楊子

（錦州市中心醫(yī)院，遼寧 錦州 121000）

顱腦損傷患者是因顱腦直接或間接遭受暴力導(dǎo)致的腦組織損傷?；颊咭蚰X組織受損造成呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多處體系統(tǒng)受到影響[1]。重癥患者有較高的死亡、殘疾率，大宗病例報告顯示，我國重癥顱腦損傷患者病死率為51.8%[2]。因此臨床中對重癥顱腦損傷手術(shù)患者的診斷、護(hù)理工作極其重視。重癥患者多處于昏迷狀態(tài)，臥床時間長，機體營養(yǎng)缺失，機體器官衰退，通過積極的護(hù)理方法促進(jìn)患者蘇醒，早期接受康復(fù)訓(xùn)練對其病情好轉(zhuǎn)更有利[3-4]。本研究觀察綜合護(hù)理的干預(yù)效果，分析其對重癥顱腦損傷手術(shù)患者的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年8月至2020年8月的146例重癥顱腦損傷手術(shù)患者。采用雙盲法將患者分為各73例的對照組、觀察組。對照組男35例，女38例，年齡22～70歲，平均（53.29±3.75）歲。觀察組男36例，女37例，年齡23～73歲，平均（52.75±3.84）歲。入組患者均被診斷為顱腦損傷；GCS評分≤8分；傷后昏迷至少6 h。所有患者簽署知情同意書。排除腦血管疾病、凝血功能障礙、重要器官嚴(yán)重功能障礙患者，兩組基本資料無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

患者的臨床資料完整，在知情同意書上簽字，所有調(diào)查對象的臨床資料遞交倫理委員會審核并獲得批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護(hù)理，如加強生命體征監(jiān)護(hù)，注意病情變化，觀察用藥后不良反應(yīng)，患者蘇醒后予以常規(guī)宣教、康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 給予患者綜合護(hù)理，內(nèi)容如下。

1.2.2.1 護(hù)理方案 制訂綜合護(hù)理計劃，根據(jù)患者病情，GCS評分等從入院后制訂針對性的方案，將個體教育計劃、表單填寫、質(zhì)量控制、出院計劃等多項護(hù)理工作銜接，予以整體、一致的護(hù)理服務(wù)。另外，還需要強化不同階段的護(hù)理工作，比如急性期期間、恢復(fù)期等，提升護(hù)理針對性。

1.2.2.2 基礎(chǔ)護(hù)理 重癥顱腦損傷患者絕對靜養(yǎng)時間較長，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)營造良好的住院環(huán)境，保持病房安靜舒適，謝絕家屬探視，護(hù)理、治療操作集中與同一時間段進(jìn)行。將病床床頭抬高30°左右，保持患者呈半臥位，避免食物反流。加強病房巡房，觀察各種導(dǎo)管連接情況、固定情況，引流管引流情況，記錄24 h出入量。

1.2.2.3 壓瘡護(hù)理 重癥患者活動受限，發(fā)生壓力性損傷概率較大。制作床頭翻身卡，每2 h為患者翻身1次，操作時動作應(yīng)輕柔，避免拉扯導(dǎo)管或加重腦組織損傷。定期更換床單、被褥、病服，保持床鋪整潔無褶皺，床鋪、衣物被大小便、汗液污染后應(yīng)當(dāng)及時更換。選用合適的氣墊床，對身體受壓處以及骨隆突處進(jìn)行保護(hù)，每日定時按摩四肢、對壓力性損傷高發(fā)部位涂抹潤膚乳，每日清潔皮膚。

1.2.2.4 呼吸道護(hù)理 每日早晚、餐后按時清潔口腔，減少口腔感染風(fēng)險。協(xié)助翻身拍背，促進(jìn)排痰，患者難以有效咳痰可進(jìn)行霧化吸入或利用輔助排痰儀器促使痰液排出。如果患者痰液比較黏稠，可以合理運用霧化吸入方式、排痰設(shè)備將痰液松解后再進(jìn)行處理。定期收集口腔、呼吸道分泌物，進(jìn)行實驗室檢測，分析感染風(fēng)險。護(hù)理人員還需要強化引流管干預(yù)護(hù)理，可以運用約束帶對患者進(jìn)行合理約束，進(jìn)而降低意外脫管、拔管情況出現(xiàn)。

1.2.2.5 早期喚醒 重癥患者昏迷時間較長，護(hù)理人員需保持高頻率呼喚，或通過觸覺刺激使其蘇醒。期間觀察患者的反應(yīng)，若其對觸碰或詞語存在反應(yīng)應(yīng)當(dāng)多次重復(fù)，加強刺激，促使患者早期蘇醒。

1.2.2.6 心理護(hù)理 患者昏迷期間，護(hù)理人員落實家屬的心理疏導(dǎo)，及時將患者病情發(fā)展情況告知，積極疏導(dǎo)家屬情緒，避免過度擔(dān)憂，做好家屬工作，使其在患者蘇醒后配合醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者心理疏導(dǎo)工作?；颊咛K醒后護(hù)理人員第一時間將其病情告知，監(jiān)督其蘇醒后的情緒變化，疏導(dǎo)負(fù)面情緒。

1.2.2.7 飲食護(hù)理 創(chuàng)傷患者機體消耗增多，又因長期臥床存在營養(yǎng)不良狀況。動態(tài)監(jiān)護(hù)營養(yǎng)指標(biāo)，予以個體化營養(yǎng)支持?；颊呋杳云陂g予以其腸外營養(yǎng)支持，營養(yǎng)液現(xiàn)調(diào)現(xiàn)用。蘇醒后根據(jù)其腸胃耐受能力予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，早期留置胃管或鼻飼管，隨身體恢復(fù)情況逐漸過渡半流食、普食?；颊哂枰愿叩鞍住⒏吣芰匡嬍?，滿足身體需要。此外，在鼻飼操作前后，需要將導(dǎo)管進(jìn)行沖洗，避免導(dǎo)管堵塞。

1.2.2.8 健康教育 患者蘇醒后對其進(jìn)行健康教育，說明重癥顱腦損傷對腦組織的損害以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，詳細(xì)解釋相關(guān)知識，說明手術(shù)治療效果，護(hù)理方法，使患者對自身實際情況形成正確認(rèn)識，增強信心。還需要為患者進(jìn)行環(huán)境介紹，減輕患者對陌生環(huán)境的緊張感，告知患者置管與引流對患者康復(fù)的重要性，在對患者進(jìn)行換藥、翻身以及吸痰的時候，還需要對進(jìn)行相應(yīng)的解釋，讓患者可以主動配合。此外，可以制作喝水、排便以及饑餓等溝通卡片，讓護(hù)理人員及時了解并滿足患者護(hù)理需求。

1.2.2.9 康復(fù)訓(xùn)練 患者在昏迷期間以及臥床期間予以其被動訓(xùn)練，進(jìn)行關(guān)節(jié)的屈曲、外展等，保持關(guān)節(jié)、肢體的靈活性?；颊咛K醒后幫助其進(jìn)行主動訓(xùn)練，早期進(jìn)行肢體擺放坐位等難度較低的訓(xùn)練，根據(jù)患者的恢復(fù)情況增加訓(xùn)練難度，逐漸過渡至站立、步行、穿衣、進(jìn)食、上下樓等。還需要合理引導(dǎo)患者進(jìn)行語言復(fù)述訓(xùn)練，進(jìn)而有效改善患者語言功能障礙。

1.3 評價指標(biāo) ①本研究以GCS評分（≤8分重度昏迷；9～12分淺昏迷；13～14分輕度意識障礙；15分意識清醒）、蘇醒時間、住院時間、ICU入住時間、病死率、病殘率、并發(fā)癥發(fā)生率（包括壓瘡、感染、應(yīng)激性潰瘍）為觀察指標(biāo)，記錄兩組各項指標(biāo)。②醫(yī)院自制滿意情況調(diào)查量表，總分100分，其中，60分以下：不滿意；60～85分：滿意；86分及以上：十分滿意?？倽M意例數(shù)包括十分滿意例數(shù)與滿意例數(shù)。③抑郁評分量表與焦慮評分量表，總分42分，得分在1～19分表明抑郁與焦慮程度為重度，20～34分表明抑郁與焦慮程度為中度，35～42分表明焦慮與抑郁程度為輕度，分值越高說明患者抑郁與焦慮程度越輕。④生活質(zhì)量評分量表，包括軀體功能、心理狀態(tài)、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)、生活質(zhì)量等方面，各項總分為5分，0～1分表明狀態(tài)較差，2～3分表明狀態(tài)一般，4～5分表明狀態(tài)較好，分值越高說明患者狀態(tài)越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料比較采用t檢驗，并以（）表示，計數(shù)資料比較采用χ2進(jìn)行檢驗，并以（n,%）表示，P＜0.05表示數(shù)據(jù)差異較為明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組GCS評分比較 護(hù)理前，觀察組的評分為（6.15±1.54）分，對照組的評分為（6.24±1.48）分，t=0.360，P=0.719。護(hù)理后，觀察組的評分為（14.06±0.53）分，對照組的評分為（12.71±1.57）分，t=6.961，P=0.001。觀察組經(jīng)護(hù)理后GCS評分明顯比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組蘇醒時間、住院時間以及ICU入住時間比較 觀察組蘇醒時間（5.16±1.26）d，對照組為（8.61±2.15）d，t=11.829，P=0.001。觀察組住院時間（59.33±5.45）d，對照組住院時間（69.72±5.54）d，t=11.423，P=0.001。觀察組ICU入住時間（14.38±2.28）d，對照組ICU入住時間（20.72±2.57）d，t=15.767，P=0.001。觀察組蘇醒時間、住院時間以及ICU入住時間明顯比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組病死率、病殘率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組病死率為0（0/73），對照組病死率為6.85%（5/73），χ2=7.082，P=0.007。觀察組病殘率為2.74%（2/73），對照組病殘率為10.96%（8/73），χ2=5.301，P=0.021。觀察組壓瘡、感染、應(yīng)激性潰瘍等總并發(fā)癥發(fā)生率為2.74%（2/73），對照組壓瘡、感染、應(yīng)激性潰瘍等總并發(fā)癥發(fā)生率為12.33%（9/73），χ2=6.608，P=0.010。觀察組病死率、病殘率、并發(fā)癥發(fā)生率（包括壓瘡、感染、應(yīng)激性潰瘍）均明顯比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者對護(hù)理工作的總滿意度比較 觀察組十分滿意有52例（71.23%）、滿意有20例（27.40%）、不滿意有1例（1.37%），總護(hù)理滿意度為98.63%（72/73）；對照組十分滿意有39例（53.42%）、滿意有22例（30.14%）、不滿意有12例（16.44%），總護(hù)理滿意度為83.56%（61/73），χ2=13.998，P=0.001。觀察組總護(hù)理滿意度明顯比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 兩組平均焦慮程度評分、平均抑郁程度評分比較 觀察組護(hù)理前平均焦慮程度評分為（19.93±5.62）分，對照組護(hù)理前平均焦慮程度評分為（19.85±5.46）分，t=0.087，P=0.930。觀察組護(hù)理前平均抑郁程度評分為（20.09±4.50）分，對照組護(hù)理前平均抑郁程度評分為（20.12±4.45）分，t=0.040，P=0.967。觀察組護(hù)理后平均焦慮程度評分為（39.79±8.97）分，對照組護(hù)理后平均焦慮程度評分為（32.12±6.63）分，t=5.875，P=0.001。觀察組護(hù)理后平均抑郁程度評分為（40.46±9.12）分，對照組護(hù)理后平均抑郁程度評分為（33.02±7.78）分，t=5.302，P=0.001。護(hù)理前兩組相關(guān)數(shù)據(jù)信息之間差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后兩組患者平均焦慮程度評分、平均抑郁程度評分均有所提高，且觀察組比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.6 兩組生活質(zhì)量評分比較 觀察組平均軀體功能評分為（4.12±2.01）分，對照組平均軀體功能評分為（2.56±0.48）分，t=6.449，P=0.001。觀察組平均心理狀態(tài)評分為（4.29±1.97）分，對照組平均心理狀態(tài)評分為（2.63±0.29）分，t=7.122，P=0.001。觀察組平均社會功能評分為（4.56±1.99）分，對照組平均社會功能評分為（2.71±0.19）分，t=7.907，P=0.001。觀察組平均物質(zhì)生活狀態(tài)評分為（4.74±1.88）分，對照組平均物質(zhì)生活狀態(tài)評分為（2.47±0.27）分，t=10.211，P=0.001。觀察組平均生活質(zhì)量評分為（4.81±2.03）分，對照組平均生活質(zhì)量評分為（2.50±0.31）分，t=9.611，P=0.001。觀察組平均各項生活質(zhì)量評分等均比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

臨床上將傷后昏迷6 h以上或者再次昏迷的患者判斷為顱腦損傷，顱腦損傷多是由打架斗毆、高處墜落、車禍等導(dǎo)致頭部遭受暴力所引起的，重癥患者傷情嚴(yán)重?；颊唢B腦組織損傷部位不同，損傷嚴(yán)重程度不同，其臨床表現(xiàn)存在差異[5]。鑒于重癥顱腦損傷患者死亡、殘疾率高，及時通過手術(shù)治療清除血腫，修復(fù)受損腦組織是關(guān)鍵[6]?；颊哂捎陂L時間陷入昏迷，術(shù)后十分容易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，比如切口感染、呼吸道感染、壓瘡、下肢靜脈血栓等，增加患者生理與心理痛苦，降低預(yù)后，需進(jìn)入ICU加強監(jiān)護(hù)，術(shù)后早期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，及時喚醒患者，滿足其生理心理護(hù)理需求有利于促進(jìn)治療效果，加快康復(fù)進(jìn)程[7-8]。

常規(guī)護(hù)理作為臨床中常見的護(hù)理方式，對患者病情恢復(fù)起到一定的促進(jìn)作用[9]。但重癥患者病情相比普通患者更為嚴(yán)重，其體征波動大，并發(fā)癥風(fēng)險高，心理問題嚴(yán)重[10]。常規(guī)護(hù)理對患者的干預(yù)工作缺乏足夠的積極主動性，只是簡單地對患者開展各項生命體征監(jiān)測工作、ICU病房護(hù)理工作、健康宣傳教育工作以及術(shù)后藥物指導(dǎo)工作等，不能在最大程度上提升護(hù)理效果。隨著現(xiàn)代臨床護(hù)理研究的不斷進(jìn)步與發(fā)展，多種新型護(hù)理模式被逐漸運用到臨床護(hù)理工作中，尤其是綜合護(hù)理的運用，在很大程度上提升了護(hù)理工作的全面性、科學(xué)性，而且綜合護(hù)理相比常規(guī)護(hù)理有更多的優(yōu)勢，這一護(hù)理方式更加重注護(hù)理的整體一致性，同時又強化了責(zé)任制，各崗位護(hù)理人員能夠協(xié)同工作，共同完成患者護(hù)理，避免疏漏，且確保各環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣[11-12]。孫慧英[13]表示綜合性護(hù)理干預(yù)范圍更全面，從基礎(chǔ)護(hù)理工作、康復(fù)訓(xùn)練工作等多方面著手，又融入人了文關(guān)懷，既能夠夯實護(hù)理基礎(chǔ)，處理常見問題，又確保了患者心理健康。在孫慧英研究中患者GCS評分更低，同時在本研究中觀察組經(jīng)護(hù)理后GCS評分明顯比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），驗證孫慧英說法。本研究中觀察組蘇醒時間、住院時間以及ICU入住時間明顯比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明了綜合性護(hù)理干預(yù)下患者蘇醒更快，轉(zhuǎn)入普通病房更早，住院時間更短，證實這一護(hù)理方式有利于患者順利度過危險期，能夠推動康復(fù)進(jìn)程。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組病死率、病殘率、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），以及觀察組平均抑郁程度評分、平均焦慮評分、各項生活質(zhì)量評分、對護(hù)理工作的總滿意度均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明該種護(hù)理方式可以有效改善患者生活質(zhì)量與心理狀態(tài)，讓患者更加滿意護(hù)理工作。

總而言之，對重癥顱腦損傷手術(shù)患者予以綜合護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)患者快速蘇醒，早期康復(fù)，這一護(hù)理模式對患者術(shù)后恢復(fù)更理想。