管慶云,楚天舒,葛康輝

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，昆明 657000)

0 引言

心肌梗塞 (MI) 是世界范圍內(nèi)心血管疾病死亡和發(fā)病的主要原因，并且與大量疾病的發(fā)病率相關(guān)[1]。隨著生物標(biāo)志物的發(fā)展、心臟成像的進(jìn)步和心電圖標(biāo)準(zhǔn)的改進(jìn)，1979年，世界衛(wèi)生組織 (WHO) 首次發(fā)布心肌梗死的定義后，其定義標(biāo)準(zhǔn)又發(fā)生了重大的變化。2000年，由于心肌肌鈣蛋白具有較高的敏感性和特異性，歐洲和美國(guó)聯(lián)合專家委員會(huì)建議優(yōu)先使用心肌肌鈣蛋白來診斷心肌梗死，而不使用之前的CK-MB 異構(gòu)體等。2007年，將臨床分類引入了五種類型的MI[2]?，F(xiàn)階段，MI通用的定義是2012年發(fā)布的，并得到了國(guó)際社會(huì)的認(rèn)可。最重要的變化包括ECG 標(biāo)準(zhǔn)、心臟成像的作用更突出、MI 類型分類的細(xì)微變化以及使用高靈敏度肌鈣蛋白檢測(cè)。

了解心肌梗塞的通用定義和當(dāng)前急性冠脈綜合征治療指南，使臨床醫(yī)生能夠正確診斷或排除心機(jī)梗塞。入院時(shí)，肌鈣蛋白水平的明顯上升和/或下降可證明為急性心肌損傷，而連續(xù)測(cè)量中的穩(wěn)定值表明了慢性心肌損傷，是判斷急性心肌梗塞的金標(biāo)準(zhǔn)。

1 急性心肌梗塞的病理生理癥狀

具有薄纖維帽的斑塊或富含脂質(zhì)的斑塊特別容易在重復(fù)剪切力的循環(huán)下破裂，導(dǎo)致脂質(zhì)核心暴露、局部血小板聚集、纖維蛋白沉積，使脫落的斑塊阻塞血管，形成血栓。心肌細(xì)胞死亡的程度取決于動(dòng)脈供應(yīng)心肌區(qū)域的大小、閉塞的持續(xù)時(shí)間和側(cè)支循環(huán)受阻；較大的心肌梗塞更容易導(dǎo)致患者死亡或心力衰竭。冠狀動(dòng)脈閉塞超過20 min會(huì)對(duì)患者的心肌細(xì)胞造成不可逆轉(zhuǎn)的損害，并且在1 h內(nèi)有近一半潛在的可挽救心肌丟失。心肌細(xì)胞死亡的程度顯然取決于侵犯動(dòng)脈供應(yīng)的心肌區(qū)域的大小、閉塞的持續(xù)時(shí)間和側(cè)支循環(huán)的受阻程度；理論上，較大的心肌梗塞更容易導(dǎo)致患者死亡或心力衰竭[3]。

2 急性心肌梗塞的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性心肌梗塞可分為ST段抬高型心肌梗塞(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗塞和不穩(wěn)定型心絞痛，其中在出現(xiàn)缺血癥狀的患者中一定存在新的持續(xù)性ST 段抬高或推定的新左束傳導(dǎo)阻滯。盡管STEMI可能無癥狀或伴有心源性猝死，但大多數(shù)患者表現(xiàn)為典型的缺血型胸部不適，并伴有12導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高，其他導(dǎo)聯(lián)常伴有ST段壓低。非典型臨床表現(xiàn)已得到廣泛認(rèn)可，特別是在糖尿病和老年患者中，并且有幾種不太常見的ECG 變異表明或高度提示急性ST段抬高的心肌梗塞。后者包括前ST壓低，V1-V3 顯著R波和直立T波(真正的急性后ST段抬高心肌梗塞)，新的/假定新的左束支傳導(dǎo)阻滯(盡管特異性較差)和aVR導(dǎo)聯(lián)的孤立ST段抬高伴其他導(dǎo)聯(lián)廣泛ST壓低(可能是左主干冠狀動(dòng)脈閉塞)。

另一方面，超聲心動(dòng)圖可證明其不存在局部室壁運(yùn)動(dòng)異常來排除急性ST段抬高的心肌梗塞。

3 急性ST段抬高型心肌梗塞的治療原則

搶救急性ST段抬高型心肌梗塞患者的最優(yōu)方法是在短時(shí)間內(nèi)快速通暢患者血管，以最大限度地挽救其生命。鑒于這種對(duì)時(shí)間的依賴性，建議在12 h內(nèi)有出現(xiàn)且持續(xù)性ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者進(jìn)行再灌注治療。對(duì)超過12 h的僅推薦針對(duì)持續(xù)缺血性胸痛和持續(xù)ST段抬高的患者或心源性休克患者進(jìn)行再灌注治療。在情況不明的情況下，建議進(jìn)行緊急超聲心動(dòng)圖檢查。區(qū)域壁運(yùn)動(dòng)障礙的檢測(cè)可以促進(jìn)其鑒別診斷，但在任何情況下都不應(yīng)延遲采用血管造影術(shù)。心臟生物標(biāo)志物的測(cè)定也應(yīng)在急性期采用常規(guī)方法進(jìn)行。

4 治療方案

在過去的幾十年中，已經(jīng)觀察到ST段抬高的心肌梗塞患者的發(fā)病率有所下降，同時(shí)非ST段抬高患者的發(fā)病率有所增加。下降的原因可能是緊急醫(yī)療救護(hù)反應(yīng)的改善、采用有效的再灌注策略以及二級(jí)預(yù)防藥物的廣泛使用。

4.1 抗血小板治療和預(yù)負(fù)荷

給藥時(shí)間。在一般的急性ST段抬高型心肌梗塞患者中，廣泛的證據(jù)，支持使用阿司匹林和P2Y12受體阻滯劑的雙重抗血小板治療 (DAPT)，其他適應(yīng)癥仍然是在進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)和植入支架的情況下使用。 然而，關(guān)于使用哪種P2Y12抑制劑以及何時(shí)使用，仍然存在相當(dāng)大的爭(zhēng)論。英國(guó)和歐洲一些國(guó)家的做法包括由護(hù)理人員在入院前即給予負(fù)荷劑量的阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg。由于有了更快速和更有效的P2Y12抑制劑，在救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間較短的地區(qū)，或在早期可進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù) (CABG) 的醫(yī)院中，雙重抗血小板治療 (DAPT)給藥可能會(huì)推遲到達(dá)醫(yī)院甚至在血管造影術(shù)中描繪冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)之后進(jìn)行。普拉格雷和替格瑞洛都可降低支架血栓形成的發(fā)生率，而不會(huì)增加冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)(CABG )而造成相關(guān)的出血。目前數(shù)據(jù)支持普拉格雷僅用于接受PCI的急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者，包括STEMI患者。而替格瑞洛可用于所有急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者。但最近一項(xiàng)研究表明，院前使用替格瑞洛和普拉格雷對(duì)近一半的患者在2 h產(chǎn)生的血小板抑制不足，其中普拉格雷的有效血小板抑制作用平均時(shí)間為3 h，替格瑞洛為5 h，部分原因是因?yàn)樵趯?duì)STEMI患者的治療中，推薦使用阿片類鎮(zhèn)痛藥來抑制疼痛引起的交感神經(jīng)興奮。而阿片類鎮(zhèn)痛藥又會(huì)延遲P2Y12受體阻滯劑的腸道吸收。與院內(nèi)給藥相比，在院前給予替格瑞洛與明確支架血栓形成的發(fā)生率關(guān)系較低，并且在出血事件方面同樣安全。根據(jù)這些數(shù)據(jù)，應(yīng)該鼓勵(lì)救護(hù)人員在現(xiàn)場(chǎng)采用DAPT。

在急性ST段抬高心肌梗塞情況下使用抗凝劑，應(yīng)優(yōu)先考慮伐盧定。 它也用于預(yù)先存在口服抗凝劑的患者在抗栓治療(纖溶治療)的維持治療中，一般推薦用于DAPT 12個(gè)月的治療中。但如果出血風(fēng)險(xiǎn)較高，DAPT可縮短至6個(gè)月。而對(duì)于缺血風(fēng)險(xiǎn)高且耐受性好的患者, DAPT在前12個(gè)月沒有出血的情況下，可以考慮使用普拉格雷，每天兩次，60 mg/天。對(duì)于有口服抗凝適應(yīng)癥并抑制血小板的患者，根據(jù)目前的證據(jù)，推薦口服抗凝(維生素K拮抗劑或新型口服抗凝劑)加ASA和氯吡格雷三聯(lián)療法治療1～6個(gè)月。

藥物的選擇。較新的P2Y12藥物為替格瑞洛和普拉格雷，具有更快速抗血小板活性和可預(yù)測(cè)和更可靠的血小板抑制作用。

藥物風(fēng)險(xiǎn)。由于在關(guān)鍵試驗(yàn)中觀察到出血風(fēng)險(xiǎn)的增加，普拉格雷禁用于既往有腦血管病史的患者，不推薦用于75歲及以上或體重低于60 kg的患者。此外，普拉格雷和替格瑞洛均禁用于既往有顱內(nèi)出血的患者。對(duì)于不適合這些藥物中任何一種藥物的患者，可以使用負(fù)荷劑量的氯吡格雷。一些醫(yī)院(轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間較短的醫(yī)院)可能傾向于完全不使用P2Y12抑制劑進(jìn)行預(yù)加載，在院前對(duì)所有患者使用氯吡格雷，并可選擇隨后立即進(jìn)行血管造影術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，而其他患者仍然選擇使用一種更有效的藥物，只有在有禁忌癥時(shí)才使用氯吡格雷。

4.2 PCI策略

PCI被證實(shí)是治療急性ST段抬高型心肌梗塞患者的首選方法，但其前提是在符合“指南”的時(shí)間范圍內(nèi)進(jìn)行。

操作要點(diǎn)：采用PCI策略時(shí)，圍介入期最主要的并發(fā)癥就是出血，并且會(huì)增加急性冠脈綜合征的死亡率。早期的各種研究表明，在減少并發(fā)癥和出血方面，通過橈動(dòng)脈進(jìn)入比股動(dòng)脈進(jìn)入具有更顯著的優(yōu)勢(shì)。出于這個(gè)原因，普遍建議介入醫(yī)師使用從橈動(dòng)脈進(jìn)入，并且應(yīng)對(duì)所有介入醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)的心肌梗死相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

PCI支架植入，原則上優(yōu)于單獨(dú)的球囊血管成形術(shù)。建議使用最新一代藥物洗脫支架而不是裸金屬支架，以減少介入血栓的形成[4]。

另一研究表明，只有在導(dǎo)絲再通或球囊血管成形術(shù)后存在大的持續(xù)性血栓的情況下，才能考慮進(jìn)行血栓切除術(shù)[5]。

4.3 PCI的選擇和溶栓治療

PCI要達(dá)到非常良好的治療效果，需建立一支在冠狀動(dòng)脈介入治療方面經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)，365天×24 h工作，隨叫隨到，因此對(duì)于無法進(jìn)行這種服務(wù)的醫(yī)院，明確建議醫(yī)院不要只在白天提供急性ST段抬高型心肌梗塞治療救助計(jì)劃，因?yàn)檫@會(huì)混淆救援協(xié)調(diào)中心的工作，也會(huì)影響護(hù)理質(zhì)量。為確保急性ST段抬高型心肌梗塞治療的質(zhì)量，擁有支持PCI的中心區(qū)域供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)非常重要。從外部醫(yī)院或救護(hù)車服務(wù)轉(zhuǎn)介的患者不應(yīng)繞道通過急診室，而應(yīng)立即轉(zhuǎn)移到導(dǎo)管室。對(duì)于非經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的醫(yī)院，轉(zhuǎn)至PCI醫(yī)院的上門時(shí)間要求不超過30 min[4]。

溶栓治療和PCI旨在實(shí)現(xiàn)急性冠狀動(dòng)脈閉塞或接近閉塞的再灌注，以挽救下游心肌，否則將面臨不可逆轉(zhuǎn)的危急風(fēng)險(xiǎn)梗塞。目前，指南推薦的策略是：心電圖顯示ST段抬高心肌，如果患者可以在第一次治療后120 min內(nèi)接受PCI，則PCI優(yōu)于溶栓治療；但無法在120 min內(nèi)采用PCI策略的區(qū)域，溶栓仍然是一種好的治療方法。另外，對(duì)于出現(xiàn)癥狀超過48 h而沒有持續(xù)缺血跡象的患者，如果冠狀動(dòng)脈造影顯示血管閉塞，則不需要PCI，而是采取溶栓治療。

5 隨訪護(hù)理

血運(yùn)重建后，所有患者都應(yīng)接受重癥監(jiān)護(hù)。在理想的情況下，應(yīng)由專門的冠狀動(dòng)脈護(hù)理單元對(duì)急性ST段抬高型心肌梗塞患者進(jìn)行護(hù)理。應(yīng)保證至少24 h的重癥監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)，建議持續(xù)監(jiān)測(cè) 24～48 h。在保證后續(xù)護(hù)理和康復(fù)的前提下，總體風(fēng)險(xiǎn)低且未觀察到心律失常的穩(wěn)定患者最早可在72 h后出院。再灌注治療成功后，如果總體風(fēng)險(xiǎn)較低，可以考慮在同一天轉(zhuǎn)入普通病房。

6 心肌梗塞后的進(jìn)一步用藥

關(guān)于急性ST段抬高型心肌梗塞，β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、降脂治療和醛固酮拮抗劑均應(yīng)對(duì)照患者介入后的情況使用。對(duì)于降脂治療，推薦所有患者早期大劑量使用他汀類藥物進(jìn)行治療，除非有特定禁忌癥。

7 結(jié)語

急性ST段抬高型心肌梗塞是急性冠脈綜合征中死亡率最高的疾病。經(jīng)過幾十年的研究和發(fā)展，其治療成功率取得了斐然的成績(jī)。在對(duì)急性ST段抬高型心肌梗塞患者的治療中，應(yīng)采取早發(fā)現(xiàn)、早治療的原則。在患者進(jìn)行第一次治療的時(shí)候，即應(yīng)立即進(jìn)行心電圖檢查，當(dāng)捕捉到相關(guān)急性冠脈綜合征的相關(guān)證據(jù)時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備進(jìn)行PCI治療策略。雖然診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是血肌鈣蛋白指標(biāo)，但只要心電圖提示有明顯的心肌缺血，則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療，而不是等待肌鈣蛋白出現(xiàn)結(jié)果之后再進(jìn)行治療。同時(shí)，在入院前的救護(hù)車上，醫(yī)務(wù)人員就應(yīng)對(duì)心肌梗塞相關(guān)血栓問題進(jìn)行預(yù)處理，以便入院后更早的進(jìn)行PCI治療。若患者已達(dá)到治療條件，則應(yīng)選擇溶栓的治療方式，以挽救患者的生命。

及時(shí)心肌再灌注是STEMI患者治療的基石。通過溶栓或PCI快速恢復(fù)閉塞冠狀動(dòng)脈中的冠狀動(dòng)脈血流，可挽救缺血性心肌，從而增加電穩(wěn)定性并降低急性期致命性室性心律失常的發(fā)生率，保留左心室的功能，改善患者的短期和長(zhǎng)期生存率。盡管 STEMI的住院死亡率和1年死亡率在過去30年中分別大幅下降，但與STEMI相關(guān)的死亡率和發(fā)病率仍然顯著。值得注意的是，在急性事件發(fā)生后的幾年里，相當(dāng)一部分STEMI患者，特別是那些梗死面積較大的患者，左心室功能逐漸惡化和充血性心力衰竭，增大了這種疾病的長(zhǎng)期發(fā)病率和死亡率。改善STEMI患者治療的措施包括減少缺血時(shí)間、通過改進(jìn)PCI設(shè)備和輔助藥物治療來優(yōu)化PCI，以及通過減少遠(yuǎn)端栓塞、消除微血管阻塞、提供血流動(dòng)力學(xué)支持來挽救患者心肌，以及減少開放后的再灌注損傷。雖然及時(shí)再灌注是減少梗死面積的最有效方法，但再灌注本身可能會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡并通過開放后的再灌注損傷增加梗死面積。實(shí)驗(yàn)研究表明，開放后的再灌注損傷相關(guān)細(xì)胞死亡占最終梗死面積的近50%。

根據(jù)以上情況，建議有條件的醫(yī)院應(yīng)建立一支專門的急性冠脈治療救助團(tuán)隊(duì)，包含醫(yī)師、介入醫(yī)師及護(hù)理人員，進(jìn)行專業(yè)知識(shí)和臨床技能的培訓(xùn)，做到365天×24 h持續(xù)服務(wù)，專人專區(qū)域進(jìn)行救治及介入后的護(hù)理工作，這對(duì)提高患者救治率、降低患者死亡率有著至關(guān)重要的作用。對(duì)無建立救助團(tuán)隊(duì)條件的醫(yī)院，也應(yīng)及時(shí)學(xué)習(xí)急性冠脈綜合征的相關(guān)診斷救治知識(shí)，與有條件的醫(yī)院保持緊密的聯(lián)系和治療一致性，以做到爭(zhēng)分奪秒搶救患者。