè)半月板后角瓣?duì)钏毫?，予行半月板成形治?/p>

圖3 “4”字體位，雙后內(nèi)側(cè)入路

圖4 腘窩囊腫內(nèi)壁

圖5 腘窩囊腫囊壁切除后

討 論

在臨床上，腘窩囊腫包括繼發(fā)性、原發(fā)性等2種類型，其中前者多發(fā)于成年人，患者發(fā)病后多合并關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變，而后者多發(fā)于青少年及兒童，囊腫與關(guān)節(jié)腔無(wú)交通，通常無(wú)關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變，可給予保守治療和觀察。目前多數(shù)認(rèn)為，滑囊與關(guān)節(jié)腔之間存在瓣膜，其可促使關(guān)節(jié)腔內(nèi)的液體單方向流動(dòng)向囊腫，從而造成囊腫增大且持續(xù)存在。臨床在治療該病癥的過(guò)程中，臨床多試試關(guān)節(jié)鏡下后側(cè)入路切除術(shù)治療，術(shù)中為了處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變，則還需翻身轉(zhuǎn)換為平臥位，盡管提升了療效，降低了復(fù)發(fā)率，但術(shù)中體位改變可增加感染風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)時(shí)間。而通過(guò)對(duì)患者取平臥位實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)雙后內(nèi)側(cè)入路微創(chuàng)治療，則術(shù)中無(wú)需翻身，且可對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變予以有效處理，術(shù)中僅需4個(gè)小切口，兼具多種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，所以可發(fā)揮微創(chuàng)的作用和療效。另外此種術(shù)式可減少2次消毒鋪巾處理，可降低感染率，省時(shí)省力[6]。本文的結(jié)果顯示，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)本組56例患者中50例(89.29%)合并內(nèi)外側(cè)半月板損傷合并軟骨損傷，11例(19.64%)合并外側(cè)半月板損傷，45例(80.36%)合并內(nèi)側(cè)半月板損傷，與術(shù)前MRI結(jié)果相同。術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分顯著高于術(shù)前(P<0.05)。在錢臣[8]等對(duì)41例行關(guān)節(jié)鏡下平臥位雙后內(nèi)側(cè)入路微創(chuàng)治療腘窩囊腫患者中，術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分為(65.8±10.7)分，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分提升至(91.2±5.4)分，對(duì)比P<0.05,與本文結(jié)果一致。在復(fù)發(fā)情況上，本文中56例患者均未見復(fù)發(fā)。再者，本文還對(duì)患者手術(shù)前后NFP量表評(píng)分、并發(fā)癥、出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用進(jìn)行了評(píng)價(jià)。在NFP量表評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況上，患者實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)雙后內(nèi)側(cè)入路微創(chuàng)治療后NFP量表各亞組評(píng)分均低于治療前，術(shù)后NFP總分下降明顯(P<0.05)，提示患者睡眠、情感及身體活動(dòng)能力受限程度明顯降低，并且無(wú)術(shù)后感染、。腘窩囊腫程度較為嚴(yán)重患者在靜息狀態(tài)時(shí)患肢仍然會(huì)有明顯疼痛情況，傳統(tǒng)開放性手術(shù)切除腘窩囊腫術(shù)位為俯臥位，手術(shù)切口多為S形或倒L形，切口相對(duì)較大，約為9cm左右，通過(guò)切口分離囊腫并查找囊腫蒂部繼而完整切除囊壁，縫合。但術(shù)中受操作及各方面因素影響或有損傷血管神經(jīng)可能，不僅影響后續(xù)恢復(fù)，也會(huì)增加后續(xù)并發(fā)癥如術(shù)后切口感染、關(guān)節(jié)內(nèi)感染可能性，如傷口愈合差則會(huì)影響美觀度，給患者心理、生理上造成一定負(fù)面影響。而本文中所采取的關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)后雙內(nèi)側(cè)入路微創(chuàng)治療，創(chuàng)口相對(duì)較小。而經(jīng)關(guān)節(jié)鏡術(shù)則可在一定程度上彌補(bǔ)這一不足。并且經(jīng)關(guān)節(jié)鏡術(shù)后由于手術(shù)中切口較小，可避免傳統(tǒng)開放性手術(shù)因暴露面范圍大引起術(shù)后局部性瘢痕粘連的風(fēng)險(xiǎn)，有利于保證患者手術(shù)部位的美觀度，降低腘窩囊腫手術(shù)對(duì)患者心理造成的不良影響。除此之外，術(shù)后疼痛也是影響患者術(shù)后睡眠及功能恢復(fù)的關(guān)鍵影響，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)口小，術(shù)后疼痛感程度相對(duì)較輕，患者可于術(shù)后進(jìn)行早期活動(dòng)，有利于患者身心恢復(fù)，這就可較好解釋本文中患者術(shù)后NFP評(píng)分顯著降低，各項(xiàng)活動(dòng)受限程度明顯減小。在術(shù)后復(fù)發(fā)率上，經(jīng)對(duì)56患者隨訪10-20個(gè)月，所有患者均未復(fù)發(fā)，在譚通夏[9]?！断リP(guān)節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)雙通道微創(chuàng)治療成人腘窩囊腫可行性研究報(bào)告》研究中，選取了30例腘窩囊腫患者均以經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)雙通道微創(chuàng)治療，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)率均為0，在研究結(jié)果上與本文研究結(jié)果保持一致。其關(guān)鍵原因?yàn)榭赏ㄟ^(guò)關(guān)節(jié)鏡對(duì)關(guān)節(jié)中形成腘窩囊腫的原發(fā)性病灶進(jìn)行處理，繼而可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。腘窩囊腫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也是影響傳統(tǒng)開放性手術(shù)臨床療效評(píng)估的關(guān)鍵，由于傳統(tǒng)開放性手術(shù)無(wú)法對(duì)病因進(jìn)行根除治療，由此術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)雙后內(nèi)側(cè)入路微創(chuàng)治療應(yīng)用安全性相對(duì)較高。在術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)上，本文56例患者術(shù)中平均出血量為(247.56±11.25)ml、術(shù)后平均下床活動(dòng)時(shí)間為(11.43±0.47)小時(shí)，平均住院時(shí)間為(2.47±0.39)天，平均住院費(fèi)用為(1647.32±15.54)元。從以往臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)資料得出，一般情況下傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療腘窩囊腫至少需要2000元以上的治療費(fèi)用，一方面是由于傳統(tǒng)開放性手術(shù)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，住院費(fèi)用相對(duì)較高，另一方面是術(shù)后感染及術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較大，額外治療費(fèi)用相對(duì)較高。取平臥位實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)雙后內(nèi)側(cè)入路微創(chuàng)治療在降低術(shù)后復(fù)發(fā)率與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上更具優(yōu)勢(shì)，由此治療費(fèi)用相對(duì)較低，具有經(jīng)濟(jì)可行性[9-11]。從整體臨床療效上看，56例患者Rausching分級(jí)均有所降低，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好及腫脹感也基本消除，活動(dòng)受限程度較術(shù)前明顯減輕，整體療效較好?？梢?，腘窩囊腫取平臥位實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)雙后內(nèi)側(cè)入路微創(chuàng)治療發(fā)揮著極大的優(yōu)勢(shì)和作用，不僅可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，并可縮減患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低病情反復(fù)對(duì)患者情緒狀態(tài)的影響的同時(shí)也可減輕患者術(shù)后恢復(fù)生理上的疼痛感。與此同時(shí)，由于手術(shù)切口小，暴露范圍小，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)低，兼具應(yīng)用有效性及安全性[12]。

綜上，腘窩囊腫取平臥位實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)雙后內(nèi)側(cè)入路微創(chuàng)治療的效果顯著，即術(shù)中無(wú)需翻身，可對(duì)關(guān)節(jié)腔病變予以處理，可做進(jìn)一步推廣研究。