江潤益，孫海濤，何韶輝，肖建如

海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）第二附屬醫(yī)院骨腫瘤科，上海 200003

既往研究表明，住院患者容易發(fā)生營養(yǎng)不良，其發(fā)生率為 30%～50%［1］。對(duì)于手術(shù)患者，特別是脊柱手術(shù)患者，術(shù)前營養(yǎng)不良的發(fā)生率更高，且在老年患者中更易發(fā)生［2］。術(shù)前營養(yǎng)不良與許多術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)，如手術(shù)部位傷口感染、出血、血栓形成、肺炎等［3］。已有多項(xiàng)研究顯示，脊柱手術(shù)患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)是患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3-4］。本文主要就脊柱手術(shù)患者術(shù)前營養(yǎng)不良與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系進(jìn)行綜述。

1 評(píng)價(jià)營養(yǎng)不良的常用指標(biāo)和方法

在一些骨科文獻(xiàn)中，“營養(yǎng)不良”一詞與“營養(yǎng)缺乏”交替使用，然而根據(jù)WHO（2018 年）的定義，營養(yǎng)不良包括營養(yǎng)不足（消瘦、發(fā)育遲緩、體重不足）、維生素或礦物質(zhì)不足、超重、肥胖及與飲食相關(guān)的非傳染性疾病［5］。因此，在本文中我們將任何營養(yǎng)失調(diào)定義為營養(yǎng)不良，包括營養(yǎng)缺乏和營養(yǎng)過剩（肥胖）。臨床上有多種簡單且有效的營養(yǎng)不良評(píng)估方法，常用的有血清實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、人體測量學(xué)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)評(píng)分工具。

1.1營養(yǎng)缺乏的評(píng)估方法

1.1.1 血清實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)臨床上評(píng)價(jià)營養(yǎng)缺乏的常用血清實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等［6-8］。血清白蛋白與轉(zhuǎn)鐵蛋白均是反映邊緣性營養(yǎng)缺乏的靈敏、指標(biāo)，它們的半衰期較短，可用于檢測營養(yǎng)狀態(tài)的急性變化［6］。當(dāng)血清白蛋白＜35 g/L 即出現(xiàn)低蛋白血癥時(shí)，可認(rèn)為營養(yǎng)缺乏。有文獻(xiàn)指出，與血清白蛋白相比，前白蛋白的半衰期更短（2 d vs 20 d）且能更靈敏、更有效地評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀態(tài)，可作為新的營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)；當(dāng)血清前白蛋白＜200 mg/L 時(shí)可認(rèn)為營養(yǎng)缺乏［8］。除此之外，當(dāng)血清淋巴細(xì)胞總數(shù)＜1 500/mm3或血清轉(zhuǎn)鐵蛋白＜2 000 mg/L 時(shí)，也可認(rèn)為營養(yǎng)缺乏。

1.1.2 人體測量學(xué)指標(biāo)人體測量結(jié)果也可用來評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)，包括測量小腿圍、上臂肌圍、三頭肌皮褶厚度［9-10］。對(duì)成年患者來說，小腿圍＜31 cm或上臂肌圍＜22 cm 可評(píng)定為營養(yǎng)缺乏，當(dāng)上臂肌圍為某一性別標(biāo)準(zhǔn)的 60%～90% 時(shí)，可評(píng)定為中度營養(yǎng)缺乏，低于 60% 時(shí)為重度營養(yǎng)缺乏，而三頭肌皮褶厚度測量在臨床中較少使用。相比于血清實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，人體測量是一種間接反映個(gè)體營養(yǎng)狀態(tài)的方法。脂肪和蛋白質(zhì)是營養(yǎng)缺乏后期的主要能源物質(zhì)，它們?cè)诤笃诒幌拇M，因此人體測量結(jié)果不能用于評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)的急性變化，但其是一個(gè)評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)長期變化的良好指標(biāo)［11］。此外，人體測量的成本低廉且易于實(shí)施，可以提供有價(jià)值的患者營養(yǎng)狀態(tài)信息。

1.1.3 標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)評(píng)分工具目前已有多種可量化的營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分工具，包括標(biāo)準(zhǔn)化的營養(yǎng)不良篩查工具和營養(yǎng)不良評(píng)估工具，如Rainey-McDonald營養(yǎng)學(xué)指數(shù)（Rainey-McDonald nutritional index，RMNI） 和 微 型 營 養(yǎng) 評(píng) 定 表（mini-nutritional assessment，MNA）［10-11］。RMNI＝1.2×血清白蛋白含量＋0.013×血清轉(zhuǎn)鐵蛋白含量－6.43，若RMNI≤0 則可以將患者評(píng)定為營養(yǎng)缺乏［10］，但RMNI 評(píng)估的有效性尚未得到證實(shí)。MNA 是評(píng)估老年人群營養(yǎng)不良的可靠工具，以問卷調(diào)查的形式進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括人體測量和飲食習(xí)慣等，在對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行復(fù)雜測量的同時(shí)考慮影響營養(yǎng)狀態(tài)的多個(gè)變量，根據(jù)所得的量化分?jǐn)?shù)對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估分級(jí)。MNA 為24～30 分表明處于正常營養(yǎng)狀態(tài)，MNA 為17～＜24 分提示存在營養(yǎng)缺乏風(fēng)險(xiǎn)，MNA＜17 分可認(rèn)為營養(yǎng)缺乏［11］。這2 種營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分工具均可用于預(yù)測骨科手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率［11］。

上述3 種臨床上評(píng)估營養(yǎng)缺乏的方法中血清實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)最常用，其中血清白蛋白的應(yīng)用最廣泛，臨床醫(yī)師通常根據(jù)患者血清白蛋白水平在圍手術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，制定合理的改善營養(yǎng)狀態(tài)的方案，使患者達(dá)到最佳術(shù)前狀態(tài)，從而獲得較好的手術(shù)效果。

1.2 營養(yǎng)過剩的評(píng)估方法WHO 采用BMI 評(píng)估營養(yǎng)過剩狀態(tài)，并對(duì)肥胖進(jìn)行了定義。當(dāng)BMI 為25～29.9 kg/m2為超重，30.0～34.9 kg/m2為一級(jí)肥胖，35～39.9 kg/m2為二級(jí)肥胖，≥40 kg/m2為三級(jí)肥胖（病態(tài)肥胖）［12］。

2 脊柱手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥與住院時(shí)間的延長、醫(yī)療費(fèi)用的增加及國家醫(yī)療資源的占用關(guān)系密切，是術(shù)后必須高度注意并密切觀察的一環(huán)。目前，脊柱手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥并沒有具體定義，臨床上通常有以下2 種分類方法，第1 類分為術(shù)后主要并發(fā)癥、術(shù)后次要并發(fā)癥和術(shù)后其他并發(fā)癥［12-13］，第2 類分為一般并發(fā)癥、特殊并發(fā)癥和技術(shù)性并發(fā)癥［14］。術(shù)后主要并發(fā)癥包括肺部并發(fā)癥（肺炎、插管或有呼吸機(jī)要求）、腎臟并發(fā)癥（急性腎功能不全或衰竭）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（腦卒中或昏迷）、心臟并發(fā)癥（心臟驟?；蛐募」Ｋ溃?、靜脈血栓栓塞（肺栓塞、深靜脈血栓）、膿毒癥或膿毒性休克或死亡；術(shù)后次要并發(fā)癥包括尿路感染、傷口并發(fā)癥（淺表感染、深部感染、器官間隙手術(shù)部位感染或傷口裂開）或貧血需輸血；術(shù)后其他并發(fā)癥包括住院時(shí)間≥5 d、計(jì)劃外再住院與計(jì)劃外再手術(shù)［12-13］。一般并發(fā)癥包括血栓、肝炎、胃腸道并發(fā)癥、尿路感染、肺部并發(fā)癥、皮膚問題、心理問題等；特殊并發(fā)癥包括血腫、淺表感染、深部感染、神經(jīng)根損傷或疼痛、硬膜撕裂、馬尾綜合征、交感神經(jīng)損傷、性功能損傷、供體部位疼痛等；技術(shù)性并發(fā)癥包括螺釘放置問題、器械相關(guān)問題、移植脫位等［14］。第1 種分類方法在臨床上較為常用。

3 術(shù)前營養(yǎng)不良與脊柱手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性

術(shù)前營養(yǎng)不良患者常伴隨自身蛋白質(zhì)及能量儲(chǔ)存不足的情況，圍手術(shù)期機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)和能量的需求增加，而術(shù)后患者體內(nèi)儲(chǔ)存的蛋白質(zhì)耗盡、機(jī)體免疫系統(tǒng)功能下降及器官系統(tǒng)功能的異常導(dǎo)致機(jī)體預(yù)防感染能力降低，從而增加了術(shù)后感染及其他并發(fā)癥發(fā)生的可能性［15］。

3.1 血清白蛋白Fu 等［13］對(duì)3 671 例實(shí)施頸前路椎間盤切除融合術(shù)患者資料的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前低蛋白血癥患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，尤其是二次手術(shù)及發(fā)生呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的可能性增大，同時(shí)平均住院時(shí)間延長。一項(xiàng)針對(duì)145 例擇期脊柱手術(shù)患者的回顧性研究顯示，術(shù)前低蛋白血癥患者平均住院時(shí)間延長，且其出院后30 d 內(nèi)再入院率是營養(yǎng)狀態(tài)正?；颊叩? 倍［16］。此外，Bohl 等［17］對(duì)行腰椎后路融合術(shù)的4 310 例患者的研究表明，術(shù)前低蛋白血癥患者除平均住院時(shí)間延長及出院后30 d 內(nèi)再入院率增加外，還發(fā)生了術(shù)后傷口愈合不全及尿路感染。Lee 等［12］對(duì)1 573 例行頸椎后路融合手術(shù)患者的研究顯示，低白蛋白血癥患者平均住院時(shí)間延長，且會(huì)發(fā)生更嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，如呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、膿毒血癥和靜脈血栓栓塞。這些研究結(jié)果提示，血清白蛋白作為評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)最常用的標(biāo)志物有助于臨床醫(yī)師預(yù)測患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及術(shù)后恢復(fù)情況，讓臨床醫(yī)師在術(shù)前或術(shù)后能夠提前做好相應(yīng)的預(yù)防及處理措施。

3.2 血清前白蛋白Tempel 等［8］發(fā)現(xiàn)術(shù)前血清前白蛋白＜200 mg/L 脊柱手術(shù)患者的平均住院時(shí)間延長至13 d。Salvetti 等［18］對(duì)387 例擇期脊柱手術(shù)患者進(jìn)行的回顧性分析表明，術(shù)前血清前白蛋白≤200 mg/L 患者的術(shù)后傷口感染率約是營養(yǎng)狀態(tài)正?；颊叩? 倍（17.8% vs 4.8%），且術(shù)前血清前白蛋白水平低是術(shù)后手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素及術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)分層的指標(biāo)；相反，Kudo 等［7］回顧性分析105 例行脊柱手術(shù)患者的病例資料發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血清前白蛋白水平低是術(shù)后早期手術(shù)部位感染的可能危險(xiǎn)因素，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即便如此，術(shù)前血清前白蛋白水平仍是一個(gè)評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)和幫助進(jìn)行脊柱手術(shù)術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)分層的生物標(biāo)志物，其與手術(shù)部位感染的發(fā)生關(guān)系密切，有必要進(jìn)一步研究以明確營養(yǎng)補(bǔ)充是否能夠降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 其他血清學(xué)指標(biāo)Phan 等［19］對(duì)473 例成人脊柱畸形術(shù)后患者的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前貧血與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率升高、住院時(shí)間延長及輸血、再手術(shù)有關(guān)。Lakomkin 等［20］對(duì)接受腰椎后外側(cè)融合術(shù)患者的研究表明，血鈉及血小板的濃度均與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，可增加術(shù)后不良事件的發(fā)生率。Kudo 等［7］的研究結(jié)果顯示，脊柱手術(shù)術(shù)后傷口早期感染患者的術(shù)前淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于術(shù)后傷口無感染者，且手術(shù)時(shí)間更長。

3.4 肥胖當(dāng)營養(yǎng)過剩患者的BMI 達(dá)到肥胖標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，大部分患者更易罹患糖尿病、冠心病、高血壓等基礎(chǔ)疾?。?1-22］，同時(shí)術(shù)前基礎(chǔ)條件較差或術(shù)中失血增多等因素也可能導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)差，引起更多的術(shù)后并發(fā)癥［23］。營養(yǎng)過?；颊咦陨泶嬖诘牡鞍踪|(zhì)及能量不足問題也是引起術(shù)后并發(fā)癥的又一原因。De la Garza-Ramos 等［24］在對(duì)2 712 例青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸后路脊柱融合術(shù)患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，肥胖患者的術(shù)后傷口感染并發(fā)癥發(fā)生率、二次手術(shù)率和住院時(shí)間均高/長于正常體重患者。Higgins 等［25］也得出相同結(jié)論，肥胖患者術(shù)后傷口感染的總發(fā)生率是非肥胖患者的2.8 倍，且深部感染率更高，心臟及腎臟并發(fā)癥更多。此外，一項(xiàng)meta 分析表明，肥胖患者進(jìn)行脊柱手術(shù)后發(fā)生術(shù)后傷口感染的同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)靜脈血栓栓塞，二次手術(shù)率及死亡率均增加［26］。肥胖患者的體脂率高于體重正?；颊撸镜膲乃肋^程可導(dǎo)致手術(shù)部位壞死區(qū)形成和愈合受損，這可能與局部傷口延遲愈合、感染等有關(guān)；同時(shí)，肥胖患者的手術(shù)時(shí)間延長，進(jìn)一步增加了手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)［27］。

相比于營養(yǎng)狀態(tài)正常的患者，營養(yǎng)不良患者脊柱手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率、種類、持續(xù)時(shí)間及平均住院時(shí)間明顯增加，說明術(shù)前營養(yǎng)不良能夠增加脊柱手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。

4 小 結(jié)

綜上所述，術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)作為一項(xiàng)可預(yù)測脊柱手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需得到更多臨床醫(yī)師的重視。對(duì)脊柱手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前血清實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如血清白蛋白或血清前白蛋白等檢查，可以評(píng)估患者的術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)，判斷術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性。并在圍手術(shù)期通過補(bǔ)充蛋白質(zhì)、免疫營養(yǎng)劑（如精氨酸）等措施改善營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)狀態(tài)，以減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于肥胖的脊柱手術(shù)患者，需要加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理、早期康復(fù)鍛煉等，以使患者更好、更快地恢復(fù)健康。