鄒詩詩，陳琰琰，徐國斌，黃梅芳，趙 秋，陳 敏，肖書淵

1.武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430071； 2.武漢大學(xué)病理中心； 3.武漢大學(xué)中南醫(yī)院病理科； 4.武漢大學(xué)中南醫(yī)院影像科； 5.美國芝加哥大學(xué)病理科

病例患者，男，34歲，因“間斷腹痛腹瀉半年余，加重伴便血2個月”于2020年12月入我院?；颊哂?020年6月無明顯誘因出現(xiàn)下腹部陣發(fā)性絞痛，排便排氣后可稍緩解，伴腹瀉，黃色水樣便，4～5次/d，無黏液及膿血。外院診斷為感染性腸炎，予抗生素治療腹痛腹瀉好轉(zhuǎn)，停用抗生素后仍有間斷腹痛及腹瀉。2020年10月患者訴腹痛癥狀加重，腹瀉次數(shù)增加，10次/d，伴血便，再次就診于外院，完善結(jié)腸鏡檢查診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，予5-氨基水楊酸4 g/d口服及調(diào)節(jié)腸道菌群治療后患者自覺癥狀無好轉(zhuǎn)遂來我院復(fù)診。既往肺栓塞及雙下肢血管栓塞病史，否認(rèn)特殊用藥史，否認(rèn)家族遺傳病史。

入院體格檢查：T 36.9 ℃，HR 93次/min，R 20次/min，BP 132/80 mmHg，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，腹軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢可見大量斑片狀色素沉著(見圖1)。

實(shí)驗室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞13.96×109L-1，中性粒細(xì)胞比例87.6%，淋巴細(xì)胞比例6.0%，血紅蛋白152 g/L，血小板135×109L-1；糞便常規(guī)示淡紅色稀便，白細(xì)胞1～2/HP，紅細(xì)胞+++，潛血+。紅細(xì)胞沉降率12 mm/h，C-反應(yīng)蛋白6.4 mg/L。EB病毒DNA陰性，巨細(xì)胞病毒DNA陰性。凝血像正常，D-二聚體3 588 ng/ml，抗心磷脂抗體陰性，抗凝血酶88%(正常范圍內(nèi))，蛋白C 107%(正常范圍內(nèi))。

圖1 患者雙下肢可見大量斑片狀色素沉著Fig 1 Patchy pigmentation in the lower limbs

CT全腹部血管成像(含平掃+腹腔干+門靜脈+下腔靜脈)：左下腹降結(jié)腸及所及乙狀結(jié)腸全程管壁明顯增厚，呈分層狀改變，腸周環(huán)繞明顯水樣密度絮狀影，CTA示左下腹結(jié)腸周圍可見多發(fā)小血管影伴行，腹腔干動脈未見明顯異常(見圖2)；肝左內(nèi)葉包膜下楔形弱強(qiáng)化區(qū)，動脈期可見其供應(yīng)區(qū)局部分支小血管顯示不清，灌注異常；CTV示門靜脈多發(fā)分支迂曲血管，考慮門靜脈海綿樣變性表現(xiàn)(見圖3)。

結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸距肛門35 cm至肛門黏膜彌漫性充血水腫，表面糜爛，覆膿性分泌物，血管網(wǎng)模糊，呈顆粒樣增粗，發(fā)紅黏膜間可見蒼白區(qū)(見圖4)。腸鏡活檢組織病理示表面上皮缺失，間質(zhì)實(shí)變，隱窩萎縮，呈非特異性缺血改變，病理診斷炎癥性腸病證據(jù)不足。

治療：綜合患者病史、癥狀、體征、實(shí)驗室檢查、CT、結(jié)腸鏡及病理活檢，診斷為易栓癥繼發(fā)的慢性缺血性結(jié)腸炎，給予低分子肝素及銀杏葉片口服改善循環(huán)治療1周，療效欠佳，經(jīng)多學(xué)科會診后行手術(shù)治療，手術(shù)病理大體見左半結(jié)腸黏膜彌漫鵝卵石樣外觀，部分腸壁增厚變硬，部分腸壁變薄，腸系膜大部呈暗紅色伴梗死，腸周可見脂肪蔓生；鏡下見結(jié)腸黏膜呈缺血性改變，部分隱窩凋零，局部潰瘍并局灶上皮修復(fù)性改變(見圖5A)。黏膜層淋巴漿細(xì)胞浸潤不明顯，黏膜固有層、黏膜下層及漿膜下層小血管增生及擴(kuò)張、充血(見圖5B)，部分血管周圍輕度纖維化?？梢娭械却笮⊙軆?nèi)血栓機(jī)化再通(見圖5C)。術(shù)后予長期抗凝治療，現(xiàn)患者一般情況良好，正在密切隨訪觀察中。

注：A～B：軸位平掃圖像，示降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸腸壁彌漫性增厚(白色箭頭)；C：冠狀位平掃圖像，示乙狀結(jié)腸腸壁彌漫性增厚(白色箭頭)；D：冠狀位動脈期圖像，示左下腹結(jié)腸周圍多發(fā)小血管影。

討論缺血性結(jié)腸炎是結(jié)腸血流低灌注不足以維持細(xì)胞代謝和局部再灌注損傷所導(dǎo)致的結(jié)腸細(xì)胞酸中毒、功能失調(diào)直至死亡。2009年發(fā)表的大樣本流行病學(xué)研究表明，缺血性結(jié)腸炎的發(fā)病率為16.3例/10萬，2年和5年的累積復(fù)發(fā)率分別為3.3%和7.5%[1]。

缺血性結(jié)腸炎易發(fā)生于患有心血管疾病、肺部疾病、慢性腎臟疾病的老年患者。值得注意的是，易栓癥與缺血性結(jié)腸炎的發(fā)生密切相關(guān)[2]。年輕患者出現(xiàn)缺血性結(jié)腸炎時，易栓癥是必須評估的危險因素，遺傳多態(tài)性在缺血性結(jié)腸炎的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ和因子Ⅴ Leiden突變據(jù)報道與易栓癥高度相關(guān)[2-4]。我們報道的本例缺血性結(jié)腸炎患者為33歲的年輕男性，慢性復(fù)發(fā)性病程，綜合既往肺栓塞及雙下肢栓塞病史，體格檢查見雙下肢栓塞后導(dǎo)致的皮膚壞死，CT所見結(jié)腸周圍多發(fā)迂曲小血管、肝左內(nèi)葉包膜下楔形弱強(qiáng)化區(qū)及其供應(yīng)區(qū)局部分支小血管灌注異常、門靜脈海綿樣變性,提示患者存在高血栓栓塞傾向即易栓癥。

注：A：軸位圖像，示肝左內(nèi)葉包膜下楔形弱強(qiáng)化區(qū)；B：MIP圖像，示肝內(nèi)門靜脈多發(fā)分支迂曲稍粗血管影，肝門部顯著。

注：圖A為回盲部，圖B為升結(jié)腸，圖C為橫結(jié)腸，為正常腸黏膜；圖D為降結(jié)腸，圖E為乙狀結(jié)腸，圖F為直腸，示黏膜彌漫性充血水腫，表面糜爛，覆膿性分泌物，血管網(wǎng)模糊，呈顆粒樣增粗，發(fā)紅黏膜間可見蒼白區(qū)。

注：A：手術(shù)病理：結(jié)腸陳舊性潰瘍伴上皮修復(fù)性再生，鄰近黏膜隱窩變小，固有層實(shí)變；B：黏膜壞死伴隱窩消失與炎性滲出，基底部殘存少許隱窩，黏膜固有層內(nèi)小血管玻璃樣變伴透明血栓，黏膜下層小血管增生、擴(kuò)張、充血，潰瘍底部可見以淋巴細(xì)胞為主的少許炎癥細(xì)胞浸潤；C：血栓機(jī)化再通伴含鐵血黃素沉著。

缺血性結(jié)腸炎由于其癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、結(jié)腸鏡及活檢缺乏特異性易被誤診為炎癥性腸病，本例患者被誤診為潰瘍性結(jié)腸炎有以下原因：(1)二者的臨床癥狀相似，缺血性結(jié)腸炎最常見的癥狀為腹痛，其次為便血、腹瀉及嘔吐，潰瘍性結(jié)腸炎同樣表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛。(2)病程上炎癥性腸病為慢性病程，缺血性結(jié)腸炎癥狀通常在2～3 d內(nèi)消失，1～2周痊愈，但本患者因易栓癥為不可逆的危險因素，結(jié)腸血流低灌注不可逆，故表現(xiàn)為慢性病程，慢性缺血性結(jié)腸炎的定義尚未統(tǒng)一，ACG指南建議將臨床癥狀超過3個月并組織學(xué)證明的結(jié)腸缺血定義為慢性[5]。(3)發(fā)病部位上：結(jié)腸血流由三條血管供應(yīng)：腸系膜上動脈、腸系膜下動脈和痔上動脈。由于結(jié)腸的解剖結(jié)構(gòu)缺血易發(fā)生于結(jié)腸“分水嶺”區(qū)，包括脾區(qū)及乙狀結(jié)腸，直腸有相對豐富的內(nèi)臟動脈和全身動脈系統(tǒng)的雙重供血，較少出現(xiàn)缺血[6-8]，但本患者的發(fā)病部位不典型，與潰瘍性結(jié)腸炎相似，同樣表現(xiàn)為從直腸開始的彌漫性、連續(xù)性病變。(4)潰瘍性結(jié)腸炎活動期凝血纖溶亢進(jìn)狀態(tài)可繼發(fā)于腸道炎癥，與本例易栓癥繼發(fā)缺血性結(jié)腸炎查凝血功能均可表現(xiàn)為D-二聚體升高。(5)影像學(xué)上缺血性結(jié)腸炎典型征象為節(jié)段性腸壁增厚、拇指印、結(jié)腸周圍脂肪滯留，無特異性，也可見于炎癥性腸病患者，CTA可用于識別有無大血管閉塞但缺血性結(jié)腸炎通常為非閉塞性。(6)結(jié)腸鏡下缺血性結(jié)腸炎的表現(xiàn)無特異性，也可模仿炎癥性腸病，活檢中黏膜結(jié)構(gòu)改變易被缺乏經(jīng)驗的病理醫(yī)師誤診為炎癥性腸病。(7)病因?qū)W上，Wakefield和Sawyerr提出，多灶性胃腸道梗死和反復(fù)的血栓性腸系膜微血管閉塞在炎癥性腸病的病因中起重要作用，易栓癥患者的慢性缺血性結(jié)腸炎有相似的疾病發(fā)展過程[9-11]，導(dǎo)致了兩者難以鑒別。

但仔細(xì)分析，可以發(fā)現(xiàn)本病例與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別診斷的線索。(1)患者有除腸道外的多部位血管病變，潰瘍性結(jié)腸炎可有腸外表現(xiàn)，但少見血管相關(guān)的異常。(2)結(jié)腸鏡下我們發(fā)現(xiàn)患者病變結(jié)腸發(fā)紅黏膜間可見蒼白區(qū)，提示患者存在結(jié)腸缺血，有助于鑒別。(3)病理尤其是大標(biāo)本切除病理檢查是缺血性結(jié)腸炎與潰瘍性結(jié)腸炎最重要的鑒別依據(jù)，大部分缺血性結(jié)腸炎患者病理表現(xiàn)不具特異性，部分患者僅見黏膜和黏膜下出血和水腫，毛細(xì)血管纖維蛋白血栓伴中性粒細(xì)胞浸潤[12]，而潰瘍性結(jié)腸炎的病理表現(xiàn)具有特異性，活動期可見黏膜內(nèi)彌漫性急性、慢性炎癥細(xì)胞浸潤，可見隱窩炎，乃至形成隱窩膿腫；隱窩結(jié)構(gòu)改變，隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，分支、扭曲、排列紊亂等；黏膜表面糜爛、淺潰瘍形成[13]。

目前報道的易栓癥導(dǎo)致的慢性缺血性結(jié)腸炎病例中，病理一般只涉及活檢，手術(shù)病理的相關(guān)報道少見，本文提供了手術(shù)病理證據(jù)，幫助臨床醫(yī)師更好地認(rèn)識這一少見的疾病實(shí)體。

綜上所述，我們報道了1例誤診為潰瘍性結(jié)腸炎的易栓癥繼發(fā)的慢性缺血性結(jié)腸炎病例，通過本病例提醒臨床醫(yī)師慢性缺血的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)可能與急性缺血完全不同，可表現(xiàn)為酷似潰瘍性結(jié)腸炎，需仔細(xì)鑒別，從細(xì)節(jié)中找差別；長期慢性缺血內(nèi)科治療療效欠佳時可考慮手術(shù)治療。