★ 潘源樂 劉妙華 熊祎 鄭林欣 王朝嘉 周步高（.江西中醫(yī)藥大學研究生院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學科研處 南昌 330004）

旴江流域包括南昌、撫州、金溪等16個縣市[1］。在此流域名醫(yī)輩出，如龔廷賢、喻嘉言、陳當務、黃宮繡、危亦林等，根據(jù)旴江地區(qū)特殊的飲食文化及氣候特點，承古拓今，創(chuàng)造出了獨屬于旴江地區(qū)的醫(yī)學思想。旴江醫(yī)家認為脅痛的癥狀包括脅肋部脹悶疼痛，脅痛范圍為“自兩脅下痛引小腹”[2］148。脅痛的癥狀貫穿肝病發(fā)展的始終，從以脅痛為主要癥狀的脅痛病到濕熱熏蒸發(fā)病的黃疸病，最后到腹部膨滿脈絡顯露的臌脹病?，F(xiàn)筆者采用文獻梳理的方法探討旴江醫(yī)家對脅痛的辨證施治。

1 脅痛的病位

脅痛的具體病位歸屬于經(jīng)絡還是臟腑仍有爭議。清代醫(yī)家熊立品認為脅痛是“邪結(jié)于膜膈”，將脅肋部的膈膜視為脅痛的病位[3］；《古今醫(yī)鑒》提出“脅痛者，厥陰肝經(jīng)為病”，龔信認為足厥陰肝經(jīng)的經(jīng)絡為脅痛的經(jīng)絡病位；李梴提出“脅痛本是肝家病”，認為肝臟為脅痛的臟腑病位[4］。綜上旴江醫(yī)家認為脅痛的病位在局部上以脅肋部膈膜為主，系統(tǒng)上以肝臟病變?yōu)橹?，牽連到足厥陰肝經(jīng)和足少陽膽經(jīng)的經(jīng)絡系統(tǒng)。

2 脅痛的病因病機

旴江醫(yī)家提出辨“內(nèi)外所感之邪”，在外包括外感六淫邪氣、外傷兩大病因；在內(nèi)包括瘀血、情志、水氣、食滯、痰滯、肝虛等六種病因[5］。外感六淫邪氣侵襲少陽經(jīng)經(jīng)脈，如《傷寒論》中少陽病的小柴胡湯證，邪氣影響了少陽經(jīng)的經(jīng)氣正常運行則發(fā)為脅痛。瘀血停于脅下膈膜，肝氣不能及時的疏泄發(fā)散，經(jīng)氣不能通行則沖擊而痛。

肝主疏泄，可調(diào)暢情志，情志當中以怒和思兩種情緒與脅痛發(fā)病密切。旴江醫(yī)家認為“恚怒則氣逆，氣逆則血逆”[6］10，怒則肝火旺盛，肝火盛則氣逆行于上，氣可載血行，氣血逆行而上沖肝經(jīng)，在脅肋部表現(xiàn)明顯則發(fā)為脅痛。思則氣結(jié)，久思則氣郁礙脾運化，加上素日飲食不節(jié)，傷于脾胃，脾病影響肝木，土壅木郁，肝木不得疏泄，氣結(jié)于脅肋則發(fā)為脅痛。木得溫則舒，如樹木有陽光照耀才得以生長茂盛，寒凝于肝木，肝經(jīng)經(jīng)氣受寒則凝，凝于脅下則發(fā)為脅痛。懸飲病的理論起源于《傷寒論》中的十棗湯，旴江醫(yī)家總結(jié)水停脅下懸飲病的病機為“水壅痞與氣相搏”[6］449，氣以升降有序為常，水停脅下膈膜之間，阻礙氣機正常運行，氣沖水飲發(fā)為脅痛。旴江地區(qū)宋代時期盛行酒文化[7］，醫(yī)家觀察到“酒客病酒，酒停不散，清則成飲，濁則成痰”[8］，飲食中的傷酒不可忽視，痰凝于脅下則氣血不得運行，不通則痛發(fā)為脅痛。以上脅痛都以實證為主，虛證脅痛則以肝氣虛、肝血虛、肝陰虛等為主，總體以木氣不足不能營潤經(jīng)絡隔膜，經(jīng)云“不榮則痛”正是這表現(xiàn)。

3 脅痛的辨證論治

旴江醫(yī)家治療脅痛以氣血雙治為主，細化為“散結(jié)順氣，化痰和血，平其肝而導其氣”的治法[2］149。筆者綜合旴江醫(yī)家對脅痛的認識，并根據(jù)近代旴江醫(yī)家楊志一教授的“肝病治療十二法”和章真如教授的“肝膽病治療四十法”[9-10］，將旴江醫(yī)家治療脅痛的方藥經(jīng)驗總結(jié)如下。

3.1 疏肝調(diào)氣

近代旴江醫(yī)家陳瑞春認為“條達肝氣乃治肝的首要大法”[11］，疏肝平肝法貫穿脅痛病治療始終。若有肝氣郁結(jié)，表現(xiàn)為脅痛呈脹悶感，喜嘆息，多因憂愁思慮日久，辨證為肝郁氣滯證，治以疏肝理氣為要，正所謂“木郁達之，達者通暢之”[12］63，方可選枳殼煮散（防風、川芎、枳殼、細辛、桔梗、甘草、葛根）。方中防風瀉肝散郁；枳殼和桔梗一升一降通調(diào)肺氣；甘草配伍葛根健補中焦，又可升提脾胃之清氣，以防木病乘土；以辛溫行散的川芎和細辛行氣血止脅痛，諸藥配伍共奏理氣行血、健脾開郁之功。若肝木乘脾，脾胃運化失調(diào)，出現(xiàn)納呆、腹脹、腹瀉、脅痛等癥，可加強健脾益氣藥物力度，選用白術(shù)、茯苓、山藥等健脾益氣祛濕；若木病犯胃土，出現(xiàn)脅痛、胃脘疼痛，可選用砂仁、半夏、厚樸等加強降胃濁氣的力度；若肝郁兼有食積脅痛，可選用陳皮、神曲、麥芽、山楂、萊菔子等理氣消積食，清胃中之郁食，使脾胃升降有序不礙肝氣生發(fā)。

旴江醫(yī)家應用疏理肝氣法時會根據(jù)藥物特性的不同而選擇不同君藥。如柴胡為出入少陽之要藥，疏解半表半里氣血郁滯時為引藥，但其瀉肝之力不如青皮，以“柴胡疏上焦肝氣，青皮平下焦肝氣”[13］，青皮又可醒脾開胃除食積，擅長應用于食積脅痛，龔廷賢認為其“泄肝大穩(wěn)”。綜上，柴胡以疏解少陽郁滯為要，而青皮以清瀉肝木為要。香附乃辛苦香燥之品，龔廷賢點評其“氣血凝滯，婦室如仙”[2］15，主要應用于婦科的氣滯血瘀證，但香附的芳香苦燥之性突顯，配伍時應加用柔肝滋肝養(yǎng)血之品如白芍、枸杞等，防其芳香苦燥傷陰。合歡皮歸于心脾經(jīng)，可令人愉悅開郁，雖未入肝膽二經(jīng)，但合歡皮能開心脾之郁，以調(diào)理情志，間接起著疏肝解郁的作用。

3.2 清熱瀉木

清瀉法可分為清肝熱法、瀉肝火法、清金制木法三種。若肝郁日久，久郁化熱，出現(xiàn)心煩、口苦、脅部疼痛等癥，可辨為肝郁化熱證，治可取清肝熱法，癥狀輕者，可選用梔子通利三焦以散郁火，重者加用黃芩、夏枯草、青黛；涉血熱者，加用牡丹皮、生地涼血清熱。肝經(jīng)熱久，漸成火象，火性炎上，出現(xiàn)口腔潰瘍，頭脹痛、脅肋部搏動樣沖擊熱痛，可辨為肝郁化火證，治可取瀉肝火法，選用黃芩、黃連、龍膽草等苦寒直折清瀉肝火。若肝火旺盛，影響肺絡，肺金受熱不降，出現(xiàn)咳嗽呈陣發(fā)性連續(xù)干咳、咳連脅肋部疼痛，治可取清金制木法，火熱不重者選用推氣散（枳殼、肉桂、姜黃、甘草）降氣納氣、破血行氣；重者選用桑白皮、紫蘇子、梔子、枳殼、青皮等瀉肺降氣與疏肝瀉熱相配合。

3.3 溫肝暖木

近代旴江名醫(yī)姚國美認為肝若寒則“失其震動之性，郁而不舒”，影響肝“統(tǒng)四端而貫四時”的功能[14］。寒證脅痛分肝經(jīng)實寒證和肝經(jīng)虛寒證。肝經(jīng)實寒證易出現(xiàn)脅肋部局部寒凝疼痛，可選用危亦林的芍藥湯（香附、肉桂、延胡索、白芍），方中以肉桂配白芍一溫一涼，溫陽兼柔肝止痛，再以香附配伍延胡索辛溫散寒滯。此外，由于肝經(jīng)筋脈的寒凝易出現(xiàn)脅肋部疼痛，牽引小腹部疼痛，此痛得溫則痛減，治當溫陽散寒、疏肝止痛，藥物可選青皮、高良姜、丁香皮、茴香等。肝經(jīng)虛寒證分為肝血寒虛證和肝陽虛證，肝血寒虛脅痛者，見爪甲、唇周失榮，手足怕冷等癥，可選當歸、肉桂、白芍、細辛等以溫陽通寒、養(yǎng)肝暖血。肝陽虛者，藥物可選吳茱萸、山茱萸、肉桂等以暖肝散寒、溫陽通脈。

3.4 化痰利水

津液運行受阻停于脅下當以化痰利水法治療為主。旴江醫(yī)家根據(jù)痰飲兼雜其他病因，將此類脅痛分為痰結(jié)脅下、水熱結(jié)脅、水結(jié)于脅。痰結(jié)者，選用枳梗半夏湯（桔梗、陳皮、半夏、枳實），方以桔梗配伍枳實和半夏，一升二降，降痰飲逆沖于脅肋，陳皮理氣化痰，清脾胃之濕痰。痰瘀互結(jié)于脅下者，可選用控涎丹加桃仁（甘遂、大戟、白芥子、桃仁），方以甘遂配伍大戟泄脅下經(jīng)隧痰飲，旴江醫(yī)家遵從朱丹溪“痰在脅下，非白芥子不能除”之說[15］，以白芥子除膈膜之痰，桃仁活血化瘀入絡除滯。因水熱互結(jié)于脅肋者，表現(xiàn)有脅部疼痛、煩躁、脈沉緊，可選用大陷胸湯，方以大黃配伍芒硝苦寒泄熱，甘遂借大黃逐下之力泄熱逐水。若因水停于脅下，出現(xiàn)脅滿喘息之癥，即如旴江醫(yī)家喻嘉言所言之“脅下支滿”者[12］258，可選用十棗湯，方以芫花、大戟、甘遂三者相配瀉水逐飲。

3.5 理血行氣

內(nèi)傷脅痛，病在初者，多病在氣分，日久邪漸入里，影響血分。窺一方知一法，旴江醫(yī)家應用枳芎散（枳實、川芎、甘草）治療脅痛氣血郁滯初起，以枳實配伍川芎一氣一血，一升一降，氣血雙調(diào)，甘草健補脾氣，先安未受邪之地。若肝郁日久，耗損肝陰則加白芍柔肝以滋肝陰。偏向氣滯脅痛者脹痛明顯，可加柴胡配伍青皮以疏肝經(jīng)上下之氣滯；脾土受困，中焦氣機升降失常，影響肝木升發(fā)，可加木香、厚樸理氣行滯。旴江醫(yī)家根據(jù)氣滯血瘀的程度選用不同的藥物。一是以氣滯為主，瘀血初起則選用川芎順氣和血為先；二是血瘀滯于絡脈，則可選用桃仁、紅花和牛膝入絡化瘀；三是痰瘀互結(jié)于脈絡，則可選用三棱、莪術(shù)、山楂消積化濁為要；四是痰濕瘀三者糅合成塊，則可選用鱉甲、昆布、貝母軟堅散結(jié)。氣血分同病，呈氣滯血瘀并重，初可選用郁金；氣滯血瘀郁久疼痛劇烈，可加入香附、玄胡索，《本草求真》點評玄胡索能“行血中氣滯，氣中血滯”[16］。

3.6 柔肝養(yǎng)陰

柔養(yǎng)肝法分為滋陰疏肝、滋水涵木和疏肝養(yǎng)血法三種。若肝陰不足兼肝郁，脅肋部隱痛，眼睛干澀，取滋陰疏肝法，選用沙參、麥冬、白芍甘寒酸收斂陰，可配郁金行氣解郁。若兼有腎水不足，出現(xiàn)腰膝酸軟、五心煩熱，取滋水涵木法，選用枸杞子、生地、女貞子、桑葚子滋補肝腎。肝血虛脅痛出現(xiàn)面色無華、唇甲淡白者，取疏肝養(yǎng)血法，選用當歸、白芍、熟地、川芎和營養(yǎng)血。

3.7 其他

若出現(xiàn)胸脅苦滿、寒熱往來等少陽證表現(xiàn)，則合小柴胡湯疏解少陽；若脅痛兼氣沖者，則加半夏、厚樸、蘇梗疏降氣道。若其人素好酒食，則加大黃、檳榔通下逐濁，三棱、莪術(shù)消酒積，青皮、木香理酒食之氣滯，神曲、麥芽、葛花消酒食之毒。酒食聚火傷木，則加石膏、薄荷清瀉酒食郁火，加升麻升發(fā)脾胃之清氣。

4 辨體為要

旴江醫(yī)家的辨體學說有別于現(xiàn)代體質(zhì)學說的分類，將五行學說和寒郁等屬性結(jié)合起來，分為先天之體和后天之體。后天體質(zhì)與身處環(huán)境和飲食習慣相關(guān)，如嗜酒之人，飲酒過量則脾胃濕熱壅滯，形成中土濕熱體質(zhì)。脅痛者以木形人為主，其人形體以形長肌瘦為特點，據(jù)旴江醫(yī)家觀察形體瘦弱者體內(nèi)多火，故以木火體質(zhì)為主。謝星煥借此提出木火體質(zhì)多“性急，主正直，主多驚，主多怒，主善憂，主善敏”[17］40，相火盛會耗損腎水，“木火之質(zhì)，腎水不足”[17］94。故木火體質(zhì)又可細分為純木火體質(zhì)和水虧木火旺體質(zhì)。在旴江醫(yī)家辨病-辨體-辨證的“三辨”體系的指導下，遇到木火體質(zhì)之人，雖未表現(xiàn)出火的癥狀，可預防性給予疏肝清熱藥或滋腎水的藥物，如柴胡、黃芩、生地等。木本有生發(fā)之性，“木喜調(diào)達”[17］41，若寡思多慮，情志不暢，肝氣不舒，則形成后天的木郁體質(zhì)，則可加用柴胡、青皮、合歡皮疏肝解郁。木得溫則升，若日久嗜食生冷，長期身處寒冷之地而不得暖，形成后天的木寒體質(zhì)，則可選用川芎、肉桂、吳茱萸溫肝暖陽。

旴江醫(yī)家對于脅痛的辨治認識從宋元時期發(fā)展到近現(xiàn)代，形成了辨病-辨體-辨證的“三辨”體系，將臟腑氣機升降理論和病因?qū)W說有機結(jié)合，不局限于調(diào)理氣機左升的問題，還將肺金調(diào)降氣機和脾胃升清降濁功能融進了脅痛辨治體系中，治時提倡用藥精簡，氣血并治，顧護脾土。此外，旴江醫(yī)家還重視兼雜病邪的治療，在臨床應用中，取得較好的療效，在整理中我們還總結(jié)了旴江醫(yī)家對活血化瘀法和瀉木柔肝法的差別用藥，這為我們下一步深入挖掘旴江醫(yī)家治療肝病的特色學術(shù)經(jīng)驗提供了有益的參考。