滕勇生 吳劍浩 劉 靜 張春華 張利聰 王偉洪 呂子山 曹海燕 劉殿全

(深圳大學(xué)總醫(yī)院中醫(yī)科,廣東 深圳 518055)

許建陽教授，主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、留美訪問學(xué)者，原解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心(中國武警總醫(yī)院)中西醫(yī)結(jié)合科主任，現(xiàn)為深圳大學(xué)總醫(yī)院中醫(yī)學(xué)科帶頭人及科主任。曾擔(dān)任中國人民解放軍軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)、河北醫(yī)科大學(xué)等8所院校的碩、博士生導(dǎo)師，國家自然科學(xué)基金中醫(yī)評(píng)審專家，中國針灸學(xué)會(huì)理事及全軍針灸學(xué)會(huì)副主任委員等。參加全球人類腦計(jì)劃、國家863計(jì)劃、國家自然科學(xué)基金等重大課題研究，獲國家、省部級(jí)獎(jiǎng)項(xiàng)10余項(xiàng)，專利成果2項(xiàng)，培養(yǎng)碩、博士研究生及博士后研究人員40余名。全軍優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人才崗位津貼獲得者，以第一作者或通訊作者發(fā)表論文200余篇，其中SCI論文10篇，專著12部。許建陽教授首次提出中醫(yī)辨機(jī)論治理論體系，首次創(chuàng)立針灸影像學(xué)，并參加創(chuàng)建中國針灸學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)影像專業(yè)委員會(huì)。許建陽教授對(duì)中醫(yī)學(xué)有深厚的造詣，近年來其通過長期的理論研究和臨床實(shí)踐，提出甲狀腺應(yīng)歸屬奇恒之腑的學(xué)說。

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體，形似蝴蝶，猶如盾甲，故名甲狀腺。中醫(yī)對(duì)于人體各個(gè)臟腑組織器官的認(rèn)識(shí)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有較為詳細(xì)的載述，但對(duì)甲狀腺的記述甚少。關(guān)于甲狀腺的臟腑歸屬關(guān)系，目前未能從以臟腑為核心的局部與整體觀上全面、系統(tǒng)地認(rèn)識(shí)。許建陽教授對(duì)甲狀腺解剖、生理病理及其疾病的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，總結(jié)了臨床治療經(jīng)驗(yàn)，完善了“甲狀腺歸奇恒之腑”的學(xué)說。

1 甲狀腺與臟腑奇恒之腑

藏象學(xué)說是通過觀察人體外在征象，研究人體臟腑組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能、病理變化及其相互關(guān)系的學(xué)說，是中醫(yī)學(xué)理論體系的核心。藏象學(xué)說是以五臟為中心，六腑相配合，氣血津液為物質(zhì)基礎(chǔ)，經(jīng)絡(luò)內(nèi)外相連所構(gòu)成的統(tǒng)一整體。臟腑是內(nèi)臟的總稱，按組織形態(tài)和生理功能的特點(diǎn)，分為五臟、六腑和奇恒之腑。

五臟，即心、肝、脾、肺、腎的合稱。從形象上看，五臟屬于實(shí)體性器官；從功能上看，五臟主“藏精氣”，即生化和貯藏氣血、津液、精氣等精微物質(zhì)，主持復(fù)雜的生命活動(dòng)，故《素問·五臟別論》說：“所謂五藏者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實(shí)”。

六腑，即膽、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱6個(gè)器官的合稱。從形象上看，六腑屬于管腔性器官；從功能上看，六腑主“傳化物”，即受納和腐熟水谷，傳化和排泄糟粕，主要是對(duì)飲食物起消化、吸收、輸送、排泄的作用。一般認(rèn)為五臟主藏精氣，六腑傳化糟粕，故《素問·五臟別論》說：“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也”。

奇恒之腑，即腦、髓、骨、脈、膽、女子胞(男精室)六者的合稱。奇者異也，恒者常也。奇恒之腑形態(tài)似腑，多為中空的管腔或囊性器官，但不與水谷直接接觸，無“傳化物”的作用，即似腑非腑；功能上具有類似于五臟貯藏精氣的作用，即似臟非臟，故稱為“奇恒之腑”。

人體是以五臟六腑、奇恒之腑、五官九竅、四肢百骸等為基礎(chǔ)，通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)聯(lián)系在一起的有機(jī)整體。許建陽教授認(rèn)為，甲狀腺是人體有機(jī)整體的一部分，共同參與整體和各自的生理功能和病理變化。

2 甲狀腺與臟腑經(jīng)脈的聯(lián)系

《扁鵲心書》曰：“學(xué)醫(yī)不知臟腑經(jīng)絡(luò)，開口動(dòng)手便錯(cuò)”。作為人體最大的內(nèi)分泌腺體，通過經(jīng)脈及其所屬，甲狀腺與臟腑之間構(gòu)成了有機(jī)的整體。

2.1 經(jīng)絡(luò)方面 癭病發(fā)于頸部，頸前屬任脈之所主，任脈起于少腹中極穴下，沿腹和胸部正中線直上抵達(dá)咽喉，再上至頰部經(jīng)過面部進(jìn)入兩目。頸前亦屬督脈之分支，因?yàn)槎矫}其少腹直上者，貫?zāi)氈醒?，上貫心、入喉。沖脈起于胞中，下出會(huì)陰后，從氣街部起與足少陰經(jīng)相并，夾臍上行，散入胸中，上達(dá)咽喉，環(huán)繞口唇。因此，沖任督三脈下系胞宮，上連甲狀腺，其氣血促使胞宮和甲狀腺發(fā)育并維持正常的生理功能。另外，沖任督脈皆系于肝腎，且肝腎之經(jīng)脈都循喉嚨。所以頸前部位的癭病與沖、任、督、肝、腎經(jīng)絡(luò)有一定聯(lián)系。

手太陰肺經(jīng)可至咽喉；手厥陰心包經(jīng)的分支夾食道上行連于目系；手陽明大腸經(jīng)的分支從鎖骨上窩經(jīng)頸部至兩頰；手少陽三焦經(jīng)分支從膻中分出，上行出缺盆，至肩部，到項(xiàng)，沿耳后直上出耳上角；手太陽小腸經(jīng)的分支沿頸側(cè)上行至面；足陽明胃經(jīng)在下頜及結(jié)喉旁走行；足少陽膽經(jīng)的分支經(jīng)下頜角部下行至頸部；足太陰脾經(jīng)穿過膈肌，沿食道兩旁，連舌本。以上這些經(jīng)脈及其所屬，是溝通甲狀腺與臟腑的重要途徑，使甲狀腺與臟腑之間構(gòu)成了有機(jī)的整體。因此，癭病是多臟腑、多經(jīng)絡(luò)病變的結(jié)果。

2.2 五臟六腑方面 中醫(yī)認(rèn)為，癭病的形成與肝具有密切的關(guān)系。肝主疏泄與藏血，調(diào)暢全身氣機(jī)和全身的血流，且頸部是人體氣血交匯之重要樞紐，人體之上下氣血皆由此經(jīng)過，加之頸部狹而短，更易于阻塞。若經(jīng)脈氣機(jī)不利，血行不暢，或木郁乘土，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，氣滯痰凝，則氣血易于壅于頸前為患[1]。因此，頸前結(jié)喉處和全身各臟腑的氣血盈虧或郁滯均與肝失疏泄密切相關(guān)。

癭病的發(fā)生發(fā)展及其臨床表現(xiàn)，與中醫(yī)肝脾腎的關(guān)系密切。甲狀腺具有促進(jìn)機(jī)體生長發(fā)育、生殖的功能，參與機(jī)體的水液代謝和陰陽平衡的調(diào)節(jié)；肝藏血、主疏泄，脾統(tǒng)血、主運(yùn)化，腎藏精、主水，肝脾腎三臟對(duì)人體代謝有著重要的調(diào)節(jié)作用，這與甲狀腺生理功能極其相似。在病理方面，肝脾腎氣血陰陽虛損的病理表現(xiàn)與甲狀腺功能減退癥(甲減)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)、甲狀腺炎、甲狀腺腫大、甲狀腺結(jié)節(jié)等疾病的表現(xiàn)類似[2]。因此，甲狀腺的病變多可歸結(jié)為肝脾腎功能的失調(diào)。據(jù)報(bào)道[3]，癭病患者主要以心、肝二經(jīng)變動(dòng)異常最多見，其次也常表現(xiàn)為心包經(jīng)、三焦經(jīng)、小腸經(jīng)、大腸經(jīng)、胃經(jīng)的異常。

甲狀腺無表里配屬和五行配屬，但與五臟六腑在功能上相互聯(lián)系、病理上相互影響，五臟六腑之經(jīng)脈，均至喉部，痰濁瘀血亦可循各經(jīng)絡(luò)氣血到達(dá)此處，所以任一臟腑經(jīng)絡(luò)病變均可致此處病變[4]。許建陽教授認(rèn)為，甲狀腺是通過經(jīng)絡(luò)聯(lián)系臟腑來調(diào)節(jié)臟腑的生理功能和病理變化。

3 甲狀腺生理功能

甲狀腺通過經(jīng)脈及其所屬，使甲狀腺與臟腑之間構(gòu)成了有機(jī)的整體。其能輔助五臟，協(xié)同督任沖三脈，促進(jìn)氣化，疏泄、調(diào)理氣機(jī)，維持形神正常發(fā)育，協(xié)調(diào)全身陰陽平衡。

3.1 促進(jìn)氣化 氣化就是指精、氣、血、津液等各自的新陳代謝及其相互轉(zhuǎn)化。甲狀腺能促進(jìn)脾胃消化水谷之精微，使精微變化為精氣，再變化為人身的精、氣、血、津液。甲狀腺功能太過，則善食易饑，不能轉(zhuǎn)化為精血，反而耗血，使人體消瘦。甲狀腺保持水液平衡，與脾肺腎三臟功能關(guān)系密切。其功能太過，則水液流失過多；若功能不及，則水液潴留，形成水腫、痰飲。

3.2 疏泄作用 肝主疏泄，對(duì)各臟腑組織的氣機(jī)升降出入起著重要的調(diào)節(jié)作用，并調(diào)節(jié)人的精神情志活動(dòng)。沖任二脈與足厥陰肝經(jīng)相通，而隸屬于肝，通過調(diào)節(jié)沖、任二脈來影響男女生殖及性功能。肝之疏泄與腎之閉藏協(xié)調(diào)平衡，則使男子的性與生殖機(jī)能正常。若肝之疏泄失常，必致開闔疏泄失度。甲亢屬于疏泄太過，多表現(xiàn)為性欲亢奮、陽強(qiáng)、夢遺等；而甲狀腺結(jié)節(jié)、甲減、甲狀腺炎則多是疏泄不暢，多見性欲低下、陽痿、精少、不孕等[5]。

3.3 維持形神正常發(fā)育 形即形體，神即指精神意識(shí)的活動(dòng)。形體的生、長、壯、老、已的發(fā)展過程，主要由腎所主。甲狀腺功能正常，則腎藏之精能正常發(fā)揮作用，保證人體正常發(fā)育。若嬰幼兒期甲狀腺功能不足，則可出現(xiàn)牙齒、骨骼等生長遲緩的情況，即五遲之證，形成身體矮小的呆小病。精神、意識(shí)、思維活動(dòng)的正常與否，由心所主。若甲狀腺功能太過或不及，均出現(xiàn)心失神的表現(xiàn)，太過則失眠、情緒激動(dòng)、易怒；不足則反應(yīng)遲鈍，智力低下，甚至呆傻。

3.4 協(xié)調(diào)全身陰陽平衡 陰陽平衡，“陰平陽秘”，則人體能維持正常的生理活動(dòng)。甲狀腺的功能正常則能通過督脈、任脈統(tǒng)帥全身陰陽，協(xié)助五臟六腑保持“陰平陽秘”的生理狀態(tài)。甲狀腺的功能失調(diào)則導(dǎo)致陰陽失調(diào)。如甲狀腺功能過亢，則出現(xiàn)陰虛火旺的表現(xiàn)：頭暈眼花、面頰潮紅、消谷善饑、畏熱汗出、口干喜飲、心悸、失眠等；或者陰損及陽，則脾失運(yùn)化，便溏消瘦，疲乏無力，陽痿滑精。甲狀腺功能不足，則出現(xiàn)陽虛的表現(xiàn)：食欲不振、體溫偏低、四肢厥冷、脈搏遲緩、呼吸緩慢、毛發(fā)稀疏、黏液性水腫、骨骼不堅(jiān)、性器官發(fā)育遲延，甚則陽痿早泄、毛發(fā)脫落、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)不孕等。

4 甲狀腺應(yīng)歸屬奇恒之腑

甲狀腺疾病屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇。我國是最早記述甲狀腺疾病的國家。公元前7世紀(jì)的《山海經(jīng)》中就有“癭”的記載。早在晉、唐時(shí)期，古人就提出用含碘藥物和動(dòng)物甲狀腺口服治療本病。如葛洪的《肘后備急方》載有海藻酒；孫思邈所著的《備急千金要方》記述了用動(dòng)物的結(jié)喉器官鹿靨和羊靨內(nèi)服治癭的臨床經(jīng)驗(yàn)；明代《普濟(jì)方》一書，記載了“豬靨散”和“羊靨散”治療癭疾?！镀諠?jì)方》及《備急千金要方》所指的“靨”，都是動(dòng)物的甲狀腺，我國古代應(yīng)用植物類含碘的藥物和動(dòng)物的甲狀腺制劑治療癭病，和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)某些甲狀腺疾病的治療非常相似。

甲狀腺位于甲狀軟骨下，緊貼在氣管第三、四軟骨環(huán)前面，由兩側(cè)葉和峽部組成，在形態(tài)上與臟不同；但其是人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺體，具有合成、貯存和分泌甲狀腺激素的功能，甲狀腺激素廣泛調(diào)節(jié)機(jī)體的生長、發(fā)育、新陳代謝等，功能上似臟，具有化生和貯藏精氣的特點(diǎn)[6]。

甲狀腺在形態(tài)上似腑，甲狀腺實(shí)質(zhì)主要由許多甲狀腺濾泡組成，濾泡中心為濾泡腔，腔內(nèi)充滿膠質(zhì)，為濾泡上皮細(xì)胞的分泌物。因不與水谷直接接觸，所以沒有受盛和傳化水谷的功能。臟腑之間，表里相配，一臟配一腑，臟為陰主里，腑為陽主表，二者通過經(jīng)絡(luò)聯(lián)系，故經(jīng)氣相同，功能相互影響，若出現(xiàn)病變，則相互傳變[7]。因此，甲狀腺與五臟之間不存在表里配屬關(guān)系。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，奇恒之腑具有“亦臟亦腑”“非臟非腑”“能藏能瀉”的特點(diǎn)。女子胞(男精室)蘊(yùn)藏精氣血液，孕養(yǎng)胎兒，在正常生理情況下，女子“月事以時(shí)下”，胎兒足月則娩出，男子精滿則溢。膽為中精之府，職司貯藏和排泄膽汁，促進(jìn)飲食的消化吸收[8]。同樣，甲狀腺位于頸前，既有合成、貯藏甲狀腺激素的功能，也有應(yīng)時(shí)分泌甲狀腺激素的功能。其特點(diǎn)為“有藏有瀉”，處于一個(gè)藏瀉交替出現(xiàn)的動(dòng)態(tài)平衡中，故其宜通不宜滯。其貯藏的功能似臟，而其分泌的功能又似腑[9]。

許建陽教授認(rèn)為，從生理病理看，甲狀腺似奇恒之腑；從形態(tài)和功能看，其似臟腑而又非臟腑，故甲狀腺在中醫(yī)理論體系中應(yīng)歸于奇恒之腑。

5 甲狀腺與碘的現(xiàn)代研究

甲狀腺激素的本質(zhì)是碘化酪氨酸，碘是合成甲狀腺激素的必需原料。因此，碘和甲狀腺之間有密切關(guān)系。人體碘的來源，主要是食物和飲水，食物中的有機(jī)碘和元素碘，在腸道內(nèi)迅速還原為無機(jī)碘，而后進(jìn)入血液。進(jìn)入血液的碘能迅速為甲狀腺所攝取，并迅速被轉(zhuǎn)化為有機(jī)碘，結(jié)合在濾泡膠質(zhì)。甲狀腺每天以甲狀腺激素的形式和以少量的無機(jī)碘的形式向血液內(nèi)釋放一定量的碘，其攝取和釋放量一般是平衡的。人體排泄的碘量，隨攝入碘的多少而有很大的變化。除少量碘可經(jīng)汗液、唾液和乳汗排出以外，碘的主要排泄途徑是腎臟。流經(jīng)腎小球的血漿無機(jī)碘幾乎全部經(jīng)腎小球?yàn)V出，其中絕大部分在近端腎小管被重吸收，余下的隨尿排出。

碘過量對(duì)甲狀腺是有損傷的。碘攝入量增加對(duì)甲狀腺疾病的影響主要集中在以下幾個(gè)方面：高碘致甲狀腺腫，致甲亢、甲減，致甲狀腺自身免疫性炎癥，致甲狀腺乳頭狀癌高發(fā)[10]。因此，人們應(yīng)該加以重視，正確看待碘的攝入，充分認(rèn)識(shí)過量攝入碘的危險(xiǎn)性，合理飲食，少食用熏烤及腌制食物。

綜上所述，甲狀腺歸屬于中醫(yī)的奇恒之腑，該理論有利于完善中醫(yī)臟腑理論，闡明甲狀腺與五臟之間的關(guān)系，充分體現(xiàn)甲狀腺的生理病理特點(diǎn)，有利于認(rèn)識(shí)甲狀腺疾病的病因病機(jī)，為辨證選方用藥提供參考，具有重要理論意義和臨床指導(dǎo)價(jià)值。