宋媛媛 唐凌 夏琳 仝昕 楊志敏

腫瘤免疫治療近年來取得了較大的進(jìn)展，提高了患者生存。但由于腫瘤復(fù)雜的疾病發(fā)病機(jī)制，單一靶點(diǎn)的免疫治療不能有效殺死靶向細(xì)胞，接受單一抗體治療的患者可能會(huì)產(chǎn)生對(duì)治療無應(yīng)答或產(chǎn)生抗藥性。雙特異性抗體（bispecific antibody, BsAb）是通過細(xì)胞融合、重組DNA、蛋白質(zhì)工程等技術(shù)制備的人工抗體，可以同時(shí)或先后特異性結(jié)合兩種抗原或同一抗原的兩個(gè)不同表位。BsAb能夠分別識(shí)別和結(jié)合兩種不同的抗原或抗原表位，所以它可以把免疫細(xì)胞等效應(yīng)細(xì)胞或細(xì)胞因子連接到腫瘤細(xì)胞上，進(jìn)而增強(qiáng)對(duì)靶細(xì)胞的殺傷作用；可以結(jié)合同一腫瘤細(xì)胞上的不同抗原表位以增強(qiáng)其結(jié)合特異性，同時(shí)減少脫靶毒性帶來的不良反應(yīng)；或者結(jié)合同一免疫細(xì)胞上不同的免疫調(diào)節(jié)抗原，同時(shí)阻斷/激活下游免疫信號(hào)通路，抑制或激活免疫細(xì)胞。這種具有雙功能的重組抗體作為治療腫瘤的藥物理論上具有比單抗藥物更高的療效，發(fā)揮“1+1＞2”的作用[1]。

雙特異性抗體的概念由來已久，1960年，由Nisonoff與其合作者首次提出雙特異性抗體的原始概念[2]。1986年，Staerz和Bevan第一次利用雙特異性抗體把細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞運(yùn)用于癌細(xì)胞溶解實(shí)驗(yàn)[3]。之后，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，研發(fā)者構(gòu)建了多個(gè)雙特異性抗體的平臺(tái)。2009年歐盟批準(zhǔn)了首個(gè)EpCAM/CD3的BsAb藥物Catumaxomab用于癌性腹水[4]，于2017年退市。第二個(gè)BsAb藥物于2014年12月美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，其為安進(jìn)公司研發(fā)的抗CD19/CD3雙特異性抗體Blinatumomab（貝林妥歐單抗）用于復(fù)發(fā)性或難治性的費(fèi)城染色體陰性（Ph-）前B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL）患者的治療[5]，自此正式拉開了BsAb腫瘤治療的序幕。

然而，BsAb作為一類具有雙功能的“單藥”，既不同于有關(guān)的單抗，也不同于單抗的聯(lián)合用藥，單抗類抗腫瘤藥物的臨床研發(fā)思路與技術(shù)要求已經(jīng)較為成熟，但是對(duì)于針對(duì)多種抗原表位的BsAb，由于結(jié)構(gòu)與功能存在特殊性，是否能真正發(fā)揮“1+1＞2”的作用，給患者帶來臨床獲益，仍需要通過臨床試驗(yàn)進(jìn)行逐步驗(yàn)證。本文就BsAb研究進(jìn)展和臨床研發(fā)關(guān)注要點(diǎn)進(jìn)行綜述，以期為藥物研發(fā)的相關(guān)人員提供參考。

1 雙特異性抗體結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及作用機(jī)制

1.1 結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 單克隆抗體主要結(jié)構(gòu)是由兩條對(duì)稱的輕鏈和重鏈組成，BsAb結(jié)構(gòu)多樣，通常可根據(jù)有無Fc片段進(jìn)行劃分，分為：不含F(xiàn)C片段（非IgG樣BsAb）和含F(xiàn)C片段（IgG樣BsAb）[6-9]：①非IgG樣雙特異性抗體：非IgG樣BsAb通過片段化的分子設(shè)計(jì)，將多個(gè)抗原結(jié)合單元結(jié)合在沒有Fc區(qū)域的分子上，從而避免了鏈交聯(lián)問題，但是同時(shí)導(dǎo)致其缺乏Fc介導(dǎo)的相關(guān)效應(yīng)功能。非IgG樣BsAb主要通過抗原結(jié)合的特性發(fā)揮相應(yīng)的效應(yīng)機(jī)制，具有清除速度更快、半衰期較短的特點(diǎn)，可能在某些不良反應(yīng)方面更加具有安全優(yōu)勢；②IgG樣雙特異性抗體：IgG樣雙特異性抗體是將兩個(gè)不同靶點(diǎn)的抗原結(jié)合單元組合而成的IgG形態(tài)的BsAb。IgG類雙特異性抗體又可以根據(jù)是否對(duì)稱進(jìn)一步分為對(duì)稱性IgG類雙抗和不對(duì)稱性IgG類雙抗。IgG樣BsAb具有Fc片段，因此可以發(fā)揮Fc介導(dǎo)的效應(yīng)功能，如抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用、補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用和抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞吞噬作用。有時(shí)，IgG樣BsAb也可能根據(jù)功能需求，將Fc段靜默處理。IgG樣BsAb通過Fc片段與受體FcRn結(jié)合，血清半衰期相對(duì)更長，可能在給藥頻次方面更加具有優(yōu)勢。

1.2 作用機(jī)制 BsAb的作用機(jī)制為靶向兩種抗原或抗原表位，可以同時(shí)阻斷或激活其介導(dǎo)的生物學(xué)功能，或使表達(dá)兩種抗原的細(xì)胞相互接近，從而增強(qiáng)兩者間的相互作用，并以不同的作用機(jī)制介導(dǎo)多種特定的生物學(xué)效應(yīng)[6-9]。

1.2.1 橋聯(lián)作用 BsAb可以實(shí)現(xiàn)細(xì)胞毒活性效應(yīng)細(xì)胞的重定向功能。BsAb的一個(gè)抗原結(jié)合部位與腫瘤細(xì)胞上表達(dá)的特異性抗原結(jié)合，而另一個(gè)抗原結(jié)合部位橋聯(lián)并激活效應(yīng)細(xì)胞，如自然殺傷細(xì)胞、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞等。目前處于研發(fā)過程中的BsAb，主要采用細(xì)胞橋聯(lián)作用，其中較為多的是T細(xì)胞橋聯(lián)，作用機(jī)制為重新定向并激活表達(dá)CD3的細(xì)胞毒性T細(xì)胞，針對(duì)性殺傷表達(dá)特定抗原的腫瘤細(xì)胞，Catumaxomab和貝林妥歐單抗[10]采用的即為該作用機(jī)制。

1.2.2 橋聯(lián)受體作用 BsAb靶向同一細(xì)胞表面的兩個(gè)不同受體，可以同時(shí)特異性阻斷多條信號(hào)通路、蛋白或新生血管的生成，通過橋聯(lián)受體可以阻斷多重通道或加強(qiáng)信號(hào)通路從而增強(qiáng)抗腫瘤效果，也可以靶向介導(dǎo)增加腫瘤特異性和安全性。此外，BsAb還可能通過將受體A和受體B橋聯(lián)在一起，激活受體下游信號(hào)通路，將兩個(gè)本來不會(huì)形成二聚體的受體橋聯(lián)在一起，從而產(chǎn)生全新的生物學(xué)信號(hào)和功能。

1.2.3 介導(dǎo)蛋白復(fù)合物形成作用 可以用于促進(jìn)蛋白復(fù)合物和膜受體蛋白復(fù)合物的形成，提高抗體藥物偶聯(lián)物或激動(dòng)性抗體的活性。例如，2017年美國獲批上市的雙特異性抗體艾美賽珠單抗[11]是一種人源化雙特異性IgG4抗體，同時(shí)橋聯(lián)結(jié)合凝血因子IXa和X，從而仿真FVIII的生理功能，促進(jìn)凝血酶的產(chǎn)生。

2 我國雙特異性抗體藥物獲批及臨床試驗(yàn)研發(fā)現(xiàn)狀

目前，全球已有6款B s A b的單抗獲批上市：Catumaxomab（EpCAM/CD3，已退市）、貝林妥歐單抗（CD19/CD3）、艾美賽珠單抗（FIXa/FX）、Amivantamab（EGFR/cMET）、Faricimab-svoa（Ang-2/VEGF-A）。其中，2018年11月，國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)藥物艾美賽珠單抗用于存在凝血因子VIII抑制物的A型血友?。ㄏ忍煨阅蜃覸III缺乏）成人和兒童患者的常規(guī)預(yù)防性治療以防止出血或降低出血發(fā)生的頻率；于2020年12月，批準(zhǔn)了貝林妥歐單抗用于治療成人復(fù)發(fā)或難治性前體B細(xì)胞ALL的治療。

值得一提的是，我國自主研發(fā)的程序性細(xì)胞死亡受體1（programmed cell death 1, PD-1）/細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4, CTLA-4）雙特異性抗體卡度尼利單抗于2022年6月29日獲批上市，用于既往接受過含鉑化療治療失敗的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者[12]。該藥品的獲批是基于一項(xiàng)關(guān)鍵II期臨床試驗(yàn)，入組111例既往接受過含鉑化療失敗的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者，接受本品6 mg/kg靜脈輸注，每2周1次，納入全分析集的患者有99例，結(jié)果顯示：經(jīng)獨(dú)立影像評(píng)估委員會(huì)確認(rèn)的客觀緩解率（objective response rate, ORR）為31.3%（95%CI: 22.4%-41.4%），完全緩解率為13.1%，緩解持續(xù)時(shí)間尚未達(dá)到，中位無進(jìn)展生存時(shí)間（progression-free survival, PFS）為3.75個(gè)月，中位總生存期（overall survival, OS）尚未達(dá)到，12個(gè)月OS率為59.9%。

目前BsAb獲批上市的品種個(gè)數(shù)有限，但在全球開展的BsAb抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)數(shù)量已經(jīng)以20.44%的年增長率持續(xù)增長[13]，在我國BsAb藥物臨床試驗(yàn)數(shù)量也逐年遞增[11]。大部分BsAb藥物臨床試驗(yàn)還集中在I期和II期，少部分藥物臨床進(jìn)入關(guān)鍵III期研究。進(jìn)入臨床試驗(yàn)的研發(fā)靶點(diǎn)，絕大多數(shù)選用臨床經(jīng)過驗(yàn)證的靶點(diǎn)，在實(shí)體瘤領(lǐng)域以PD-1/程序性死亡配體1（programmed cell death ligand 1, PD-L1）、CTLA-4及人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2, HER2）靶點(diǎn)為主，項(xiàng)目居多。在血液腫瘤領(lǐng)域以CD19/CD3、CD20/CD3靶點(diǎn)為主。目前開發(fā)的適應(yīng)證主要集中在乳腺癌、胃癌、肺癌等瘤種中[11,13,14]。

3 臨床研發(fā)關(guān)注要點(diǎn)

BsAb的研發(fā)遵循著藥物結(jié)構(gòu)決定作用機(jī)制，從而決定臨床獲益風(fēng)險(xiǎn)特征的規(guī)律。同時(shí)，BsAb既不同于有關(guān)單抗，也與兩個(gè)單抗的聯(lián)合用藥有著明顯的區(qū)別，以PD-L1/轉(zhuǎn)化生長因子β（transforming growth factor-β, TGF-β）的雙特異性抗體為例，默克公司研發(fā)的Bintrafusp alfa的雙特異性抗體[14,15]，其在早期探索階段顯示出了突出的療效，但在后續(xù)的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，未達(dá)到主要療效終點(diǎn)而終止了臨床試驗(yàn)。因此雙特異性抗體是否能真正發(fā)揮“1+1＞2”的作用，給患者帶來臨床獲益，仍需要通過臨床試驗(yàn)進(jìn)行逐步驗(yàn)證，因此在臨床研發(fā)中關(guān)注以下幾個(gè)方面要點(diǎn)。

3.1 確定合理的研發(fā)立題 BsAb在研發(fā)之初，應(yīng)以臨床價(jià)值為導(dǎo)向的原則，以解決臨床亟待解決的問題為目標(biāo)，通常情況下，BsAb的開發(fā)是在對(duì)有關(guān)單靶點(diǎn)/單抗的研究基礎(chǔ)上開展的，例如改善安全性、提高有效性、克服耐藥性等。在確定了擬解決的臨床問題之后，開展以問題為導(dǎo)向的機(jī)制研究，并以此為基礎(chǔ)有針對(duì)性地精心設(shè)計(jì)BsAb，在靶點(diǎn)的選擇、結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)等方面需以臨床需求指導(dǎo)抗體設(shè)計(jì)，從而達(dá)到研發(fā)目的。

非臨床的體外和（或）體內(nèi)的藥效學(xué)研究結(jié)果是支持BsAb開發(fā)的重要科學(xué)依據(jù)，應(yīng)重視開展相關(guān)的非臨床研究，初步驗(yàn)證所提出的理論機(jī)制和目標(biāo)，進(jìn)一步支持BsAb的立題合理性。

同時(shí)，也需要注意的是BsAb既不同于有關(guān)單抗，也與兩個(gè)單抗的聯(lián)合用藥有著明顯的區(qū)別。由于BsAb結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，使其具有更加獨(dú)特的作用機(jī)制，工藝也更為復(fù)雜，也可能導(dǎo)致更多潛在的單藥或者聯(lián)合用藥的安全性問題。因此，在開發(fā)BsAb時(shí)，除非通過BsAb的結(jié)構(gòu)產(chǎn)生新的機(jī)制，否則，如果其中任一靶點(diǎn)具備單抗成藥性時(shí)，可能需要謹(jǐn)慎考慮開發(fā)BsAb的必要性及合理性。例如，在某一腫瘤適應(yīng)證中，AB雙抗、A單抗與B單抗聯(lián)合用藥在該人群中取得療效安全、安全可控，獲批上市，并不代表AB雙抗一定能發(fā)揮預(yù)期的協(xié)同作用；在已上市的A單抗基礎(chǔ)上開發(fā)的AB雙抗，也可能未能實(shí)現(xiàn)較A單抗更有臨床優(yōu)勢的預(yù)期。

3.2 臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì) BsAb的臨床研究過程中，既要根據(jù)抗腫瘤藥物臨床研發(fā)的一般要求，又要注意充分發(fā)掘BsAb較單抗產(chǎn)品、單抗聯(lián)合用藥的臨床優(yōu)勢，體現(xiàn)對(duì)其立題依據(jù)和初衷的印證。

3.2.1 早期研究 ①關(guān)注安全性風(fēng)險(xiǎn)：BsAb的安全性風(fēng)險(xiǎn)，不完全等同于單靶點(diǎn)相關(guān)的安全性風(fēng)險(xiǎn)疊加，或單抗類藥物聯(lián)合用藥的安全性風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)。目前，雙抗類藥物的安全性風(fēng)險(xiǎn)主要以細(xì)胞因子釋放綜合征和神經(jīng)毒性最為嚴(yán)重，同時(shí)不同雙抗間還存在著差異性的毒性特征譜。因此在BsAb早期臨床試驗(yàn)中，應(yīng)該充分結(jié)合其結(jié)構(gòu)特征、作用機(jī)制、靶點(diǎn)相關(guān)的安全性特征和非臨床研究結(jié)果以及同靶點(diǎn)產(chǎn)品（如果有的話）的安全性信息等，綜合對(duì)擬開發(fā)的BsAb安全性風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析預(yù)判，制定臨床試驗(yàn)期間風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，并且在臨床試驗(yàn)中嚴(yán)格執(zhí)行。同時(shí)科學(xué)擬定首次人體臨床試驗(yàn)的起始劑量、劑量爬坡的幅度與速度，加入定量藥理學(xué)方法，通過建模與模擬手段進(jìn)行臨床藥理學(xué)研究；合理地定義劑量限制毒性；開展免疫原性的檢測，獲取臨床免疫原性數(shù)據(jù)，全面評(píng)估免疫原性的影響；②最佳給藥策略的探索：在設(shè)計(jì)BsAb最佳給藥方案以實(shí)現(xiàn)獲益/風(fēng)險(xiǎn)最大化時(shí)，動(dòng)態(tài)表征暴露/靶點(diǎn)相互作用與有效性及安全性之間的關(guān)系至關(guān)重要。BsAb最佳給藥策略的選擇，應(yīng)該是基于對(duì)藥理學(xué)、毒理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)和同靶點(diǎn)分子的藥理學(xué)、毒理學(xué)、臨床安全性、有效性數(shù)據(jù)以及暴露-響應(yīng)關(guān)系（如果有）的綜合評(píng)估。通過早期劑量爬坡研究可以獲得藥物的安全劑量范圍，通常后續(xù)目標(biāo)給藥方案會(huì)在其安全劑量范圍內(nèi)進(jìn)行研究和選擇。由于BsAb的結(jié)構(gòu)特征和作用特點(diǎn)具有多樣性和復(fù)雜性，往往難以通過有限的劑量爬坡研究數(shù)據(jù)，僅以安全性耐受性作為單一的考量維度，來確定其最佳給藥策略。因此，建議必要時(shí)，在安全劑量范圍內(nèi)可以選用不少于2個(gè)候選給藥方案進(jìn)行擴(kuò)展的劑量探索研究，為確定后續(xù)研究的最佳推薦劑量和給藥方案提供重要依據(jù)，鼓勵(lì)研發(fā)者在臨床研發(fā)期間與監(jiān)管機(jī)構(gòu)就劑量選擇問題進(jìn)行討論；③生物標(biāo)志物開發(fā)：生物標(biāo)志物的運(yùn)用可以尋找潛在獲益人群，提高臨床試驗(yàn)成功率，因此在早期臨床試驗(yàn)研究過程中可加入預(yù)測和預(yù)后等生物標(biāo)志物的探索研究。生物標(biāo)志物的開發(fā)和應(yīng)用策略應(yīng)該根據(jù)雙靶點(diǎn)或者多靶點(diǎn)蛋白藥物的作用機(jī)制、靶點(diǎn)之間的生物學(xué)關(guān)系和臨床意義（預(yù)測和預(yù)后價(jià)值等）進(jìn)行具體設(shè)計(jì)。對(duì)于BsAb，如果只有一個(gè)靶點(diǎn)具有患者選擇或分層意義，那么可以參考單靶點(diǎn)藥物研發(fā)過程中生物標(biāo)志物的開發(fā)和應(yīng)用策略。如果兩個(gè)靶點(diǎn)都具有患者選擇或者分層意義，那么應(yīng)該根據(jù)靶點(diǎn)之間是協(xié)同或互補(bǔ)的生物學(xué)關(guān)系，考慮是否需要設(shè)計(jì)組合入組條件和組合生物標(biāo)志物開發(fā)策略，并且依據(jù)臨床前及早期臨床數(shù)據(jù)判斷組合策略的必要性。由于BsAb具有獨(dú)特的作用機(jī)制，且考慮到靶點(diǎn)之間的生物學(xué)相互作用、生物標(biāo)志物的選擇和使用以及具有預(yù)測/分層意義的陽性判斷值的確定，可能都會(huì)與單靶點(diǎn)藥物有所不同，因此需要依據(jù)新的臨床前及早期臨床研究數(shù)據(jù)重新進(jìn)行確定。

3.2.2 關(guān)鍵研究設(shè)計(jì) BsAb的研發(fā)立題是實(shí)現(xiàn)有關(guān)單抗或單抗聯(lián)合用藥未能實(shí)現(xiàn)的功能，且該功能可以為患者帶來有價(jià)值的臨床獲益。因此，在關(guān)鍵研究設(shè)計(jì)階段，在采用對(duì)照研究設(shè)計(jì)時(shí)，原則上應(yīng)選擇最優(yōu)（即反映臨床實(shí)踐中目標(biāo)患者的最佳治療選擇）的標(biāo)準(zhǔn)治療（standard of care, SOC）為對(duì)照。若研發(fā)立題為提高現(xiàn)有治療的有效性：①相同適應(yīng)證的當(dāng)前最優(yōu)SOC中已經(jīng)包含BsAb中任一相同靶點(diǎn)單抗單藥或者聯(lián)合用藥，則在隨機(jī)對(duì)照研究中應(yīng)選擇含該單抗的標(biāo)準(zhǔn)治療方案（單藥或者聯(lián)合用藥）作為對(duì)照藥；②擬開發(fā)的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)治療方案中不包含BsAb的任一靶點(diǎn)已經(jīng)成藥的單抗，或已有數(shù)據(jù)表明其中任一同靶點(diǎn)單抗單藥，或者兩個(gè)靶點(diǎn)的單抗聯(lián)合治療均無顯著有效性，則無需開展與有關(guān)單抗單藥或單抗聯(lián)合治療的對(duì)照“析因”研究以提供BsAb設(shè)計(jì)的合理性；在采用對(duì)照研究設(shè)計(jì)的關(guān)鍵臨床試驗(yàn)中可以采用當(dāng)前的最優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)治療為對(duì)照；③如果擬開發(fā)的適應(yīng)證，是對(duì)BsAb中某一相同靶點(diǎn)的單抗治療耐藥/難治人群，則可以選擇在該單抗治療失敗人群中開展與后一線的標(biāo)準(zhǔn)治療（或在無標(biāo)準(zhǔn)治療的情況下，選擇最佳支持治療/安慰劑）對(duì)照的研究。

4 小結(jié)

生物制藥技術(shù)的發(fā)展，進(jìn)一步推動(dòng)BsAb類藥物進(jìn)入高速發(fā)展階段，尤其是在腫瘤治療領(lǐng)域，BsAb藥物研發(fā)呈現(xiàn)持續(xù)增長。此外抗體類型也已經(jīng)不限于BsAb類，已有 “三特異性抗體”、“四特異性抗體”等同時(shí)靶向多種抗原表位的“多特異性抗體類”藥物進(jìn)入臨床研發(fā)階段。

但即使技術(shù)的變革創(chuàng)新，仍需要關(guān)注藥物研發(fā)的初心：以患者為核心，以臨床價(jià)值為導(dǎo)向。雙抗藥物的研發(fā)之初的核心是解決單抗不能解決的治療問題，為患者帶來單抗治療所不具備的臨床獲益。因此，在其臨床研發(fā)過程中，除了遵循抗腫瘤藥物一般研發(fā)規(guī)律以外，還應(yīng)該注重以臨床價(jià)值為導(dǎo)向，以結(jié)構(gòu)和機(jī)制特征為基礎(chǔ)，合理地確定研發(fā)立題，并且在后續(xù)的研發(fā)過程中，深入探索、分析和明確BsAb的臨床優(yōu)勢，不斷確證立題的合理性。