李 姣，胡海榮，李美連，賈宗祎

（北京中醫(yī)大學(xué)東方醫(yī)院西院區(qū)中醫(yī)綠色護(hù)理門診，北京，100078）

術(shù)后譫妄是一種可逆的、具有波動(dòng)性的急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)，主要表現(xiàn)為意識不清、注意力難以集中、感知和思維無序、記憶力衰退、情緒多變以及睡眠障礙等，是老年股骨頸骨折骨折術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［1］。術(shù)后譫妄的發(fā)生不僅增加了患者再骨折和假體松動(dòng)、斷裂、脫位的風(fēng)險(xiǎn)，還易引發(fā)肺部感染、電解質(zhì)紊亂、深靜脈血栓、褥瘡和墜床跌傷等不良時(shí)間［2］。術(shù)后譫妄若未及時(shí)預(yù)防或處理，將會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，延長其住院時(shí)間，增加其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］。本文擬對老年股骨頸術(shù)后譫妄預(yù)防及護(hù)理的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為預(yù)防老年股骨頸術(shù)后譫妄的發(fā)生、實(shí)施干預(yù)策略提供更多的參考依據(jù)。

1 老年股骨頸骨折術(shù)后譫妄評估

1.1 意識模糊評估法（CAM）

CAM包括譫妄的四個(gè)核心癥狀：①急性起病和病程波動(dòng)；②注意缺損；③思維紊亂；④意識水平改變，滿足①和②，同時(shí)滿足③或④，即可診斷為譫妄［4］。

1.2 常規(guī)識別譫妄法（RADAR）

RADAR是2015年Voyer等［5］基于譫妄標(biāo)準(zhǔn)修訂而成，相比其他評估工具，RADAR不需要評估對象擁有語言功能及提供基線精神水平，適用范圍更廣，在護(hù)士常規(guī)給藥期間進(jìn)行，完成度更高。但RADAR完全依靠主觀評價(jià)，對結(jié)果的可靠性有一定的影響，且推廣度仍不夠，其信效度需要進(jìn)一步驗(yàn)證［6］。

1.3 譫妄分級量表評定

譫妄分級量表評定分3個(gè)診斷項(xiàng)目和13個(gè)嚴(yán)重程度項(xiàng)目，診斷項(xiàng)目用于鑒別癡呆和精神分裂癥，嚴(yán)重程度項(xiàng)目用于評估譫妄的嚴(yán)重程度，總分為46分，嚴(yán)重程度最高分為39分，分?jǐn)?shù)越高譫妄程度越重［7］。

2 老年股骨頸骨折術(shù)后譫妄的影響因素

術(shù)后譫妄通常被認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果。隨著人們對譫妄研究的不斷深入，關(guān)于術(shù)后譫妄的影響因素也越加明晰。

2.1 年齡因素

高齡是譫妄的危險(xiǎn)因素之一。老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能退化，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減退，易發(fā)生腦灌注不足，造成神經(jīng)遞質(zhì)功能受損，并可能因此誘發(fā)譫妄。年齡越大譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，尤其是＞75歲老年患者更應(yīng)關(guān)注［8］。袁嫕等［9］研究亦證實(shí)年齡是促發(fā)術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，年齡每增加1歲，譫妄發(fā)生率上升1.13倍。

2.2 基礎(chǔ)疾病因素

王妮［10］研究顯示除骨科疾病外同時(shí)20例伴有高血壓、15例伴有心臟病、12例伴有糖尿病、11例伴有呼吸系統(tǒng)疾病，手術(shù)后機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，各系統(tǒng)應(yīng)激狀態(tài)不良，導(dǎo)致術(shù)后譫妄發(fā)生。

2.3 手術(shù)時(shí)間

手術(shù)創(chuàng)傷本身可導(dǎo)致機(jī)體處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，誘發(fā)內(nèi)分泌軸紊亂，使機(jī)體代謝出現(xiàn)障礙，繼而促進(jìn)腦組織損傷并導(dǎo)致譫妄。手術(shù)時(shí)間超過3 h患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率較高［11］。

2.3 疼痛因素

傷害性的刺激反應(yīng)，持續(xù)性的疼痛會(huì)引起患者焦慮、緊張、害怕等情緒，直接影響睡眠質(zhì)量，引起生理功能紊亂和代謝障礙。術(shù)后疼痛是機(jī)體對傷害刺激的反應(yīng)，若得不到及時(shí)有效地控制會(huì)誘發(fā)患者產(chǎn)生臆癥樣幻覺，并出現(xiàn)譫妄［12］。

2.4 睡眠因素

患者失眠2～5 d后會(huì)出現(xiàn)頭昏、頭痛、多疑、燥熱、焦慮甚至錯(cuò)覺、幻覺等譫妄精神癥狀［13］。

2.5 麻醉方式及聯(lián)合用藥

術(shù)中麻醉的方式及麻醉的深度等都與術(shù)后譫妄的發(fā)生有關(guān)，應(yīng)將手術(shù)控制在較淺的深度。歐洲麻醉協(xié)會(huì)有關(guān)指南［14］提出，髖關(guān)節(jié)骨折患者圍手術(shù)期應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗膽堿能藥物，避免常規(guī)使用苯二氮卓類藥物。一些藥物如抗精神病類藥物可引起術(shù)后認(rèn)知功能的障礙，導(dǎo)致術(shù)后譫妄［15］。

2.6 舒適度的改變

術(shù)后監(jiān)護(hù)儀、輸氧管、導(dǎo)尿管、引流管等各種治療的影響，均使病人感到不適，引起焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，從而降低睡眠質(zhì)量，產(chǎn)生幻覺，導(dǎo)致譫妄發(fā)生［16］。

2.7 泌尿系感染

留置導(dǎo)尿也是老年住院患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因子。陳捷等［17］研究顯示，優(yōu)化尿管管理對老年髖部骨折患者實(shí)施細(xì)致護(hù)理，可以降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率，其機(jī)理可能與增加患者舒適度、縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間、減少尿路感染的發(fā)生有關(guān)。

2.8 電解質(zhì)紊亂

學(xué)者們一致認(rèn)為，電解質(zhì)紊亂是引發(fā)譫妄的危險(xiǎn)因素之一［18］。2015年Zall等［19］所進(jìn)行的研究充分證實(shí)了這一觀點(diǎn)，他們通過對譫妄危險(xiǎn)因素的Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，代謝性酸中毒是造成譫妄高發(fā)的危險(xiǎn)因素。

3 老年股骨頸骨折術(shù)后譫妄的預(yù)防和護(hù)理

3.1 疼痛護(hù)理

疼痛會(huì)給患者帶來一系列的病理、生理變化，是一種需積極處理的臨床綜合征，術(shù)后常規(guī)預(yù)防及積極治療疼痛是預(yù)防及治療術(shù)后譫妄的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。王瓊等［20］研究21例患者根據(jù)病情的不同，采取口服、肌內(nèi)注射、靜脈推注、鎮(zhèn)痛泵等措施積極鎮(zhèn)痛，把疼痛對譫妄的影響降到最低。俞鳳彬等［21］研究采用術(shù)前有效止痛預(yù)防術(shù)后譫妄。術(shù)前有效牽引可以制動(dòng)穩(wěn)定骨折，減少繼發(fā)性創(chuàng)傷及出血，有效止痛。

3.2 中藥氧療配合呼吸功能訓(xùn)練

孫琰等［22］研究顯示，術(shù)前輔助霧化吸入與呼吸訓(xùn)練，術(shù)后在針刺基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥氧療干預(yù)可有效控制患者術(shù)后譫妄、不良反應(yīng)及不安全事件發(fā)生率。

3.3 體位護(hù)理

老年股骨頸骨折術(shù)后患肢需呈外展中立位，以防止假體脫位或骨折再移位。若患者因體位不適、煩躁而過度活動(dòng)患肢時(shí)，護(hù)士要表示理解，給予安慰，并在不違反原則的情況下幫助患者采取相對舒適的體位，避免患者由于舒適感下降引起譫妄。同時(shí)，向患者再次說明正確體位擺放的重要性，提高患者有自我保護(hù)的意識，增加其術(shù)后自我管理的依從性［23］。

3.4 睡眠護(hù)理

護(hù)士為患者提供安靜舒適的住院環(huán)境，了解患者的生活習(xí)慣和個(gè)性要求，盡可能調(diào)整治療護(hù)理的時(shí)間，尤其術(shù)后患者非常疲憊，需要調(diào)整室內(nèi)光線，減少環(huán)境噪聲和探視人員，確?；颊吣馨察o休息，恢復(fù)體力。護(hù)士可親切、耐心與患者交流，緩解緊張情緒，必要時(shí)給予藥物改善睡眠［24］。

3.5 早期功能鍛煉

術(shù)后麻醉消失后即開始雙下肢股四頭肌收縮鍛煉及足背背伸鍛煉；術(shù)后第1天可進(jìn)行主動(dòng)屈膝屈髖運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第2天直腿抬高訓(xùn)練；復(fù)查X線后，病情允許的情況下，可部分負(fù)重行走（內(nèi)固定術(shù)患者除外），具體鍛煉方式應(yīng)根據(jù)術(shù)式調(diào)整，總體目標(biāo)是盡可能恢復(fù)患肢功能，盡早下床活動(dòng)，降低譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［25］。

3.6 并發(fā)癥的預(yù)防

術(shù)后需要采取措施預(yù)防低氧血癥、心律失常、低心排綜合征、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等術(shù)后并發(fā)癥［26］。①心電監(jiān)護(hù)，并維持血氧飽和度＞95%，必要時(shí)給予面罩吸氧；②給予充足的營養(yǎng)支持，預(yù)防低蛋白血癥，必要時(shí)靜滴白蛋白；③保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，收縮壓維持在90 mm Hg以上；④維持血紅蛋白含量＞100 g/L，必要時(shí)輸注紅細(xì)胞進(jìn)行調(diào)節(jié)；⑤維持正常體溫；⑥維持水電解質(zhì)酸堿平衡，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂［27］。

3.7 情志護(hù)理

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和康復(fù)情況，制定溝通內(nèi)容和方式，提高溝通的針對性。護(hù)理人員還應(yīng)該與家屬溝通，鼓勵(lì)患者子女及親屬多陪伴，給予心理上的支持和關(guān)懷，穩(wěn)定其情緒，避免情緒波動(dòng)而誘發(fā)譫妄［28］。

3.8 安全防護(hù)

發(fā)生譫妄時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)煩躁不安、多語、活動(dòng)增多、刻板動(dòng)作、攻擊行為，甚至出現(xiàn)幻覺和妄想，患肢無意識的活動(dòng)會(huì)造成骨折移位、內(nèi)固定斷裂、滑脫和關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后應(yīng)設(shè)專人看護(hù)，安置床擋，適當(dāng)約束，患者周圍用棉墊防護(hù)減少硬物，防止墜床、磕碰、亂抓導(dǎo)致輸液管、尿管等脫出，患肢加強(qiáng)保護(hù)［24］。

3.9 多學(xué)科協(xié)作

多學(xué)科協(xié)作已成為國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要醫(yī)學(xué)模式之一。徐曉曦［29］研究結(jié)果表明，在老年髖部骨折患者圍術(shù)期實(shí)施多學(xué)科合作模式下譫妄規(guī)范化防治護(hù)理方案可降低其術(shù)后譫妄及術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率，減輕疼痛，改善睡眠質(zhì)量以及縮短住院時(shí)間。

3.10 家庭支持

安排家屬與患者共同聽取術(shù)前健康教育內(nèi)容，告知術(shù)后進(jìn)程和每一階段的配合要點(diǎn)，尤其是至親的家屬，囑其多陪伴患者，多與患者有效溝通，提高患者的康復(fù)信心，同時(shí)鼓勵(lì)家屬撫摸、喂食患者，營造溫馨的氣氛［27］。

4 小結(jié)

譫妄是老年股骨頸骨折患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，應(yīng)對其提高警惕，加以重視。術(shù)后譫妄因以預(yù)防為主，盡可能消除危險(xiǎn)因素。護(hù)士應(yīng)充分了解譫妄，預(yù)警譫妄，防止譫妄發(fā)生時(shí)給患者帶來意外傷害。另外，包括骨科、麻醉科、老年科在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作及綜合治療對預(yù)防及治療術(shù)后譫妄也具有積極作用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。