廖翔（龍南婦幼保健院內(nèi)科，江西 龍南 341700）

肝硬化屬于是一種發(fā)生率較高的內(nèi)科疾病，且患者常伴有食管胃底靜脈曲張，如得不到及時(shí)診斷與對癥處理，將會增加破裂出血發(fā)生率［1］。葉東研究表明［2］：肝硬化及伴腹水患者預(yù)后、臨床死亡率等，與肝功能分級存在緊密的聯(lián)系。Chid-Turcotte-Pugh評分模型是目前臨床上使用較多的評估、預(yù)測方法，能較為準(zhǔn)確的實(shí)現(xiàn)肝功能狀態(tài)分類。食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化腹水患者發(fā)生率較高的并發(fā)癥，亦是患者死亡的重要原因，常規(guī)篩查方法以胃鏡檢查為主，但是該檢查方法費(fèi)用較高，屬于是一種入侵式操作，導(dǎo)致患者檢查耐受性、依從性較差［3］。血清-腹水蛋白梯度（SAAG）檢查作為一種新的指標(biāo)，通過計(jì)算患者血清及腹水中白蛋白濃度差值，具有簡單、迅速及成本低廉等優(yōu)點(diǎn)［4］。因此，本研究以肝硬化腹水患者為對象，探討基于Child-Pugh分級的肝硬化腹水患者SAAG與食管胃底靜脈曲張破裂出血的關(guān)系。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月至2022年1月我院收治的肝硬化腹水患者120例，結(jié)合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)食管胃底靜脈破裂出血情況分為出血組72例和非出血組48例。出血組中男51例、女21例；年齡22～73（46.29±6.82）歲；病程4個(gè)月～26年，平均（5.56±0.82）年；體重指數(shù)（BMI）18～29（23.51±4.39）kg/m2；病因：乙型肝炎肝硬化32例、丙型肝炎肝硬化8例、酒精性肝硬化20例、原因不明者12例。非出血組中男24例、女24例；年齡23～72（46.71±6.92）歲；病程3個(gè)月～27年，平均（5.59±0.87）年；BMI17～30（23.59±4.45）kg/m2；病因：乙型肝炎肝硬化31例、丙型肝炎肝硬化4例、酒精性肝硬化10例、原因不明者3例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，且患者處于失代償期；（2）經(jīng)臨床表現(xiàn)、超聲等影像學(xué)檢查聯(lián)合病理檢查確診；（3）能配合完成肝功能分級及SAAG檢查，且患者均可耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝癌或其他消化道腫瘤者；（2）脾切除術(shù)后、門腔分流或斷流術(shù)后、肝臟手術(shù)后者；（3）肝外門脈高壓、非肝硬化引起的脾腫大者；（4）存在骨髓抑制或近期服用促進(jìn)作用藥物者；（5）原發(fā)性血小板減少等引起的血小板減少的血液疾病、結(jié)核病或腎病綜合征者。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 辦理住院后第二天常規(guī)收集患者基本資料，包括：BMI、病史、性別與年齡等。

1.3.2 生化指標(biāo)測定 采集患者外周空腹靜脈血5 ml，測定其白蛋白（ALB）、血清球蛋白（GLB）、膽紅素及凝血功能等生化參數(shù)，記錄出血患者的出血時(shí)間、出血量等，并錄入Excel表格中［6］。

1.3.3 內(nèi)鏡分級 對于大便隱血陽性或嘔血患者，均常規(guī)行胃鏡檢查，通過胃鏡檢查進(jìn)一步確定是否合并有食管胃底靜脈曲張，具體分級標(biāo)準(zhǔn)如下。（1）輕度（GI）：EV形態(tài)呈直線形或略有迂曲，EV呈F1；EV未見紅色征；（2）中度（GII）：EV呈蛇形迂曲隆起，EV呈F2；EV未見紅色征；（3）重度（GIII）：EV呈串珠狀，結(jié)節(jié)狀或瘤狀，EV有活無紅色征［7］。

1.3.4 肝功能分級 根據(jù)Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)，分別從肝性腦病、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白及凝血酶原時(shí)間5個(gè)方面進(jìn)行評估。A級得分5～6分（1年生存率100.0%）；B級7～9分（1年生存率80.0%），C級10～15分（1年生存率45%）［8］。

1.3.5 SAAG值測定及相關(guān)性分析 （1）SAAG值測定。所有患者均在抽血的同一天進(jìn)行腹部穿刺術(shù)取腹水，分別抽取患者腹水后進(jìn)行離心，取上層清液，完成白蛋白水平。待上述操作完畢后，分別抽取每個(gè)患者血液完成血清白蛋白水平（采用Olympus AU-2700型全自動生化分析儀）測定，上述操作嚴(yán)格遵循儀器說明書完成。采集空腹靜脈血計(jì)算SAAG值，公式如下：血清腹水蛋白梯度=血清白蛋白濃度-腹水白蛋白濃度。當(dāng)SAAG值在9～14 g/L之間時(shí)，若血清GLB不在30~50g/L時(shí)，利用公式計(jì)算校正SAAG。校正SAAG=0.016×［血清GLB+25］×SAAG［9-10］。（2）相關(guān)性分析。采用Pearson相關(guān)性分析軟件對肝硬化患者SAAG值與食管胃底靜脈曲張破裂出血與肝功能分級進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用Excel及SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，等級資料采用Z檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)性分析軟件對肝硬化患者SAAG值與食管胃底靜脈曲張破裂出血與肝功能分級進(jìn)行相關(guān)性分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生化指標(biāo)比較 兩組血肌酐比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）；出血組血清白蛋白、血小板計(jì)數(shù)、腹水白蛋白水平低于非出血組（P＜0.05）；APTT、PT、SAAG及校正SAAG水平高于非出血組（P＜0.05）。見表1。

表1 出血組與非出血組生化指標(biāo)比較（±s）

表1 出血組與非出血組生化指標(biāo)比較（±s）

生化指標(biāo) 出血組（n=72）非出血組（n=48） t P血清白蛋白（g/L）血小板計(jì)數(shù)（×109/L）血肌酐（μmol/L）腹水白蛋白（g/L）APTT（s）PT（s）SAAG（g/L）校正SAAG（g/L）34.87±5.34 52.15±6.02 112.34±12.59 9.13±0.69 45.79±5.61 15.98±2.15 18.85±2.58 9.68±1.13 38.81±6.71 61.59±7.84 113.25±13.12 12.17±1.59 40.37±4.37 13.13±1.69 15.27±2.15 7.34±0.69 3.411 7.068 0.378 12.486 5.932 8.103 8.240 14.072 0.001 0.000 0.706 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組肝功能分級比較 出血組肝功能分級A級病例數(shù)低于非出血組（P＜0.05）；肝功能B級及C級病例數(shù)多于非出血組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肝功能分級比較［n（%）］

2.3 肝硬化患者SAAG與食管胃底靜脈曲張破裂出血與肝功能分級相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析結(jié)果表明，肝硬化患者SAAG水平與食管胃底靜脈曲張破裂出血及肝功能分級均呈正相關(guān)性（P＜0.05）。見表3。

表3 SAAG與食管胃底靜脈曲張破裂出血與肝功能分級相關(guān)性分析（r，P）

3 討論

肝硬化是較為常見的內(nèi)科疾病，且患者常伴有食管胃底靜脈曲張，如得不到有效的對照支持治療，后期可引起破裂出血［11］。Beverley K研究表明［12］：肝功能儲備能決定肝硬化患者的預(yù)后、病死率。對于肝硬化尤其是肝炎后肝硬化患者，處于失代償期，腹腔內(nèi)容易潴留大量液體形成腹水，臨床多表現(xiàn)為食管靜脈曲張破裂與出血并發(fā)癥。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上對于肝硬化腹水的診斷及食管靜脈曲張破裂出血的預(yù)測已經(jīng)從傳統(tǒng)腹水總蛋白和肝靜脈壓力梯度（HVPG）逐步向SAAG轉(zhuǎn)變，且與HVPG相比，SAAG檢測更加簡單、易行，具有更高的準(zhǔn)確性［13］。本研究中，出血組血清白蛋白、血小板計(jì)數(shù)、腹水白蛋白水平低于非出血組（P＜0.05）；APTT、PT、SAAG及校正SAAG水平高于非出血組（P＜0.05），從本研究結(jié)果看出，SAAG在肝硬化腹水人群中表達(dá)水平較高，加強(qiáng)其表達(dá)水平測定能指導(dǎo)臨床診療。孫世蒙研究表明［14］：門靜脈及其分支血管在血流受阻時(shí)，能引起血管內(nèi)壓升高，當(dāng)門靜脈壓＞3.33 kPa時(shí)即可判定為門靜脈高壓。而白蛋白在人體中作為體液膠體滲透壓形成的重要成分之一，能直接參與門脈高壓平衡及血管內(nèi)外靜水壓差。因此，通過測定患者血清及腹水白蛋白的差能反映門脈壓差。對于肝硬化腹水患者食管胃底靜脈曲張破裂出血的發(fā)生亦與門靜脈高壓有關(guān)。因此，SAAG水平越高，門脈壓力越高，患者食管胃底靜脈曲張破裂出血發(fā)生率越高［15］。本研究中，出血組肝功能分級A級病例數(shù)低于非出血組（P＜0.05）；肝功能B級及C級病例數(shù)多于非出血組（P＜0.05），從本研究結(jié)果看出，對于肝硬化腹水伴出血患者，肝功能分級越高，病情亦越重。分析原因：由于血清和腹水白蛋白濃度壓差與門脈高壓有關(guān)，門脈高壓亦與食管胃底靜脈曲張破裂出血有關(guān)；而肝功能分級能反映患者肝臟損傷程度，且患者肝功能分級越高，SAAG水平越高，患者食管胃底靜脈曲張破裂出血發(fā)生率亦越高。本研究中，Pearson相關(guān)性分析結(jié)果表明：肝硬化患者SAAG水平與食管胃底靜脈曲張破裂出血及肝功能分級均呈正相關(guān)性（P＜0.05），從本研究結(jié)果看出，肝硬化患者SAAG水平與肝功能分級和食管胃底靜脈曲張破裂出血存在強(qiáng)相關(guān)性。因此，臨床上對于肝硬化患者，應(yīng)加強(qiáng)患者SAAG水平測定，評估患者疾病嚴(yán)重程度，預(yù)測食管胃底靜脈曲張破裂出血發(fā)生率，為臨床診療提供參考依據(jù)。

綜上所述，SAAG水平在肝硬化患者表達(dá)異常，且與患者食管胃底靜脈曲張破裂出血與肝功能分級存在強(qiáng)相關(guān)性，對于食管胃底靜脈曲張破裂出血具有一定的預(yù)測及診斷價(jià)值。