楊樂,吳龔麗莉（上饒市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江西 上饒 334000）

唇腭裂的生長(zhǎng)發(fā)育起始于胚胎發(fā)育的第4周，在原始口腔周圍有上方的額鼻突、下方兩個(gè)下頜突及左右兩側(cè)上頜突共5個(gè)突起，原始突起出現(xiàn)生長(zhǎng)及融合障礙則形成唇腭裂［1］。唇腭裂是胎兒常見顏面部畸形，占所有先天畸形的9%～14%，活產(chǎn)新生兒唇腭裂患病比例為1/1 000～1/700，唇腭裂不僅影響咀嚼、吮吸功能，也造成外觀不良，可引起一系列身心問題［2］。在胚胎發(fā)育的第8周，上、下頜骨開始骨化，上頜骨與顱骨融合，并隨腦組織的發(fā)育向前生長(zhǎng)，而下頜骨經(jīng)顳下頜關(guān)節(jié)及肌肉間接與顱骨相連，故早孕期其向前的生長(zhǎng)速度不及上頜骨，此時(shí)可出現(xiàn)唇腭裂［3］。因此，近年臨床嘗試采用早孕期診斷唇腭裂，以盡早明確先天畸形，盡早引產(chǎn)，避免因后期胎兒過大造成的引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，減輕孕婦的身心創(chuàng)傷［4］。目前，三維超聲已在臨床廣泛應(yīng)用，其中超聲斷層成像(tomographic ultrasound imaging，TUI)技術(shù)可采集容積數(shù)據(jù)，經(jīng)軟件后處理，多層次、多方位地觀察病變部位，近年常用于胎兒心臟等部位的畸形評(píng)估［5］。本研究也采用三維TUI技術(shù)觀察早孕期胎兒正中矢狀切面及鼻后三角切面，分析其對(duì)唇腭裂的診斷價(jià)值，為臨床早孕期產(chǎn)檢提供參考數(shù)據(jù)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年12月至2021年8月我院行孕11～13+6周超聲產(chǎn)檢的孕婦72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ト焉锴乙?guī)律產(chǎn)檢；孕婦溝通能力良好，能配合超聲檢查；孕婦自愿接受對(duì)胎兒的后續(xù)隨訪，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎兒父母任一方存在先天性畸形；合并高血壓、糖尿病、心臟病等妊娠合并癥；孕婦腹壁脂肪層過厚致超聲圖像不可見或不清晰。72例孕婦年齡21～44（29.06±5.13）歲；初產(chǎn)婦43例、經(jīng)產(chǎn)婦29例；胎齡11～13+6（12.37±0.95）周；胎兒頭臀長(zhǎng)45～84（63.24±7.33）mm；頸項(xiàng)透明層(NT)厚度0.7～3.9（1.81±0.45）mm。

1.2 方法 （1）早孕期超聲檢查遵循國(guó)際婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)頒布的《胎兒早孕期超聲篩查指南》［6］，使用美國(guó)GE-Voluson E10四維彩超設(shè)備，采用二維探頭（頻率2～9MHz）及三維容積探頭（頻率2～8MHz），經(jīng)腹檢查，在胎兒自然姿勢(shì)，無過伸或過屈時(shí)，取顏面正中矢狀切面，觀察胎兒鼻骨、鼻尖、鼻前皮膚及上頜骨、下頜骨，顱內(nèi)可見“8”字形間腦及顱內(nèi)透明層、頸后透明帶，若矩形的上頜出現(xiàn)連續(xù)性中斷或缺失即為存在上頜間隙；鼻后三角平面的三角頂點(diǎn)為兩側(cè)鼻骨，兩邊為上頜骨額支，底邊為上腭，即顏面冠狀切面，若鼻后三角平面底邊呈連續(xù)性中斷即為鼻后三角異常；先采用二維超聲探頭觀察上述切面，記錄二維超聲觀察結(jié)果；接著更換三維容積探頭，采用三維容積采樣模式，獲得三維容積數(shù)據(jù)，傳輸至該超聲設(shè)備配套的分析軟件（4D view），形成三維圖像，并調(diào)節(jié)至三維TUI模式獲得正中矢狀切面、鼻后三角切面的斷層圖像，層厚2 mm。（2）超聲圖像質(zhì)量采用評(píng)分制記錄［7］，分為1分（不能顯示標(biāo)準(zhǔn)圖像）、2分（可見標(biāo)準(zhǔn)圖像，但回聲模糊，不能獲得診斷信息）、3分（圖像欠清晰，但能提供診斷信息）、4分（圖像清晰，且能提供完整的診斷信息），圖像質(zhì)量評(píng)分≥3分為圖像合格。（3）72例孕婦的二維超聲及三維超聲檢查及圖像分析均由工作年限≥10年的超聲科專業(yè)醫(yī)生完成。

1.3 診斷及臨床處理 同時(shí)符合顏面正中矢狀切面存在上頜間隙及鼻后三角切面存在異常即可診斷為唇腭裂［8］。早孕期超聲提示唇腭裂時(shí)，在3～4周后復(fù)查超聲，并結(jié)合遺傳學(xué)檢測(cè)，經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生綜合判斷，建議引產(chǎn)或繼續(xù)妊娠。所有孕婦均隨訪至引產(chǎn)或胎兒出生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)；診斷價(jià)值采用Kappa一致性檢驗(yàn)，Kappa值越高，診斷價(jià)值越高。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 二維及三維TUI得到的圖像質(zhì)量比較 二維與三維TUI得到的正中矢狀切面圖像合格率及圖像質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三維TUI鼻后三角切面圖像合格率及圖像質(zhì)量評(píng)分均高于二維，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 二維及三維TUI得到的圖像質(zhì)量比較（±s）

表1 二維及三維TUI得到的圖像質(zhì)量比較（±s）

組別 n正中矢狀切面 鼻后三角切面圖像合格（%）圖像質(zhì)量評(píng)分（分）圖像合格（%）圖像質(zhì)量評(píng)分（分）三維TUI二維χ2/t P 72 72 71（98.61）69（95.83）0.257 0.612 3.78±0.22 3.69±0.32 1.967 0.051 71（98.61）64（88.89）4.267 0.039 3.80±0.18 3.55±0.34 5.514＜0.001

2.2 二維及三維TUI對(duì)胎兒唇腭裂的診斷價(jià)值經(jīng)引產(chǎn)或胎兒出生（金標(biāo)準(zhǔn)）最終證實(shí)72例中有4例唇腭裂，三維TUI診斷胎兒唇腭裂有0例漏診（0.00%），0例誤診（0.00%），與金標(biāo)準(zhǔn)完全一致，Kappa值為1.000（P＜0.05）；二維超聲診斷胎兒唇腭裂有1例漏診（1.39%），1例誤診（1.39%），與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性Kappa值為0.735（P＜0.05），較三維TUI診斷價(jià)值低。見表2。

表2 三維TUI與二維超聲對(duì)胎兒唇腭裂的診斷價(jià)(n)

2.3 唇腭裂胎兒基本情況分析4例唇腭裂胎兒均經(jīng)后續(xù)產(chǎn)檢綜合考慮后引產(chǎn)，終止妊娠。見表3。

表3 唇腭裂胎兒基本情況分析

3 討論

胎兒畸形篩查是產(chǎn)檢的重要目的，唇腭裂是常見的胎兒畸形，既往對(duì)于胎兒唇腭裂的診斷主要在中、晚孕期，此時(shí)胎兒已發(fā)育成形且體積較大，引產(chǎn)將會(huì)給孕婦帶來極大生理痛苦［9］。同時(shí)，孕婦與胎兒相處已久，此時(shí)因先天畸形而分離，也會(huì)給孕婦帶來自我懷疑、焦慮、抑郁等不良情緒，對(duì)孕婦造成巨大的生理及心理創(chuàng)傷［10］。因此，盡早診斷胎兒畸形成為超聲影像科的重任。

國(guó)際婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)2013年發(fā)布指南推薦，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在孕11～13+6周行早孕期胎兒超聲結(jié)構(gòu)篩查，其中NT篩查是目前應(yīng)用最為廣泛的超聲篩查項(xiàng)目，對(duì)判斷胎兒染色體異常風(fēng)險(xiǎn)有積極作用［11］。中國(guó)出生缺陷防治報(bào)告中指出［12］，先天性心臟病、唇腭裂及神經(jīng)系統(tǒng)異常是我國(guó)主要的新生兒缺陷。早孕期胎兒心臟異常的超聲診斷，目前研究較多，不少學(xué)者認(rèn)為［13］，三維TUI可快速、準(zhǔn)確顯示胎兒心臟發(fā)育情況，對(duì)胎兒先天性心臟病篩查具有良好應(yīng)用價(jià)值。不僅如此，三維TUI技術(shù)可通過對(duì)容積數(shù)據(jù)的處理，準(zhǔn)確評(píng)估局部解剖結(jié)構(gòu)，近年也逐漸應(yīng)用于早孕期唇腭裂篩查中，診斷準(zhǔn)確率較高［14］。由于三維TUI技術(shù)的應(yīng)用效果依賴于超聲醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)，本研究選擇工作年限≥10年的超聲科專業(yè)醫(yī)生完成對(duì)本組72例11～13+6周孕婦的胎兒結(jié)構(gòu)超聲檢查，以減少因?qū)I(yè)能力及經(jīng)驗(yàn)不足等對(duì)檢查結(jié)果造成的影響。正中矢狀切面是早中孕期NT測(cè)量的切面，該切面也可用于唇腭裂篩查，可通過觀察腭線、上頜骨裂隙、疊線征等標(biāo)志診斷唇腭裂，但觀察效果可受孕婦腹壁脂肪層、超聲設(shè)備等的影響［15］。鼻后三角切面為胎兒鼻后方的強(qiáng)回聲三角形區(qū)域，是觀察早中孕期胎兒顏面部畸形的重要切面，該三角底邊出現(xiàn)連續(xù)性中斷提示存在腭裂，同時(shí)也可觀察鼻骨缺失及小下頜畸形等胎兒顏面部畸形［16］。本研究利用二維超聲及三維TUI觀察上述2切面，發(fā)現(xiàn)二維與三維TUI得到的正中矢狀切面圖像合格率及圖像質(zhì)量評(píng)分無顯著差異（P＞0.05），但三維TUI鼻后三角切面圖像合格率及圖像質(zhì)量評(píng)分均高于二維（P＜0.05），提示三維TUI技術(shù)可獲得更為清晰的鼻后三角切面圖像，對(duì)超聲診斷更有利。分析其原因?yàn)椋篢UI技術(shù)將獲取的容積數(shù)據(jù)切割呈多個(gè)平行層面，對(duì)局部連續(xù)性觀察，達(dá)到與CT、MRI等相似的斷層現(xiàn)象效果，而二維超聲為獲得滿意的切面圖像需要變換聲束方向，使圖像質(zhì)量受限。我國(guó)學(xué)者也指出［17］，二維超聲在早中孕期胎兒腭裂診斷中的應(yīng)用存在缺陷，圖像質(zhì)量不佳、部分切面難以觀測(cè)為主要原因，與本研究結(jié)果相似。

此外，分析二維及三維TUI對(duì)早孕期胎兒唇腭裂的診斷價(jià)值，也發(fā)現(xiàn)三維TUI漏診率及誤診率較低，與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性高于二維超聲。系與三維TUI技術(shù)能通過三維重建，更為準(zhǔn)確觀察胎兒顏面部結(jié)構(gòu)，對(duì)唇腭裂篩查更有利有關(guān)。且本研究三維TUI誤診率為0.00%，考慮與本研究結(jié)合正中矢狀切面及鼻后三角切面綜合診斷，在2切面均有異常時(shí)診斷為唇腭裂，避免誤診給孕婦及其家屬帶來的心理壓力。鼻后三角作為顏面部畸形的主要觀察切面，需要注意聲束角度對(duì)診斷的影響，若三角底邊與聲束不垂直，此時(shí)可表現(xiàn)為回聲失落（平行時(shí)改表現(xiàn)更為明顯），導(dǎo)致誤診，故鼻后三角切面診斷時(shí)應(yīng)保證三角底邊與聲束垂直，以避免誤診。另有研究指出［18］，早孕期胎兒顏面部軟組織體積小，超聲觀察難度大，且單側(cè)唇腭裂若不累及繼發(fā)腭，超聲表現(xiàn)并不明顯，易漏診。本研究中，三維TUI雖然未出現(xiàn)漏診，但由于本研究樣本量較小，結(jié)果可能存在偏倚，根據(jù)目前的相關(guān)報(bào)道，唇腭裂產(chǎn)前三維TUI檢查仍應(yīng)警惕漏診。本組4例唇腭裂胎兒均經(jīng)后續(xù)產(chǎn)檢綜合考慮后引產(chǎn)，終止妊娠，且4例胎兒均合并四肢等其他部位畸形，并在早中孕期檢出，及時(shí)終止妊娠。也提示，唇腭裂胎兒可能常合并多發(fā)畸形，早中孕期按時(shí)產(chǎn)前檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、盡早干預(yù)，是減少新生兒先天畸形發(fā)生率的關(guān)鍵。然而，由于本研究納入樣本量有限，檢出的唇腭裂胎兒例數(shù)較少，結(jié)果分析仍有不足，上述結(jié)論僅供臨床參考。

綜上所述，三維TUI對(duì)11～13+6周的胎兒唇腭裂具有良好診斷價(jià)值，可獲得較高質(zhì)量的正中矢狀切面及鼻后三角切面圖像，盡早篩查唇腭裂，且誤診率低，可減少誤診對(duì)孕婦及其家庭造成的心理壓力。