李晶麗，唐海斌，羅桃花（新余銀河醫(yī)院，江西 新余 338000）

重癥醫(yī)學(xué)科（Intensive Care Unit，ICU）患者普遍存在病情重、變化快、預(yù)后差等特點(diǎn)，往往需進(jìn)行插管、機(jī)械通氣等有創(chuàng)治療，以維持患者正常的生命狀態(tài)［1］。侵入性治療操作會引起明顯疼痛，增加患者痛苦，引起躁動、人機(jī)對抗等并發(fā)癥，影響整體治療效果，為維持ICU患者安全、舒適狀態(tài)，治療期間需合理使用麻醉藥物［2］。機(jī)械通氣治療期間進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療時，臨床主張進(jìn)行充分鎮(zhèn)痛，多選擇丙泊酚聯(lián)合芬太尼，雖能獲得鎮(zhèn)痛 效果，但芬太尼半衰期長，可導(dǎo)致呼吸功能抑制，延長通氣時間，藥物安全性有待提高［3-4］。瑞芬太尼是近些年新研發(fā)的阿片受體激動劑，整體效果類似于芬太尼，但半衰期更短，藥物使用后起效快速、鎮(zhèn)痛效果好，清除率高，不依賴肝腎功能進(jìn)行代謝，藥物安全性更高，但關(guān)于該藥物用于ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛治療的效果仍存在一定爭議［5-6］。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討瑞芬太尼應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛治療的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2022年1月于我院ICU進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者50例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各25例。觀察組中男14例、女11例；年齡24～76（58.34±7.61）歲；體重43～86（68.37±4.64）kg。對照組中男15例、女10例；年齡24～78（58.89±7.85）歲；體 重43～87（68.64±4.79）kg。兩組患者性別、年齡、體重等一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均于ICU治療，無法自主呼吸，需呼吸機(jī)支持；（2）伴有不同程度的呼吸衰竭；（3）對本研究所用藥物無過敏反應(yīng)；（4）知情同意書由患者及其家屬簽署。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）預(yù)計生存時間＜3個月；（2）無法進(jìn)行鼻插式通氣者；（3）伴有惡性病變；（4）肝、腎等臟器功能嚴(yán)重衰竭。

1.3 方法 兩組均進(jìn)行機(jī)械通氣治療，治療過程中均進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)，對照組予以枸櫞酸舒芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203652）100μg+0.9%氯化鈉50 ml，濃度0.5μg/ml，靜脈泵持續(xù)泵入以維持鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，維持劑量為0.2μg（/kg·min）。觀察組使用瑞芬太尼國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123421）2 mg+0.9%氯化鈉50 ml，濃度0.04 mg/ml，維持劑量為0.016 mg/（kg·min）。

1.4 臨床觀察指標(biāo) （1）鎮(zhèn)痛效果：分別于用藥前、用藥后30 min、60 min、120 min使用疼痛觀察工具（Critical care pain observation toll，CPOT）［7］評估兩組患者疼痛程度，從面部表情、肌肉緊張程度、發(fā)聲等方面進(jìn)行評估，共5項內(nèi)容，每項分別計0～2分，評分越高疼痛越明顯。（2）臨床指標(biāo)：記錄兩組患者機(jī)械通氣時間、ICU住院時間，并進(jìn)行組間對比。（3）血流動力學(xué)：分別于用藥前、用藥30 min、用藥6 h、用藥12 h、用藥24 h，比較兩組中心靜脈壓（Central venous pressure，CVP）、平均動脈壓（Mean arterial pressure，MAP）、心率的變化情況。（4）比較兩組患者惡心、嘔吐、譫妄發(fā)生情況，采用ICU患者意識模糊評估量表（The Confusion Assessment Method forThe Intensive Care Unit，CAM-ICU）評估譫妄：（1）患者注意力無法集中；（2）意識狀態(tài)反復(fù)波動或出現(xiàn)急性改變；（3）意識清晰度的改變；（4）患者思維紊亂。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。計量資料采用（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時間點(diǎn)CPOT評分比較 用藥前，兩組CPOT評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；用藥后不同時點(diǎn)，兩組CPOT評分均低于用藥前，且觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組各時間點(diǎn)CPOT評分比較（±s，分）

表1 兩組各時間點(diǎn)CPOT評分比較（±s，分）

用藥后120 min對照組觀察組組別 n 用藥前 用藥后30 min用藥后60 min 25 25 t P 5.46±1.47 5.39±1.43 0.171 0.865 3.52±1.01 2.59±0.93 3.387 0.001 2.74±0.76 2.02±0.65 3.600 0.001 2.14±0.62 1.63±0.47 3.851 0.000

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 觀察組機(jī)械通氣時間、ICU住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（±s，d）

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（±s，d）

組別 n 機(jī)械通氣時間ICU住院時間對照組觀察組25 25 tP 4.67±0.86 2.91±0.61 8.346 0.000 6.58±0.97 4.37±0.75 9.012 0.000

2.3 兩組各時間點(diǎn)血流動力學(xué)比較 用藥前、用藥30 min、用藥6 h、用藥12 h、用藥24 h時，兩組血流動力學(xué)指標(biāo)均未出現(xiàn)明顯波動，組間對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3~5。

表3 兩組血流動力學(xué)CVP比較（±s，mmHg）

表3 兩組血流動力學(xué)CVP比較（±s，mmHg）

組別 n 用藥前 用藥30min 用藥6h用藥12h用藥24h對照組觀察組25 25 tP 6.49±2.42 6.37±2.36 0.178 0.860 5.73±1.65 5.95±1.73 0.460 0.648 5.81±1.58 5.89±1.55 0.181 0.857 6.06±1.77 6.25±1.63 0.395 0.695 6.29±1.68 6.07±1.59 0.476 0.637

表4 兩組血流動力學(xué)MAP比較（±s，mmHg）

表4 兩組血流動力學(xué)MAP比較（±s，mmHg）

組別n 用藥前 用藥30min 用藥6h用藥12h用藥24h對照組觀察組25 25 t P 80.25±8.39 80.77±8.54 0.217 0.829 76.54±7.54 78.42±7.11 0.907 0.369 78.68±7.09 77.35±7.74 0.634 0.529 79.17±6.35 78.99±6.85 0.096 0.924 80.36±7.86 80.64±7.62 0.128 0.899

表5 兩組血流動力學(xué)心率比較（±s，次/min）

表5 兩組血流動力學(xué)心率比較（±s，次/min）

組別n 用藥前 用藥30min 用藥6h用藥12h用藥24h對照組觀察組25 25 t P 99.12±8.37 99.91±8.25 0.336 0.738 94.58±6.93 95.72±7.12 0.574 0.569 88.43±5.35 89.15±5.71 0.460 0.648 87.24±5.47 87.92±5.76 0.428 0.671 86.39±5.24 86.87±5.49 0.316 0.753

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.00%，低于對照組的32.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

機(jī)械通氣是ICU中重要的治療手段，通過呼吸機(jī)輔助維持氣道通暢，避免機(jī)體缺氧，幫助機(jī)體度過原發(fā)疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭，為治療原發(fā)疾病創(chuàng)造條件［8-9］。機(jī)械通氣應(yīng)用效果已獲得多方認(rèn)可，但由于其屬于有創(chuàng)操作，插管、拔管等均會引起血壓劇烈波動，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯疼痛，易增加躁動、譫妄等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，給患者帶來身心痛苦［10-11］。機(jī)械通氣治療中合理進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，能夠減輕拔管、插管等操作對患者造成的不良影響，減輕患者痛苦，降低人機(jī)對抗發(fā)生率，減輕器官代謝負(fù)擔(dān)［12-13］。但臨床鎮(zhèn)痛治療中易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足或鎮(zhèn)痛過度，增加并發(fā)癥發(fā)生率，延長治療時間，影響整體治療效果，臨床應(yīng)合理選擇鎮(zhèn)痛藥物［14］。

機(jī)械通氣鎮(zhèn)痛治療中理想的鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)具備鎮(zhèn)痛強(qiáng)、作用快、無蓄積、不產(chǎn)生呼吸循環(huán)抑制、安全性高、價格低等優(yōu)勢，但當(dāng)前臨床的鎮(zhèn)痛藥物無法完全滿足上述要求［15-16］。目前臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物為阿片類藥物，舒芬太尼具有起效快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)、持續(xù)時間長等優(yōu)勢，可發(fā)揮理想的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，是臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛效果備受臨床認(rèn)可［17-18］。但舒芬太尼使用時易發(fā)生呼吸抑制，且藥物半衰期較長，藥物安全性較差。本研究結(jié)果顯示，兩組用藥前、用藥30 min、用藥6 h、用藥12 h、用藥24 h時血流動力學(xué)指標(biāo)均未出現(xiàn)明顯波動，組間對比未見差異（P＞0.05）；用藥后不同時點(diǎn)兩組CPOT評分均低于用藥前，且觀察組均低于對照組（P＜0.05）；觀察組機(jī)械通氣時間、ICU住院時間均短于對照組（P＜0.05），不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），且不會對血流動力學(xué)造成明顯影響。表明ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛治療中使用瑞芬太尼效果較好，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果佳等優(yōu)勢，可縮短治療時間，且不良反應(yīng)較少，臨床應(yīng)用安全可靠。分析其原因為，瑞芬太尼是一種μ型阿片受體激動劑，可選擇性的作用于μ受體，可表現(xiàn)出典型的阿片樣藥理效應(yīng)，為常用的麻醉輔助用藥。瑞芬太尼由于空間結(jié)構(gòu)的特異性，其代謝多通過肝臟外的非特異性酯酶，半衰期較短，不會出現(xiàn)體內(nèi)累積現(xiàn)象，一定程度上提高了藥物安全性［19］。以舒芬太尼鎮(zhèn)痛相比，瑞芬太尼有助于提高人機(jī)同步，進(jìn)而達(dá)到快速改善通氣的效果，能夠縮短ICU治療時間及通氣時間，減少鎮(zhèn)靜藥物使用劑量，利于降低不良反應(yīng)發(fā)生率，從而獲得更加理想的應(yīng)用效果［20］。

綜上所述，與舒芬太尼相比，ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛治療中使用瑞芬太尼效果更佳，利于提升鎮(zhèn)痛效果，縮短治療時間，減少不良反應(yīng)，且不會對血流動力學(xué)造成明顯影響，臨床應(yīng)用價值較高。