劉艷 吳曉宇 劉少穩(wěn)

心房顫動（房顫）是臨床常見的持續(xù)性心律失常，不僅降低患者生活質量，還增加卒中、心力衰竭（心衰）和死亡風險。目前估計全球成年人房顫患病率為2%～4%[1]，隨著人口老齡化和房顫監(jiān)測手段的進步還將繼續(xù)增長。我國房顫患病率為1.8%，45～54歲男性、女性房顫患病率分別為0.8%和0.6%，≥75 歲則分別增至5.4%和4.9%[2]。房顫不僅降低患者生活質量，也易導致各種嚴重并發(fā)癥，增加卒中、心衰和死亡風險。35%～50%的房顫患者即使接受了足量抗凝治療，仍無法避免住院治療或死亡[3]。

節(jié)律控制是指嘗試恢復和維持竇性心律，即在抗凝和控制心室率的基礎上進行包括心臟復律、抗心律失常藥物和（或）導管消融治療，然而，長期應用抗心律失常有不良反應，導管消融治療也可能引起圍手術期和術后并發(fā)癥，因此，節(jié)律控制在房顫管理中仍有爭論。2020 年歐洲心臟病學會（ESC）/歐洲心胸外科協會（EACTS）房顫管理指南[1]強調，房顫管理應保證更好的癥狀控制，提示節(jié)律控制日益受到重視。

本文回顧節(jié)律控制治療在房顫管理中的臨床獲益，探討可能從節(jié)律控制治療中獲益的適宜人群以及節(jié)律控制治療的時機，為房顫的臨床管理策略提供參考。

1 節(jié)律控制在房顫治療中的意義

1.1 早期節(jié)律控制有助于延緩房顫進展

房顫是一種進展性疾病。房顫早期可通過改變心房的有效不應期，抑制心房傳導和影響收縮功能，導致心房電生理和（或）結構重構。心房電重構和結構重構促進陣發(fā)性房顫進展為持續(xù)性房顫，最終使心房發(fā)生不可逆的電重構和結構重構，進展為永久性房顫[4-5]。竇性心律是人類正常心律，理論上節(jié)律控制可防止或減慢心房電重構和結構重構進展，減輕心肌纖維化、炎性反應、心房肥大等，降低房顫相關并發(fā)癥如卒中和心衰的風險。Zhang等[6]研究證實，節(jié)律控制治療后房顫進展率明顯低于心室率控制治療（5.8% 對27.6%，P＜0.001）。因此，若能對初發(fā)的房顫患者進行早期干預，可能改變房顫的病理生理進展。

1.2 節(jié)律控制可改善心臟功能

房顫發(fā)作時心房規(guī)則有序的電活動喪失，代之以快速無序的顫動波。心房無序快速顫動使心肌失去了有效的收縮與舒張，心房泵血功能惡化或喪失，加之房室結對快速心房激動的遞減傳導，引起心室不規(guī)則的搏動。20%～30%的房顫患者可能出現左心室功能障礙和心衰[1]。房顫-心衰研究的亞組分析[7]證實，竇性心律維持時間與心臟功能的改善相關（P＜0.000 1）。多中心、前瞻性研究也證實，導管消融治療可改善合并心衰房顫患者的心功能，維持竇性心律患者左室射血分數的改善明顯優(yōu)于房顫復發(fā)患者（14.8%±9.9%對5.1%±11.5%，P＜0.001）[8]。

2 節(jié)律控制為房顫患者帶來的臨床獲益

2.1 改善心功能，提高生活質量

房顫-心衰研究[7]證實，竇性心律維持時間越長，紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級的改善程度就越大（P＜0.0001）。HOT CAFE 研究的亞組分析[9]顯示，與心室率控制相同，接受節(jié)律控制患者的心功能分級、生活質量以及房顫相關癥狀均有改善，跑步機測試持續(xù)時間和最大工作負荷均隨著治療時間的增加而增加。

2.2 降低卒中風險

預防卒中是房顫治療的首要任務。ATHENA研究分析提示，決奈達隆組較安慰劑組可將卒中風險從每年1.8%降至1.2%（HR＝0.66，95%CI：0.46～0.96，P＝0.027），2 組間CHADS2均值為2 分，無論患者是否接受口服抗凝治療，決奈達隆降低卒中風險的療效與安慰劑組相似，在CHADS2評分較高患者中決奈達隆效果更加顯著[10]。瑞典健康登記數據也顯示，導管消融治療房顫與較低的卒中（HR＝0.69,95%CI：0.51～0.93）和死亡風險（HR＝0.50,95%CI：0.37～0.62）相關（P均＜0.05）[11]。韓國CODE-AF 研究發(fā)現，節(jié)律控制策略可降低卒中風險，在1 年隨訪期間節(jié)律控制組缺血性卒中的發(fā)生率顯著低于心室率控制組（0.7/1 000 人年對6.9/1000 人年，P＝0.011）[12]。

2.3 早期節(jié)律控制降低整體心血管事件風險

多項導管消融研究發(fā)現，恢復并維持竇性心律可能改善左心室功能，降低房顫和心衰患者不良結局的風險[13]。ATHENA 研究顯示，決奈達隆維持竇性心律或減少房顫復發(fā)，可顯著降低心血管住院或死亡風險24%（HR＝0.76，95%CI：0.68～0.84；P＜0.001）[14]。EAST-AFNET 4 研究[3]發(fā)現，與常規(guī)治療相比，早期節(jié)律控制與較低的心血管不良結局風險相關（HR＝0.79，95%CI：0.66～0.94，P＝0.005），且不增加不良事件風險。Kelly 等[15]對65 歲及以上射血分數保留心衰合并房顫患者的研究也證實，與心室率控制相比，節(jié)律控制與1 年全因死亡率較低相關（HR＝0.86，95%CI：0.75～0.98，P＝0.02）。

2.4 改善認知功能障礙

房顫與認知功能障礙、癡呆癥之間存在關聯[16]。血流動力學改變導致的腦灌注不足、炎性反應、遺傳因素和亞臨床微栓子導致的無癥狀腦缺血被認為是房顫相關認知功能障礙的潛在機制[17]。Damanti 等[18]研究驗證了節(jié)律控制對認知功能的保護作用，認知表現根據自主呼吸實驗評分評估（根據節(jié)律和心率控制策略、抗凝和抗血小板治療、年齡、教育程度和合并癥打分），節(jié)律控制組的評分（7.5±6.6）低于未治療組（9.9±7.9）和心室率控制組（10.6±8.3）（P＜0.001），節(jié)律控制策略（調整后OR＝0.56，95% CI：0.40～0.79，P＝0.001）與降低認知功能損害相關。從病理生理學角度來看，節(jié)律控制可能逆轉認知損害相關的某些病理生理改變，具有潛在的認知保護作用，但仍需更有力的證據來更好地支持。

3 房顫節(jié)律控制相關獲益的重要影響因素

3.1 患者特征

節(jié)律控制治療的成功與患者的病因、嚴重程度以及年齡、性別、病程等相關。EAST-AFNET 4研究[3]納入的診斷為房顫小于1 年的患者，且伴有以下1 項高危因素：年齡＞75 歲，有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史；或滿足以下2 項標準：年齡＞65 歲、女性、心衰、高血壓、糖尿病、嚴重冠狀動脈疾病、慢性腎病、左心室肥厚（舒張期室間隔厚度＞15 mm），結果提示早期節(jié)律控制可使患者臨床獲益。ATHENA 研究[14]納入人群為有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫、房撲史的高?；颊?，年齡≥75 歲有或無其他危險因素的患者，年齡≥70 歲且危險因素≥1 個[高血壓、糖尿病、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史、左房內徑≥50 mm、左室射血分數（LVEF）＜0.40]的患者。ATHENA 研究分析[19]顯示，房顫或房撲病史＜24 個月的患者相對于病史≥24 個月的患者，采取節(jié)律控制策略獲益更明顯。因此，房顫診斷2 年內、合并高危因素的房顫患者應盡早啟動節(jié)律控制治療。

3.2 房顫病程

在診斷房顫后第1 年患者發(fā)生嚴重心血管并發(fā)癥和死亡的風險最高，提示診斷房顫后早期干預有可能使患者獲益。既往研究多對慢性房顫患者的節(jié)律控制療效進行評估，如AFFIRM 研究[20]中的大多數患者被納入時心臟已有結構性異常（包括左心房擴張），這些患者即使進行積極治療可能也無法獲益。EAST-AFNET 4 研究[3]納入的患者是新發(fā)房顫，即從確診房顫到入組在1 年內的患者。導管消融的meta 分析[21]也顯示，從診斷到導管消融時間＜1 年的陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者，術后復發(fā)的風險明顯低于從診斷到導管消融時間＞1 年的患者（RR＝0.73，95%CI：0.65～0.82，P＜0.001）。這些證據表明早期啟動節(jié)律控制可使患者明顯獲益。

3.3 治療方案

抗心律失常藥物作為房顫節(jié)律控制策略之一，可顯著減少房顫發(fā)作次數，降低房顫負荷，提高患者生活質量，減少患者急診就診次數，降低再住院率等。Cochrane 系統(tǒng)回顧研究顯示，抗心律失常藥物可使房顫復發(fā)率降低20%～50%，其中胺碘酮最為有效[22]。相比早期研究，抗心律失常藥物安全性明顯提高[23-24]，尤其對伴心衰的患者[25]。2020 年ESC/EACTS 房顫管理指南[1]明確推薦氟卡尼、普羅帕酮、決奈達隆、胺碘酮及索他洛爾用于房顫長期節(jié)律控制。在長期節(jié)律控制方面，ATHENA研究證實[14]，決奈達隆可減少房顫復發(fā)，降低心血管事件住院率和心血管死亡風險。

導管消融在房顫治療中發(fā)揮越來越重要的作用。2020 ESC 指南已將其作為藥物治療無效時陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫的Ⅰ類推薦[1]。多項隨機對照研究證實，導管消融在減少陣發(fā)性房顫復發(fā)以及延緩陣發(fā)性房顫向持續(xù)性房顫進展方面優(yōu)于抗心律失常藥物[26-28]。AMIO-CAT[29]和POWDER AF[30]隨機研究表明，在消融的基礎上聯合抗心律失常藥物有助于維持房顫治療期間竇性心律，提示二者在房顫節(jié)律控制中的協同效應。CABANA 研究[23]顯示，消融組的主要終點（包括全因死亡、致殘性卒中、嚴重出血和心臟驟停）發(fā)生率與抗心律失常藥物組無顯著差異。

EAST-AFNET 4 研究[3]發(fā)現，對新發(fā)房顫患者進行早期節(jié)律控制優(yōu)于常規(guī)治療方案，在節(jié)律控制的藥物選擇中，除氟卡尼（35.9%）和胺碘酮（19.6%）外，決奈達隆也占了一定的比例（16.7%）。

4 小結

應根據房顫患者特征選擇節(jié)律控制策略，且需平衡患者的疾病嚴重程度、可能的藥物不良反應以及用藥偏好。理論上，啟動節(jié)律控制策略等待的時間越長，恢復竇性心律就越困難，應盡早進行節(jié)律控制治療，降低心血管不良預后的風險。