韓睿書，孫云華，王金鳳，王 瑋

（云南省昆明市延安醫(yī)院心內(nèi)科，云南昆明，650051）

2019年《全球疾病負(fù)擔(dān)》［1］報(bào)告指出，心腦血管疾病仍是造成全球死亡人數(shù)最多的慢性非傳染性疾病之一，2019年缺血性心臟病致死率上升至首位。中國(guó)調(diào)研得出中國(guó)心血管病癥的產(chǎn)生率不斷提升［2］。結(jié)合現(xiàn)有數(shù)據(jù)估算得出的心血管病規(guī)模為3.30億，腦卒中的估算數(shù)量約為1 300萬，冠心病的估算數(shù)量約為1 100萬，肺心病的估算數(shù)量約為500萬，心衰的估算數(shù)量約為890萬，風(fēng)濕性心臟病的估算數(shù)量大約為250萬，先心臟的估算數(shù)量約為200萬，下肢動(dòng)脈疾病的估算數(shù)量約為4 530萬，高血壓的估算數(shù)量約為2.45億，仍呈上升趨勢(shì)。冠心病，是指冠狀動(dòng)脈產(chǎn)生粥樣硬化問題，進(jìn)而導(dǎo)致管腔出現(xiàn)狹窄或閉塞的現(xiàn)象，造成心肌缺血缺氧或者壞死等問題，也可稱作是缺血性心臟?。?］。冠心病有著發(fā)病急促、高死亡等特征，多數(shù)產(chǎn)生在老年群體中，問題重大的情況下會(huì)顯著威脅病患的生命安全［4-5］。針對(duì)冠心病相對(duì)較高的發(fā)病與死亡率，一方面需要考慮冠心病的治療、多種危險(xiǎn)要素的防控，另一方面還需要充分關(guān)注病患的遠(yuǎn)期預(yù)后與減少死亡率。穩(wěn)定型心絞痛是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷增加而引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。本文簡(jiǎn)要闡述了運(yùn)動(dòng)處方和中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法在冠心病患者心臟康復(fù)中的運(yùn)用現(xiàn)狀，并對(duì)老年冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者八段錦運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)效果的研究進(jìn)行綜述，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 心臟康復(fù)概述

心臟康復(fù)是一個(gè)融合了心血管、運(yùn)動(dòng)以及營(yíng)養(yǎng)等多個(gè)學(xué)科的治療系統(tǒng)，主要借助五個(gè)類別的主要處方（包括用藥、活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理以及戒煙）采取有目的的聯(lián)合干預(yù)措施，通過此類措施有助于心血管疾病的死亡率和發(fā)病率降低20%［6］。通過以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)對(duì)冠心病患者進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，具有降低死亡率、減少住院人數(shù)和提高生活質(zhì)量的潛力，其被認(rèn)為是一種具有成本效益的干預(yù)措施［7］。相關(guān)報(bào)道指出，心臟康復(fù)有助于減少心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而且還有助于減少心血管死亡與腦血管意外事件，對(duì)于諸多風(fēng)險(xiǎn)因素開展綜合分析，有助于減少全因死亡率［8］。本文將重點(diǎn)闡述運(yùn)動(dòng)處方在冠心病患者心臟康復(fù)中的運(yùn)用。

1.1 運(yùn)動(dòng)康復(fù)在老年冠心病患者中的現(xiàn)狀

冠心病的相關(guān)診療活動(dòng)中，伴隨醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，藥物、搭橋術(shù)等日益完善，但是前述療法不僅無法全面逆轉(zhuǎn)或終止粥樣硬化，也無法徹底控制造成冠心病的各類危險(xiǎn)因素，還會(huì)造成病患遭遇生活質(zhì)量、心理等諸多負(fù)面影響，運(yùn)動(dòng)康復(fù)有助于解決前述問題，中國(guó)專家共識(shí)均強(qiáng)調(diào)了運(yùn)動(dòng)康復(fù)的重要性［9-13］。研究顯示，冠心病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療后可明顯改善左心室射血分?jǐn)?shù)及心功能分級(jí)［14］，能減輕心肌缺血導(dǎo)致的炎性反應(yīng)、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能以及血脂情況［15-16］。對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛患者，有研究［17-18］指出心臟康復(fù)有助于優(yōu)化軀體活動(dòng)的受限狀況、心絞痛的出現(xiàn)狀況、治療滿意狀況與心肌缺血等問題，而且優(yōu)化狀況和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度之間有密切的聯(lián)系。

此外，有報(bào)道指出運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素（如身體質(zhì)量指數(shù)、吸煙率等）有顯著的優(yōu)化，通過對(duì)于運(yùn)動(dòng)康復(fù)開展持續(xù)隨訪，還得出其有助于優(yōu)化心功能狀況與生活質(zhì)量［19-20］。

值得注意的是，根據(jù)廣東的大樣本、多中心等資料，運(yùn)動(dòng)為僅有不考慮年齡、疾病等因素的最低得分維度［21］，國(guó)內(nèi)很多冠心病病患對(duì)疾病有著屈服與回避的狀況［22-23］，提出冠心病會(huì)有難以預(yù)判的風(fēng)險(xiǎn)，許多人錯(cuò)誤將冠心病視為需求靜養(yǎng)的病癥，運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致心絞痛乃至于心梗等問題的出現(xiàn)，認(rèn)知層面錯(cuò)誤將運(yùn)動(dòng)和病癥視為對(duì)立的存在。所以，正確的運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)對(duì)老年冠心病患者的疾病康復(fù)有著重要意義。

1.2 中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法在冠心病患者中運(yùn)用的現(xiàn)狀

西醫(yī)心臟康復(fù)的治療方案是按照個(gè)人的具體情況確定運(yùn)動(dòng)、藥物、營(yíng)養(yǎng)、心理、高危因素等治療方案，以期達(dá)到降低心血管疾病死亡率、再入院率、血運(yùn)重建率以及醫(yī)療費(fèi)用等［24］。我國(guó)中醫(yī)養(yǎng)生、康復(fù)理念與技術(shù)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，是中華民族的瑰寶，在我國(guó)有幾千年的歷史，而我國(guó)中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法與西方體育運(yùn)動(dòng)有所不同，其歸屬于一種特色的非藥物性療法，主要以中醫(yī)學(xué)、經(jīng)絡(luò)學(xué)說、臟腑學(xué)說等為理論基礎(chǔ)，綜合先人哲學(xué)思維和康養(yǎng)理念，逐漸形成以健康促進(jìn)為核心的疾病防治體系方法，通常包括太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、五禽戲、六字訣等養(yǎng)生功法［25-26］。八段錦在提高冠心病患者生活質(zhì)量、緩解心絞痛癥狀方面有一定的作用［24］。然而由于冠心病患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的認(rèn)知有誤區(qū)，加之心臟康復(fù)的運(yùn)動(dòng)管理沒有得到大規(guī)模的普及，所以運(yùn)動(dòng)管理沒有發(fā)揮其很好的促進(jìn)健康的作用，更不用說中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法的普及。

2 八段錦運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法

冠心病作為常見的老年慢性心血管疾病，患者除了心肺功能障礙，還常因退行性改變、骨質(zhì)疏松、肌肉減少、關(guān)節(jié)損傷等原因?qū)е逻\(yùn)動(dòng)耐量減退、平衡能力下降以及柔韌指標(biāo)下降等問題，所以，老年冠心病群體在開展運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)更加注意運(yùn)動(dòng)的形式、時(shí)間、強(qiáng)度、頻率等［27］。

2.1 運(yùn)動(dòng)療法前的綜合評(píng)估

在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法前應(yīng)對(duì)老年穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行全面的評(píng)估，進(jìn)而保障運(yùn)動(dòng)過程的安全性，評(píng)估內(nèi)容主要有：①一般狀況：主要有基本狀況、癥狀、病史、造影與血運(yùn)、服藥、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)情況、心功能等。②有氧運(yùn)動(dòng)能力：較為多見的測(cè)定方案為運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，這也涉及到心臟、心肺運(yùn)動(dòng)的負(fù)荷測(cè)試。進(jìn)行檢測(cè)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，保證試驗(yàn)評(píng)估過程安全和有效。

2.2 運(yùn)動(dòng)形式

運(yùn)動(dòng)形式即為八段錦，八段錦由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員教學(xué)，并且推薦給患者八段錦（國(guó)家體育總局口令版）視頻及圖譜。八段錦為獨(dú)立與完備的健身功法，其主要源自北宋，到今時(shí)今日總計(jì)有八百余年的歷史傳承。古人將該動(dòng)作比喻成“錦”，涵義即色彩豐富與華美。這一描述也凸顯了動(dòng)作的優(yōu)美，將此看作是祛病健身的重要方法，而且還有精妙的編排。當(dāng)代的八段錦，內(nèi)容與名稱均產(chǎn)生一定程度的轉(zhuǎn)變，每段均有一動(dòng)作，因此被命名為“八段錦”，練習(xí)過程中無需專業(yè)器材與場(chǎng)地，而且可便捷地上手掌握，鍛煉效果非常明顯；適宜男女老少，可健身強(qiáng)體。

2.3 運(yùn)動(dòng)時(shí)間

中華醫(yī)學(xué)會(huì)［28］提出：≥75歲的冠心病有氧運(yùn)動(dòng)開啟20 min/次，慢慢增長(zhǎng)到60 min／次，不應(yīng)當(dāng)＞90 min／次，而且在活動(dòng)前后還需要有5～10 min熱身與放松減緩。因此單次運(yùn)動(dòng)，需要有5-10 min的熱身鍛煉（主要?jiǎng)幼鳛轭i腰、髖膝踝與肩肘等位置的屈伸以及旋轉(zhuǎn)）、15～30 min訓(xùn)練時(shí)間）（活動(dòng)方式為八段錦功法）、5～10 min放松時(shí)間（活動(dòng)方式為放松體操、伸展或拉伸運(yùn)動(dòng)）。

2.3 運(yùn)動(dòng)頻率

美國(guó)、歐洲以及加拿大等區(qū)域的專業(yè)指南都認(rèn)為每周需要進(jìn)行≥3次的運(yùn)動(dòng)［29-31］。一般情況下為3～5次，依據(jù)習(xí)慣與健康狀態(tài)還可增長(zhǎng)到5～7次，但最小數(shù)值為3次/周，否則可能不能達(dá)到理想的心肺狀態(tài)優(yōu)化效果。

2.4 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練要想收到預(yù)期的效果，需要有基本的運(yùn)動(dòng)高強(qiáng)度。當(dāng)前大規(guī)模研究分析得出高強(qiáng)度心臟康復(fù)，相較于中等強(qiáng)度有更好的運(yùn)動(dòng)受益，但是老年群體通常很難耐受高強(qiáng)度練習(xí)，在整體的心臟康復(fù)進(jìn)程中，保護(hù)病患的安全極為關(guān)鍵，同時(shí)低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)門檻較低，有助于控制風(fēng)險(xiǎn)策略、檢測(cè)方案與設(shè)備依賴，較低強(qiáng)度動(dòng)作也會(huì)減小作業(yè)成本，老年、身體限制群體更為容易被接受［32-33］。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的確定以個(gè)體化的6 min步行試驗(yàn)、心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)以及患者運(yùn)動(dòng)時(shí)主觀感覺量表作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。鍛煉中監(jiān)測(cè)心率，即目標(biāo)心率=（最大心率?靜息心率）×50.00%+靜息心率［34］，其中最大心率估算公式：220-實(shí)際年齡。

2.5 運(yùn)動(dòng)過程中的注意事項(xiàng)

運(yùn)動(dòng)應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，從低強(qiáng)度開始，切勿運(yùn)動(dòng)過量，可適當(dāng)延長(zhǎng)熱身及整理活動(dòng)的時(shí)間，并要根據(jù)患者的情況調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方，保證運(yùn)動(dòng)治療與患者的病情相適應(yīng)。運(yùn)動(dòng)中若是遭遇下述問題即應(yīng)當(dāng)快速停止，快速進(jìn)行就醫(yī)治療：①心率≥110次/min；②產(chǎn)生了胸悶、氣短、眩暈與大汗等異常問題；③收縮壓的實(shí)際指標(biāo)≥20 mm Hg，又或是收縮壓未產(chǎn)生提升，反而產(chǎn)生了下降；④產(chǎn)生問題重大的心律失?，F(xiàn)象。

2.6 心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)分期

WHO將其區(qū)分成三期，中國(guó)共識(shí)［35］也基于該分類開展區(qū)分，包括住院（急性，I期）、早期門診（穩(wěn)定，Ⅱ期）與維持（Ⅲ期）。I期進(jìn)行治療，主要目標(biāo)為機(jī)體功能的恢復(fù)，出院后可實(shí)現(xiàn)一定程度的生活自理；Ⅱ期一般指出院后1～6個(gè)月，為康復(fù)的核心階段，也是I期康復(fù)的延續(xù)和Ⅲ期康復(fù)的基礎(chǔ)，目的時(shí)進(jìn)一步改善患者的身心狀況、改善功能狀態(tài)；Ⅲ期康復(fù)應(yīng)囑患者定期復(fù)診、積極參與隨訪計(jì)劃，及時(shí)更新運(yùn)動(dòng)處方。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1 6 min步行試驗(yàn)法

在病區(qū)走廊平直地面標(biāo)記30 m的距離，檢測(cè)患者6 min內(nèi)步行的距離。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行計(jì)時(shí)告知患者以患者可以接受的最大速度來回走，在行走的過程中密切觀察患者是否出現(xiàn)頭暈、胸悶、氣喘、大汗等癥狀。

3.2 超聲心動(dòng)圖檢查

患者左心室狀況為判斷病癥狀況的重要標(biāo)準(zhǔn)。射血分?jǐn)?shù)（LVEF）作為判定心衰種類的關(guān)鍵指征。主要用容積來判斷射血，通常＞50%為正常范疇，人體安靜情況下實(shí)際指標(biāo)大概是55%～65%。射血分?jǐn)?shù)和收縮狀況之間有密切聯(lián)系，心肌收縮指標(biāo)相對(duì)較強(qiáng)的情況下，那么對(duì)應(yīng)的每搏輸出指標(biāo)會(huì)較多，實(shí)際的射血分?jǐn)?shù)也會(huì)更高。

3.3 生化指標(biāo)

常用生化指標(biāo)包括心肌酶、肌鈣蛋白（cTnI）、血脂等。

3.4 Borg自覺勞累分級(jí)評(píng)分

瑞典心理學(xué)家Gunnar Borg發(fā)展出來的《Borg自覺勞累度分級(jí)量表》，安排參與者依據(jù)運(yùn)動(dòng)過程中的感覺（心跳、呼吸等），判斷具體的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

3.5 西雅圖心絞痛量表

該量表為特異功能與生活水平的基本自測(cè)方法，其主要為Spertus等［6］在1994年的時(shí)候正式研發(fā)特異性量表。重點(diǎn)運(yùn)用到機(jī)體功能、生存質(zhì)量等多個(gè)狀況的對(duì)比。主要有5個(gè)維度，可細(xì)節(jié)劃分為19個(gè)條目。5個(gè)維度的具體數(shù)據(jù)是：①軀體受限方面的具體狀況；②心絞痛穩(wěn)定方面的具體狀況；③心絞痛發(fā)作方面的具體狀況；④滿意度方面的具體狀況；⑤疾病認(rèn)識(shí)方面的具體狀況。運(yùn)用Likter5級(jí)法，整個(gè)問卷的最終指標(biāo)是100分，實(shí)際指標(biāo)為高或低，來表述PCI術(shù)后病患的生活水平優(yōu)或劣。該量表總分Cronbach’a系數(shù)為0.759，說明量表的內(nèi)在一致性較好［36］。

4 老年穩(wěn)定型心絞痛患者經(jīng)八段錦運(yùn)動(dòng)療法的效果

4.1 心肺功能

有研究［37］標(biāo)明中醫(yī)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能明顯提高冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者氧脈博（VO2/HR）。

4.2 血脂

相關(guān)的大規(guī)模分析［38-40］血脂測(cè)試方案，主要為HDL、LDL、TC與TG4個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能明顯降低冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者LDL、TG。有研究［41］也證實(shí)了無論性別如何，心臟康復(fù)在每個(gè)年齡組的運(yùn)動(dòng)能力峰值和脂質(zhì)方面都表現(xiàn)出有利的結(jié)果。

4.3 生存質(zhì)量

在整體分析中運(yùn)用西雅圖心絞痛量表（SAQ），進(jìn)而測(cè)定獲取軀體活動(dòng)具體的受限狀況（PL）、病癥實(shí)際的穩(wěn)定狀況（AS）、病癥發(fā)作的具體頻率（AF）、診療過程之中的滿意狀況（TS）、對(duì)于病癥的綜合認(rèn)知（DS）5大基本維度。根據(jù)測(cè)試指標(biāo)維度不同（AS、AF、PL、TS、DS）分成5個(gè)亞組分析。研究結(jié)果顯示［38，42-44］，中醫(yī)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能明顯提高冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者AS、AF、PL、TS。

4.4 死亡率

冠心病的實(shí)際產(chǎn)生以及死亡率有不斷遞增的趨勢(shì)，心臟病的康復(fù)訓(xùn)練為控制死亡率的核心措施。康復(fù)訓(xùn)練可減少相應(yīng)初始、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而其具體機(jī)制或許和優(yōu)化血管內(nèi)皮狀態(tài)、血流灌注與提升代謝等存在密切的聯(lián)系，Suaya等［45］在分析中判斷大概60萬例，因?yàn)楣跔顒?dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)最終進(jìn)行住院治療病患，分析得出，和并未加入心臟康復(fù)患者相比，參加過的患者死亡率降低了21%～34%，更重要的是，與65～74歲的人相比，隨著年齡的增長(zhǎng)、心臟康復(fù)參與次數(shù)的增加，死亡率逐漸降低，在一定范圍內(nèi)呈劑量-反應(yīng)關(guān)系。Doll等［46］分析11562例＞65歲心肌梗死之后，心臟康復(fù)病患獲得收益的分析資料得出，心臟康復(fù)實(shí)際加入5次，病死率的降幅數(shù)據(jù)為23%，主要心血管風(fēng)險(xiǎn)降幅為31%，死亡／再入院的風(fēng)險(xiǎn)降幅為21%。Flint等［47］以329例＞65歲的老年心肌梗死為分析對(duì)象，基于前瞻性的方法分析康復(fù)對(duì)死亡與殘疾率的聯(lián)系，分析得出心臟康復(fù)有助于減少心梗死或者殘疾的風(fēng)險(xiǎn)。

5 小結(jié)

冠心?。–HD）等相關(guān)心血管問題為核心的慢性、非傳染性病癥，為中國(guó)與全球范圍造成死亡的核心原因，所以分析冠心病防治的新方案，也是當(dāng)前與后續(xù)分析的主要熱點(diǎn)和難點(diǎn)。心臟康復(fù)療法，可以對(duì)大規(guī)模持續(xù)增長(zhǎng)的老年病患提供許多特有的優(yōu)勢(shì)，有助于控制心血管疾病，應(yīng)對(duì)隨之而產(chǎn)生的各類挑戰(zhàn)［48］。運(yùn)動(dòng)療法是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容之一，已有研究表明，運(yùn)動(dòng)有助于提升機(jī)體心肺功能，優(yōu)化血管的內(nèi)皮狀態(tài)，減緩粥樣硬化的具體進(jìn)程［49］。相關(guān)專家共識(shí)［50］中提出，八段錦等運(yùn)動(dòng)療法有助于實(shí)現(xiàn)更好地機(jī)體恢復(fù)。然而西醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)場(chǎng)地和設(shè)備依賴性較高，其練習(xí)過程枯燥乏味，患者依從性較低。中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法在我國(guó)接受程度高、受眾群體廣、依從性強(qiáng)等，是一種安全易行且經(jīng)濟(jì)實(shí)用的運(yùn)動(dòng)形式。中醫(yī)和體育運(yùn)動(dòng)有所區(qū)別，中醫(yī)運(yùn)動(dòng)更為關(guān)注人和自然之間的和諧共處，結(jié)合時(shí)代發(fā)展以及陰陽之變化，關(guān)注“形神合一”，通過動(dòng)作實(shí)現(xiàn)養(yǎng)形之效果，安靜來實(shí)現(xiàn)養(yǎng)神之效果，內(nèi)部注重精神層次的培養(yǎng)，外部則是訓(xùn)練形體，通過內(nèi)外和諧訓(xùn)練，氣血流暢。中醫(yī)運(yùn)動(dòng)習(xí)練時(shí)要求“三調(diào)”，即調(diào)身、調(diào)心、調(diào)息，而并非單獨(dú)肢體運(yùn)動(dòng)，而是以意識(shí)為主導(dǎo)，導(dǎo)引吐納與肢體運(yùn)動(dòng)相配合。中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法更為倡導(dǎo)在疾病之前的預(yù)防，關(guān)注機(jī)體的內(nèi)因影響，同時(shí)依靠多類調(diào)控機(jī)制來實(shí)現(xiàn)五臟調(diào)和，實(shí)現(xiàn)經(jīng)絡(luò)通暢的效果，

提升人體的氣血。除此之外，中醫(yī)的療法避免有場(chǎng)地的局限性，動(dòng)作上更加簡(jiǎn)易，而且還可長(zhǎng)期堅(jiān)持，對(duì)于優(yōu)化心血管危險(xiǎn)問題、提升心臟功能與優(yōu)化生活質(zhì)量等多個(gè)方面，相對(duì)于西方療法有著無法取代的巨大價(jià)值。這些獨(dú)特的價(jià)值，對(duì)于新時(shí)代的疾病治療以及心血管問題防治都具備很大的價(jià)值。故而，探討中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)新模式其臨床意義重大。