陳斌斌 崔祎航 胡曉婷 范長生 陸安靜

銀屑病是一種常見的、慢性、炎癥性、系統(tǒng)性、非傳染性疾病[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1990-2017年中國銀屑病患病人數(shù)、年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率、發(fā)病人數(shù)、年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率均呈持續(xù)增長趨勢。2017年，中國銀屑病患者例數(shù)為8 664 952例，較1990年（4 451 434例）幾乎翻倍，給社會公共健康帶來極大危害[2]。銀屑病很少危及生命，但病情反復(fù)難以治愈，且病程較長，一般為17～25年[3]，患者因銀屑病的年支出占年總收入百分比為20%[4]，給患者及其家庭與社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。本研究擬基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)，探討中國銀屑病患者的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為我國銀屑病治療管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

銀屑病患者的數(shù)據(jù)資料，來自北京、天津、杭州、大連、廣州等地區(qū)2017年1—12月醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抽樣數(shù)據(jù)庫，通過在診斷名稱字段中以“銀屑病”為檢索詞搜索，獲取相關(guān)數(shù)據(jù)。樣本患者的具體診斷包括尋常型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病、全身膿皰型銀屑病、點(diǎn)滴狀銀屑病、銀屑?。ㄅＦぐ_）、小斑塊副銀屑病，以及其他的銀屑病、未特指的銀屑病、其他的副銀屑病、未特指的副銀屑病。數(shù)據(jù)內(nèi)容包括門診、住院銀屑病患者的性別、年齡、參保類型、就診地所在區(qū)域、城市類別、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別，以及藥品、耗材、診療服務(wù)明細(xì)信息。

1.2 方法

本研究以治療總費(fèi)用、藥費(fèi)、耗材費(fèi)的人均費(fèi)用、次均費(fèi)用為指標(biāo)，測算直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

通過SAS 9.4統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)建庫，對計(jì)數(shù)資料進(jìn)行描述性分析，包括統(tǒng)計(jì)量的頻數(shù)、率和構(gòu)成比；對總費(fèi)用、單項(xiàng)費(fèi)用等計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)其均值、方差。采用逐步多元線性回歸方法分析患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響因素。多元線性回歸分析是研究一組自變量如何影響一個因變量（y）的方法，逐步多元線性回歸可在多個自變量中篩選出顯著作用于y的自變量引入回歸模型，它的主要思路是在全部自變量中按其對y的作用大小，顯著程度大小，或貢獻(xiàn)大小，由大到小地逐個引入回歸方程，而那些對y作用不顯著的變量，可能始終不被引入回歸方程。另外，已被引入回歸方程的變量在引入新變量后也可能失去重要性，而需要從回歸方程中剔除出去。引入一個變量或者回歸方程中剔除一個變量，都稱為逐步回歸的一步，每一步都要進(jìn)行F檢驗(yàn)，以保證在引入新變量前回歸方程中只含有對y影響顯著的變量，而不顯著的變量已被剔除。

2 結(jié)果

2.1 銀屑病就診人群基本情況

根據(jù)診斷名稱篩選銀屑病患者，研究共納入銀屑病患者4 582例，就診患者以門診為主（3 375例）。其中，職工保險(xiǎn)患者（87.80%）多于居民保險(xiǎn)患者（12.20%）；男性患者（59.34%）多于女性患者（40.65%）。見表1。患者平均年齡為47.84歲，中位數(shù)為48歲，眾數(shù)為54歲。

表1 調(diào)查對象基本人口學(xué)特征(n=4 582)

2.2 銀屑病就診人群總費(fèi)用及住院情況

銀屑病患者人均、次均醫(yī)療費(fèi)用分別為9 123.79元和355.07元，其中藥費(fèi)占主要部分。見表2。住院患者人均費(fèi)用12 376.52元，次均費(fèi)用7 323.42元，其中診療服務(wù)費(fèi)最高（人均6 872.96元），耗材費(fèi)最低（人均600.57元）。門診患者人均費(fèi)用7 507.72元，次均費(fèi)用219.49元，其中藥費(fèi)最高（人均5 458.65元），耗材費(fèi)最低（人均337.13元）。見表3。

表3 銀屑病患者住院、門診費(fèi)用及住院天數(shù)情況

2.3 醫(yī)療資源使用分析

由于住院和門診費(fèi)用中的藥費(fèi)、診療服務(wù)費(fèi)較高，本研究分別計(jì)算了藥品中的常規(guī)西藥、中成藥的費(fèi)用，診療服務(wù)費(fèi)中的治療、檢查費(fèi)用。

常規(guī)西藥中，使用甲氨蝶呤、維A酸的患者人數(shù)較多，使用環(huán)孢素患者人數(shù)較少且人均費(fèi)用較高。見表4。復(fù)方中成藥中，總體來看使用消銀顆粒、復(fù)方青黛的患者較多；從住院患者來看，使用消銀丸的患者較少，而門診使用消銀丸的患者較多。見表5。單中成藥中，使用復(fù)方甘草酸苷的患者較多。見表6。

表4 常規(guī)西藥費(fèi)用

表5 復(fù)方中成藥費(fèi)用

表6 單中成藥費(fèi)用

診療服務(wù)費(fèi)中，分析了光療、拔罐、針灸、中藥4類治療費(fèi)用以及常規(guī)檢驗(yàn)費(fèi)用，其中住院患者采用中藥熏洗、中藥浸浴等中藥治療項(xiàng)目的人數(shù)較多，且人均費(fèi)用較高。見表7～8。

表7 診療服務(wù)費(fèi)用

2.4 人均費(fèi)用影響因素

為了分析患者人均費(fèi)用的影響因素，以人均費(fèi)用為因變量，患者年齡、性別、參保類型、就診機(jī)構(gòu)級別、就診區(qū)域?yàn)樽宰兞窟M(jìn)行逐步多元回歸分析。 結(jié)果顯示，年齡、就診機(jī)構(gòu)級別、就診區(qū)域?qū)θ司M(fèi)用有顯著影響。見表9?；颊咝詣e、參保類型對就診的人均費(fèi)用無顯著影響。從回歸系數(shù)來看，人均費(fèi)用與18～45歲、藥店就診、東部和西部就診負(fù)相關(guān)。見表10。

表9 逐步選擇匯總

表10 回歸參數(shù)估計(jì)

3 討論

2017年全國銀屑病患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為人均年支出9 123.79元，次均355.07元。人均費(fèi)用與以往研究中銀屑病治療的年均直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)6 452～11 362元相似。一項(xiàng)對2012年數(shù)據(jù)分析的研究中，門診和住院費(fèi)用的構(gòu)成比例由高到低順序均為藥費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)[3]。但從本研究結(jié)果來看，門診患者的人均藥費(fèi)高于人均診療費(fèi)，而住院患者的人均診療費(fèi)用高于人均藥費(fèi)。從各類費(fèi)用的分類分析中可看出，銀屑病門診患者以用藥為主，而在診療服務(wù)的使用上，住院患者在光療以及中藥熏洗、中藥浸浴等診療項(xiàng)目上的花費(fèi)明顯高于門診患者。

表8 檢查檢驗(yàn)費(fèi)用

銀屑病患者住院治療的次均費(fèi)用為7 323.42元，門診治療的次均費(fèi)用為219.49元，兩者差異較大。臨床上，銀屑病治療方案的選擇旨在有效控制疾病、降低藥物毒副作用和提高治療依從性，在此原則下使用外用藥物和光療等治療手段的序貫、聯(lián)合或替換療法[5]。因此，對于銀屑病的疾病管理，在確定患者銀屑病類型的情況下，應(yīng)鼓勵患者到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的銀屑病門診接受個體化合理治療和健康教育，以控制疾病嚴(yán)重程度并提高患者生命質(zhì)量，減少住院次數(shù)，降低銀屑病患者的治療花費(fèi)，改善患者的社會功能。

此外，本研究顯示人均費(fèi)用與患者年齡顯著相關(guān)。45歲以上的銀屑病患者以及18歲以下患者的年齡與治療費(fèi)用正相關(guān)，而患者的平均年齡為47.84歲，超過45歲，18～45歲患者占比為40.29%，這意味著大部分患者在年紀(jì)較輕時并沒有對疾病給予足夠的重視。從就診人群的基本情況看，銀屑病患者人群集中在45～65歲，且男性多于女性，屬于社會中堅(jiān)力量。德國一項(xiàng)研究中，銀屑病患者因銀屑病平均損失4.5個工作日/年[6]。國內(nèi)研究報(bào)告顯示，患者因銀屑病的年請假/缺勤天數(shù)為15 d，因銀屑病導(dǎo)致的失業(yè)率為37.0%[4]。作為系統(tǒng)性疾病，銀屑病病程越長、病情越重，易伴發(fā)其他系統(tǒng)性疾病，如心血管系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、胃腸道疾病、腎臟疾病、肥胖、情緒障礙等[7]。因此，在對銀屑病患者進(jìn)行常規(guī)治療的同時還需進(jìn)行一定的健康宣傳教育，以加強(qiáng)患者對疾病本身的認(rèn)識，引導(dǎo)患者盡早就醫(yī)，以免受自身以及環(huán)境因素的影響加重疾病。

本研究僅從直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)角度探討了銀屑病治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。銀屑病是一種損容性疾病，易使患 者產(chǎn)生自卑心理，嚴(yán)重影響其生活，明顯增加自殺率及死亡率[5]。國內(nèi)研究調(diào)查的497個樣本中，89.1%患者因銀屑病有精神壓力，34.0%有過自殺傾向，4.6%曾實(shí)施過自殺行為[4]。因此對于銀屑病的管理，不僅包括銀屑病的治療和診斷，還包括患者整體的醫(yī)療護(hù)理、伴發(fā)病的管理、心理疏導(dǎo)、疾病誘因辨別等。