肖鵬（奉新縣人民醫(yī)院骨科，江西 奉新 330700）

股骨頭骨折（FNF）多由交通事故、高處墜落所致，會造成髖關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重限制患者正?；顒樱?］。在臨床中常應(yīng)用Pipkin分型對FNF進行分類，針對PipkinⅠ型、Ⅱ型骨折，臨床通常采用保留髖關(guān)節(jié)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進行治療，能夠恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，促使患者早期開展功能鍛煉［2-3］。改良Smith-Peterson（S-P）入路與改良Kocher-Langenbeck（K-L）入路是復(fù)位內(nèi)固定術(shù)常見入路方式，但不同入路手術(shù)效果及預(yù)后存在一定差異［4-5］。鑒于此，本研究分析我院收治的70例FNF患者的病歷資料，按手術(shù)入路方式不同進行分組，比較改良S-P入路與改良K-L入路復(fù)位內(nèi)固定對其具體影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年5月我院收治的FNF患者70例。按手術(shù)入路方式不同進行分組，行改良K-L入路復(fù)位內(nèi)固定的35例FNF患者為對照組，行改良S-P入路復(fù)位內(nèi)固定的35例FNF患者為研究組。對照組中男19例、女16例；年齡24～63（38.72±5.11）歲。致傷原因：交通事故傷17例、高處墜落傷10例、工地意外傷8例。骨折側(cè)別：左側(cè)20例、右側(cè)15例。Pipkin分型：PipkinⅠ型19例、PipkinⅡ型16例；受傷至手術(shù)時間10～68（39.75±8.64）h；體質(zhì)量指數(shù)18.5～28.7（24.10±1.27）kg/m2。研究組中男21例、女14例；年齡25～61（38.91±5.07）歲。致傷原因：交通事故傷19例、高處墜落傷9例、工地意外傷7例。骨折側(cè)別：左側(cè)19例、右側(cè)16例。Pipkin分型：PipkinⅠ型20例、PipkinⅡ型15例；受傷至手術(shù)時間10～64（39.51±8.46）h；體質(zhì)量指數(shù)19.0～28.5（24.02±1.23）kg/m2。兩組一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)X線、CT確診；（2）明確外傷史；（3）均為PipkinⅠ型、Ⅱ型骨折；（4）傷前行動自如；（5）具有手術(shù)指征，且精神良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并顱腦損傷者；（2）病理性骨折者；（3）全身狀況較差，無法耐受手術(shù)者；（4）凝血功能嚴(yán)重障礙者。

1.3 方法

1.2.1 對照組 采用改良K-L入路復(fù)位內(nèi)固定：體位為側(cè)臥位，常規(guī)消毒并鋪設(shè)消毒鋪巾，以右髖部后方為中心，作外側(cè)縱向切口將闊筋膜切開，并向前下繞著大轉(zhuǎn)子前緣沿著股骨向下延伸，延長約15 cm，將闊筋膜與闊筋膜張肌切開，之后鈍性向前牽開臀中肌、臀小肌后緣，并切斷部分股方肌，使股骨頭骨折充分顯露，隨后清理髖臼窩組織；內(nèi)旋、屈曲、內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，使股骨近端充分顯露于視野之中，用克氏針復(fù)位股骨頭，之后使用試膜測量克氏針長度，置入合適大小的空心釘、埋頭釘、Herber釘將股骨頭固定良好，在C型臂X線機透視下觀察股骨頭復(fù)位情況，待滿意后檢查髖關(guān)節(jié)活動度，縫合關(guān)節(jié)囊，放置引流管引流，并逐層縫合切口；術(shù)后24～48 h給予抗菌藥物預(yù)防感染，并皮下注射0.2 ml低分子肝素鈉（ALFASIGMA S.p.A，國藥準(zhǔn)字HJ20140281）預(yù)防下肢血栓，每日1次，之后依據(jù)患者具體情況指導(dǎo)其行主動、被動活動髖關(guān)節(jié)和功能鍛煉，并逐漸過渡至借助雙拐下地行走、不依靠外力正常行走，并叮囑患者定期復(fù)查，隨訪至術(shù)后6個月。

1.2.2 研究組 采用改良S-P入路復(fù)位內(nèi)固定：體位為仰臥位，常規(guī)消毒并鋪設(shè)消毒鋪巾，從髂嵴前向髂前上棘行一縱向切口，并轉(zhuǎn)向髕骨外緣將切口延長10 cm左右，將深筋膜切開，保護股外側(cè)皮神經(jīng)不受損傷，之后牽開闊筋膜張肌和縫匠肌，將臀中肌與深層股直肌充分顯露于視野之中，向外將臀中肌緩慢牽開，暴露關(guān)節(jié)囊并切開，用骨撬和彎鉤分別向上、向外牽拉股骨頭，剪斷圓韌帶，外展、外旋股骨頭，之后清除血塊，取出關(guān)節(jié)內(nèi)碎塊，用克氏針臨時復(fù)位股骨頭，使用試膜測量克氏針長度，置入合適大小的空心釘、埋頭釘、Herber釘將股骨頭固定良好，在C型臂X線機透視下觀察股骨頭復(fù)位情況，待滿意后檢查髖關(guān)節(jié)活動度，縫合關(guān)節(jié)囊，放置引流管引流，并逐層縫合切口；術(shù)后24～48 h給予抗菌藥物預(yù)防感染，并皮下注射0.2 ml低分子肝素鈉以防下肢血栓，每日1次，之后依據(jù)患者具體情況指導(dǎo)其行主動、被動活動髖關(guān)節(jié)和功能鍛煉，并逐漸過渡至借助雙拐下地行走、不依靠外力正常行走，并叮囑患者定期復(fù)查，隨訪至術(shù)后6個月。

1.3 臨床觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間及術(shù)后疼痛程度［于術(shù)后第15天使用視覺模擬評分法（VAS）［6］進行評估，用標(biāo)有0～10分的刻度尺量化疼痛度，評分高則疼痛深］、骨折愈合時間（術(shù)后患者定期進行門診復(fù)查，用X線片觀察骨折愈合情況，記錄骨折愈合時間）。（2）髖關(guān)節(jié)功能：于術(shù)后3個月、6個月運用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分［7］進行評估，量表包含疼痛（44分）、功能（47分）、關(guān)節(jié)活動度（5分）及畸形（4分），共計100分，分數(shù)越高則髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳。（3）臨床療效：于術(shù)后6個月評估療效，以X線片示髖關(guān)節(jié)間隙正常，且患者活動不受限，無疼痛為優(yōu)；以X線片示髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙狹窄，髖關(guān)節(jié)活動至少保留正常的75%，且患者疼痛較輕，輕度跛行為良；以X線片示股骨頭于髖臼關(guān)系正常，有輕微骨贅形成，中度軟組織鈣化，且患者疼痛，活動受限為可；以X線片示髖關(guān)節(jié)間隙狹窄嚴(yán)重，髖臼硬化，嚴(yán)重骨贅增生，且患者疼痛明顯，無法正常生活為差。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：包括股骨頭缺血壞死、延遲愈合（骨折愈合時間超過3個月）、異位骨折等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以（±s）表示，組間比較用獨立t檢驗，組內(nèi)比較用配對t檢驗；以%表示計數(shù)資料，用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 研究組手術(shù)、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后VAS評分、骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后引流量（ml） 住院時間（d） 術(shù)后VAS評分（分） 骨折愈合時間（周）對照組研究組35 35 χ2 P 70.78±6.35 59.46±5.71 7.842 0.000 98.83±5.41 90.26±5.37 6.651 0.000 110.67±7.28 96.85±6.34 8.469 0.000 9.41±1.23 8.05±1.16 4.759 0.000 3.35±0.26 3.24±0.23 1.875 0.065 12.87±1.64 12.31±1.53 1.477 0.144

2.2 兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較 術(shù)后3、6個月，兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較（±s，分）

表2 兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較（±s，分）

組別 n疼痛 功能 關(guān)節(jié)活動度 畸形 總分術(shù)后3個月 術(shù)后6個月月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月對照組研究組術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后3個月術(shù)后6個83.61±4.68 84.97±4.73 1.209 0.231 35 35 t P 33.51±2.07 34.08±2.11 1.141 0.258 37.91±2.15 38.24±2.20 0.635 0.528 36.46±1.85 37.13±1.96 1.471 0.146 39.86±2.04 40.67±2.13 1.625 0.109 2.91±0.42 2.98±0.44 0.681 0.498 3.06±0.47 3.26±0.52 1.688 0.096 2.63±0.28 2.61±0.27 0.304 0.762 2.78±0.35 2.80±0.38 0.229 0.820 75.51±3.91 76.80±4.05 1.356 0.180

2.3 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

FNF屬髖部骨折常見類型，會引起疼痛、髖關(guān)節(jié)功能受損，嚴(yán)重影響正常生活［8］。復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是臨床治療PipkinⅠ型、Ⅱ型骨折常用措施，可有效恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖結(jié)果，有利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［9］。而改良K-L入路和改良S-P入路是PipkinⅠ型、Ⅱ型患者復(fù)位內(nèi)固定常用入路方式，不同入路效果不同，臨床尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

改良K-L入路從經(jīng)髂后上棘和臀大肌后側(cè)入路，可復(fù)位股骨頭，以達到治療目的。但該入路暴露困難，多需進行髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、屈曲、內(nèi)收，方能使股骨近端充分顯露于視野之中，可能增加局部血管損傷，導(dǎo)致出血量增多，延長手術(shù)時間。應(yīng)用改良K-L入路復(fù)位內(nèi)固定還會切斷后方臀中肌和關(guān)節(jié)囊的毛細血管，導(dǎo)致持續(xù)滲血，進而增加術(shù)后引流量［10］。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對照組；兩組術(shù)后VAS評分、骨折愈合時間、Harris髖關(guān)節(jié)功能評分、臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)。提示相比于改良K-L入路，改良S-P入路可縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，促使患者術(shù)后盡早出院。其原因為改良S-P入路經(jīng)闊筋膜張肌和縫匠肌入路，能夠充分顯露，且無需將髖關(guān)節(jié)外展肌從髂骨傷剝離，不影響髖關(guān)節(jié)血供，創(chuàng)傷小，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間［11］。同時，PipkinⅠ型、Ⅱ型骨折患者的骨塊往往向前下方移位，采用改良S-P入路復(fù)位內(nèi)固定能夠清晰顯示髖關(guān)節(jié)，在直視下復(fù)位前方骨折塊，進而達到良好復(fù)位效果，并能夠借助手術(shù)去除關(guān)節(jié)囊內(nèi)無法固定的游離骨塊，有利于骨折愈合［12］。良好的復(fù)位能夠減輕患者疼痛，盡早開展髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，有利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。改良S-P入路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中肌肉被拉時間較短，能夠以防損傷股骨頭剩余血供，而改良K-L入路術(shù)中注重牽拉力量，避免加重股骨頭的損傷，故兩種入路并發(fā)癥較少。

綜上所述，改良K-L入路和改良S-P入路復(fù)位內(nèi)固定在FNF治療者均能夠獲得確切的復(fù)位效果，有利于骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且并發(fā)癥較少，而改良S-P入路在減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時間、加快患者術(shù)后出院方面更具優(yōu)勢。