季炳武，陳仲偉

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院福州陳氏中醫(yī)外科學(xué)術(shù)流派傳承工作室，福建 福州 350108；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂門診部，福建 福州 350003）

陳鰲石主任中醫(yī)師（下文簡(jiǎn)稱陳師）是原福建中醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)福建中醫(yī)藥大學(xué)）中醫(yī)外科教研室主任，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家。陳師從醫(yī)近七十年，醫(yī)德高尚，醫(yī)術(shù)高超，是福建省著名的中醫(yī)腫瘤專家，擅長(zhǎng)治療肺癌、胃癌、食管癌、肝癌等多種惡性腫瘤及內(nèi)、外科疑難雜癥，診治各類腫瘤有獨(dú)到而豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。2015—2017年福建省腫瘤登記地區(qū)消化道腫瘤（胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌和肝癌）發(fā)病構(gòu)成比和死亡構(gòu)成比分別為39.73%和48.45%，消化道腫瘤仍是福建省腫瘤登記地區(qū)主要惡性腫瘤［1-2］。陳師以“重氣血、宜辨證、予加減”的診治要訣，注重調(diào)理氣血不調(diào)，辨證施治，取得滿意療效。筆者歸納總結(jié)了陳師臨證診治食管癌的特點(diǎn)及講述的經(jīng)驗(yàn)，與同道共享。

1 食管癌發(fā)病與“氣、虛、痰、毒、瘀”相關(guān)

陳師繼承前賢之說(shuō)，認(rèn)為本病以痰氣瘀毒凝聚食道為標(biāo)，但正氣逐漸虧虛貫穿疾病的始終。在疾病發(fā)展的不同階段，其標(biāo)常有側(cè)重，而正氣漸虛是根本。

1.1 與飲食習(xí)慣有關(guān) 陳師認(rèn)為喜嗜熱食是誘發(fā)食管癌的主要原因之一。多項(xiàng)研究表明：熱食是食管癌的發(fā)病因素之一，在我國(guó)食管癌高發(fā)地區(qū)，許多居民和食管癌患者都有喜嗜熱食習(xí)慣，如燙粥、燙茶、熱湯等溫度較高的飲食［3］，尤其見于福建食管癌高發(fā)地區(qū)，如泉州安溪、惠安，廈門同安等地，易造成食管損傷；部分食管癌高發(fā)地區(qū)可能還與其水源污染和食用腌制食品等有關(guān)。因此建議人們不適合長(zhǎng)期食用過(guò)熱食物和腌制食品。

1.2 與氣血虛弱有關(guān) 元代朱丹溪在《丹溪心法》曰：“噎膈反胃雖各不同，病處一體，多由氣血虛弱而成”。年老腎虛，精血漸枯，食管失養(yǎng)，干澀枯槁，發(fā)為此病。若陰損及陽(yáng)，命門火衰，脾胃失于溫煦，脾胃陽(yáng)虛，運(yùn)化無(wú)力，痰瘀互結(jié)，阻于食管，也可形成噎膈。機(jī)體自身正氣的盛衰在食管癌的發(fā)生發(fā)展中則起著至關(guān)重要的作用。陳師認(rèn)為食管癌是“整體為虛，局部為實(shí)”的疾病。

1.3 與情志因素有關(guān) 情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，肝木乘土，脾失健運(yùn)，氣機(jī)升降失常，則易致痰氣瘀毒阻滯于食管。食管癌患者因食物梗阻不下，吞咽困難，伴消瘦、疲乏、大便不通等，導(dǎo)致情緒抑郁，又加重肝氣郁結(jié)，形成惡性循環(huán)。所以食管癌早期治療應(yīng)當(dāng)注重疏肝解郁、調(diào)肝理脾。情志狀態(tài)也關(guān)系到食管癌的預(yù)后，若情志調(diào)達(dá)則預(yù)后佳，情志不暢則預(yù)后不良。

1.4 與毒邪侵襲有關(guān) 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為吸煙可能是食管癌發(fā)生不可忽視的易患因素，煙草中的致癌物質(zhì)可能隨唾液或者食物下咽到食管，或者吸收后作用于食管而引起癌變。另外陳師還指出由于現(xiàn)在環(huán)境、食物污染日益嚴(yán)重，各種有毒物質(zhì)或經(jīng)過(guò)食管直接損傷食道。

由以上諸內(nèi)外因相互作用，氣陰兩虛，痰氣瘀毒凝聚食管，日久則形成噎膈，因此陳師認(rèn)為食管癌的病因病機(jī)與“氣、虛、痰、毒、瘀”相關(guān)。

2 食管癌的辨證論治

由于食管癌患者確診時(shí)大部分已進(jìn)展為中晚期，多數(shù)患者出現(xiàn)進(jìn)行性反復(fù)吞咽困難、惡心嘔吐、咽下疼痛、聲音嘶啞、甚至出血等癥狀，食管癌的西醫(yī)治療仍以手術(shù)治療配合放化療為首選，但中上段食管癌的手術(shù)治療難度較大，預(yù)后較差。放、化療及手術(shù)均屬“攻伐”范疇，易傷及人體正氣；另外，一部分食管癌患者由于各種因素錯(cuò)失了手術(shù)和放化療機(jī)會(huì)。因此目前到陳師處求診的食管癌患者主要有以下幾種情況：第一是早期食管癌患者，術(shù)后要求服用中藥進(jìn)行鞏固治療，預(yù)防癌變轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)；第二是手術(shù)、放化療前后的中晚期食管癌患者，要求服用中藥以減輕放化療的毒副作用、鞏固療效、增強(qiáng)體質(zhì)等；第三是晚期食管癌患者無(wú)法進(jìn)行手術(shù)或者拒絕放療、化療的患者，希望通過(guò)服用中藥減輕癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)預(yù)期壽命等。陳師認(rèn)為中醫(yī)中藥可以鞏固手術(shù)治療效果，在放化療期間使用還可以發(fā)揮增效減毒的作用，特別在延緩病情發(fā)展、改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生命等方面具有積極的意義。

2.1 辨證方法

2.1.1 運(yùn)用舌診辨證 陳師診治腫瘤時(shí)，講究四診合參，特別重視望診中之舌診［4］。食管癌患者更注重舌診，因?yàn)樯嗵槲笟馍铣怂?，而食道是胃氣的必?jīng)之地，所以食道的病情變化大多可以在舌質(zhì)和舌苔上體現(xiàn)出來(lái)。觀察舌質(zhì)、舌苔可驗(yàn)其陰陽(yáng)虛實(shí)、寒熱深淺、津液盈虧等等。陳師認(rèn)為：①舌質(zhì)紅或絳、舌苔少或者有裂紋者陰虛居多；②舌質(zhì)淡胖或有齒痕者氣虛居多；③舌質(zhì)暗淡或淡而不胖者陽(yáng)虛濕滯居多；④舌質(zhì)暗紅、舌苔厚膩者痰濕居多。

2.1.2 運(yùn)用舌診辨分期 根據(jù)舌質(zhì)的淡、暗、紅，舌苔的白、薄、厚能較好反應(yīng)食管癌的病情輕重：①若見淡紅舌、薄白苔或薄黃苔，此時(shí)一般體質(zhì)較好，多為食管癌早期；②若見紅舌或紅絳舌、舌苔厚、苔色白或黃、厚膩苔或燥苔則預(yù)示體質(zhì)下降，多為食管癌中晚期，特別是食管癌術(shù)后或者放化療后患者；③若見絳紫舌、紫暗瘀斑舌、光絳舌、舌苔光剝，此時(shí)病情可能有加重，若見腐苔則此時(shí)病情較重，多為食管癌晚期，預(yù)后不佳。

2.2 辨證分型 陳師將食管癌主要分為痰氣阻滯、血瘀痰滯、陰虛內(nèi)熱、氣虛陽(yáng)微4 種證型，其中血瘀痰滯型是臨床最常見的證型。

2.2.1 痰氣阻滯型 一般見于食管癌早期患者，常見癥狀：食入不暢，胸膈痞悶，伴有隱痛，時(shí)有噯氣，口干，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或膩，脈弦滑。治療宜開郁降氣，化痰散結(jié)。選用《洞天奧旨》開郁散加減，組成：白芍、當(dāng)歸、白芥子、柴胡、炙甘草、全蝎、白術(shù)、茯苓、郁金、香附等。有呃逆者加旋覆花、代赭石、煮半夏、竹茹、丁香、柿蒂等；痰多者加膽南星、川貝母、天竺黃、瓜蔞等；痰黏者加葶藶子、萊菔子、牛蒡子、浙貝母等。

2.2.2 血瘀痰滯型 一般見于食管癌中晚期患者，常見癥狀：吞咽困難，胸膈疼痛，痛有定處，飲食難進(jìn)，甚至食入即吐，吐物如豆汁，痰黏，面色晦滯，肌膚枯燥，形體消瘦，大便秘結(jié)，甚則堅(jiān)如羊屎，小便黃赤，舌質(zhì)暗紅或絳紫，少津或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔白滑或黃膩，或腐苔，脈細(xì)澀或細(xì)滑。治療宜化痰解毒，祛瘀散結(jié)。選用《醫(yī)林改錯(cuò)》血府逐瘀湯合二陳湯加減，組成：桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、柴胡、半夏、陳皮、茯苓、甘草等。吞咽困難者加山豆根、刀豆殼、急性子等；胸悶者加瓜蔞、薤白等；胸痛者加乳香、沒(méi)藥、延胡索、烏藥等；血瘀明顯者加丹參、三棱、莪術(shù)等，重者加水蛭、全蝎、三七等；出血者加白及、藕節(jié)、仙鶴草、紫珠草、花蕊石等。

2.2.3 陰虛內(nèi)熱型 也有稱熱毒傷陰型，一般見于食管癌中晚期患者，特別是放療后患者，常見癥狀：吞咽不利，口干咽燥，形體消瘦，五心煩熱，潮熱盜汗，大便干，小便黃，舌質(zhì)絳紅或舌有裂紋，苔薄或光剝，脈細(xì)數(shù)。治療宜扶正養(yǎng)陰，解毒散結(jié)。選用《溫病條辨》沙參麥冬湯加減，組成：沙參、麥冬、玉竹、冬桑葉、生扁豆、天花粉、生甘草等。口干者加西洋參、百合、生地黃等；陰虛發(fā)熱者加銀柴胡、白薇、地骨皮、知母、鱉甲等。

2.2.4 氣虛陽(yáng)微型 一般見于食管癌中晚期患者，常見癥狀：吞咽困難，飲食不下，神衰少氣，乏力氣短，面色?白，形寒肢冷，面足浮腫，泛吐清水或涎沫，形體消瘦，溲清便溏，舌質(zhì)，苔水白或腐苔，脈虛無(wú)力。治療宜益氣養(yǎng)血，溫陽(yáng)開結(jié)。選用《太平惠民和劑局方》之十全大補(bǔ)湯加減，組成：人參、肉桂、川芎、熟地黃、茯苓、白術(shù)、炙甘草、黃芪、當(dāng)歸、白芍等。氣虛者加郁翻白草、絞股藍(lán)、西洋參等；血虛者加阿膠、女貞子、墨旱蓮等；陽(yáng)虛者加附子、干姜等。

陳師指出：食管癌除上述辨證分型論治外，在臨床治療過(guò)程中也可將食管癌分為早期、中期、晚期和恢復(fù)期等4 個(gè)不同階段論治；辨證分型不一定都是一一對(duì)應(yīng)或者一成不變，在不同的階段可能有相同的證型，在同一階段也可能出現(xiàn)不同的證型或者幾種證型兼見。需要根據(jù)當(dāng)下的治療情況，如術(shù)后、放療后、化療后以及未手術(shù)等不同情況進(jìn)行綜合考慮，比如放療為“熱毒”，易傷津耗液，致肺、胃、肝、腎精虧熱結(jié)，故很多放療后的食管癌患者存在陰虧熱結(jié)證。在臨床診治時(shí)要做到隨證或隨癥治療：食管癌患者大部分都伴有吞咽困難，甚至滴水難入的情況，可使用中藥通降散結(jié)；因食管癌可能存在潰瘍，使用中藥時(shí)也需要注意預(yù)防出血和穿孔的發(fā)生。

3 陳師診治食道癌的要訣

陳師診治腫瘤的要訣可以歸納為九個(gè)字“重氣血，宜辨證，予加減”，在診治食管癌的過(guò)程中依然可以貫穿著這九個(gè)字的理念。

3.1 重氣血 一方面，食管癌患者因局部食管腫瘤日漸增大，阻塞食道而影響進(jìn)食；另一方面，因水谷難入，生化乏源，加之邪氣傷正，全身氣血津液耗傷，正氣日虛。因此陳師在診治食管癌的患者時(shí)強(qiáng)調(diào)一定要打開通道使患者能進(jìn)食，或者少量多次進(jìn)食，必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)哪c外營(yíng)養(yǎng)支持，以保證患者的氣血生化有源。在用藥上也常合用黃芪、白術(shù)、黨參、西洋參、太子參、當(dāng)歸等補(bǔ)益氣血之品。

3.2 宜辨證

3.2.1 辨病與辨證相結(jié)合 陳師考慮到食管癌患者多因虛致病，又受到手術(shù)、放化療等對(duì)身體的損害，因此治療上以扶正祛邪為治則，用藥上充分發(fā)揮中醫(yī)藥減毒增效的作用，根據(jù)臨床表現(xiàn)靈活加減，收到良好療效。

3.2.2 四診合參，尤重舌診辨證 陳師診治腫瘤時(shí)講究四診合參，特別重視望診中之舌診［5］，食管癌患者更注重舌診。因?yàn)樯嗵槲笟馍铣怂?，而食道是胃氣的必?jīng)之地，所以食道的證情變化大多可以在舌質(zhì)和舌苔上體現(xiàn)出來(lái)。觀察舌質(zhì)、舌苔可驗(yàn)其陰陽(yáng)虛實(shí)、寒熱深淺、津液盈虧等等。

3.3 予加減

3.3.1 隨證加減 陳師根據(jù)不同分型采用不同方劑，若患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如胸水、咯血、感染、疼痛等，此時(shí)治療應(yīng)“急則治其標(biāo)”，根據(jù)病情或多扶正，或重祛邪，做到“隨證加減”。必要時(shí)采用中西醫(yī)結(jié)合治療，切不可囿于中西醫(yī)門戶之見，或拘泥于死方，不知變通。

3.3.2 隨癥加減 陳師還根據(jù)食管癌轉(zhuǎn)移臟器的不同隨癥加減，如：食管癌淋巴轉(zhuǎn)移，基本方加夏枯草、浙貝母、僵蠶、山慈菇、蚤休等；食管癌骨轉(zhuǎn)移，基本方加杜仲、續(xù)斷、桑寄生、補(bǔ)骨脂、仙茅、淫羊藿等；食管癌肝轉(zhuǎn)移，基本方加醋鱉甲、青皮、陳皮、香附、郁金等；食管癌腸轉(zhuǎn)移，基本方加敗醬草、薏苡仁、白花蛇舌草、半枝蓮等；食管癌肺轉(zhuǎn)移，基本方加薏苡仁、金蕎麥、魚腥草、翻白草等。對(duì)放療后的病人，陳師認(rèn)為常為熱毒傷陰，氣血大傷，治療上要給予清熱解毒，滋陰潤(rùn)燥?？傊悗熤委熓彻馨┏８鶕?jù)病情，或多扶正，或重祛邪，做到“隨癥加減”。

3.3.3 配合中成藥使用 陳師會(huì)根據(jù)病情情況，在服用中藥湯劑同時(shí)配合服用具有一定抗腫瘤功效的中成藥，如西黃丸［6-7］、牛黃醒消丸或消鎮(zhèn)丸［8］等。食管癌患者吞咽困難可配合服用食道平散（原名食道寧）［9-11］，因其具有迅速松弛食道平滑肌，解除平滑肌痙攣，以及明顯的抗炎消腫、鎮(zhèn)痛和改善微循環(huán)等作用，所以對(duì)于中、晚期食管癌吞咽困難的病人，能緩解癥狀，同時(shí)又對(duì)癌細(xì)胞的抑制和殺傷作用呈劑量依賴性，因此其對(duì)食管癌患者的遠(yuǎn)期治療具有重要意義。

病例介紹

李某，男，63 歲，于2011 年12 月15 日初診。于半年前發(fā)現(xiàn)食道吞咽困難，西醫(yī)診斷為食管癌，進(jìn)行手術(shù)切除，術(shù)后化療2 次，放療1 次，辰下見：體弱，呃逆，脘腹脹悶，舌質(zhì)紅，苔厚膩，脈弱。治法：降逆止嘔，抑瘤扶正。方藥：山豆根10 g，刀豆殼15 g，柿蒂10 g，公丁香10 g，煮半夏12 g，竹茹10 g，綠枳殼15 g，蒼、白術(shù)各12 g，厚樸15 g，蚤休6 g。10劑，每日1 劑，水煎服。配合服用西黃丸，每次0.3 g，1 d 2 次，10 d 為1 個(gè)療程，共2 個(gè)療程。

2012 年1 月10 日二診：服藥后呃逆緩解，辰下見：痰多，舌苔微濁，脈滑。治法：抑瘤扶正，化痰散結(jié)。方藥：山豆根10 g，急性子（包煎）6 g，當(dāng)歸10 g，赤芍15 g，丹參10 g，陳皮10 g，煮半夏10 g，茯苓15 g，竹茹10 g，浮海石18 g，萊菔子（包煎）15 g，蚤休6 g。14 劑，水煎服。配合服用西黃丸，每次0.3 g，1 d 2 次，14 d 為1 個(gè)療程，共2 個(gè)療程。

該患者于2012 年7 月5 日復(fù)查，呃逆已不再犯，無(wú)咳嗽咳痰，增重3 kg 左右，體力恢復(fù)，一般情況良好。

按語(yǔ)：食管癌術(shù)后呃逆是臨床常見的術(shù)后并發(fā)癥，常因大病久病，正氣未復(fù)，手術(shù)損傷中氣，使脾胃虛弱、胃失和降或胃陰不足，不得潤(rùn)降，致胃氣上逆動(dòng)膈，而發(fā)生呃逆，以喉間呃呃連聲，聲短而頻，令人不能自止為主要表現(xiàn)?！秲?nèi)經(jīng)》首先提出本病病位在胃，并與肺有關(guān)；病機(jī)為氣逆，與寒氣有關(guān)。陳師選用丁香柿蒂散加減治療切合病機(jī)，其中丁香辛溫，溫胃散寒，降逆止呃，是治療胃寒呃逆之要藥；柿蒂苦平，降逆止呃，專治呃逆。兩藥相配，溫胃散寒，降逆止呃。再加刀豆殼、急性子、煮半夏、竹茹等降逆止嘔之品，共奏溫中散寒、降逆止呃之功，使胃寒散，胃虛復(fù)，氣逆平，則呃逆、胸痞自除。

4 總 結(jié)

食管癌早發(fā)現(xiàn)、早治療，預(yù)后都較好。近幾年胃鏡在基層醫(yī)院的普及也提高了食道早癌的檢出率，使食道癌可以早發(fā)現(xiàn)、早治療［12］。食道早癌發(fā)現(xiàn)后會(huì)首選手術(shù)治療，或者手術(shù)結(jié)合放化療，只有很少一部分失去手術(shù)機(jī)會(huì)，有放化療禁忌證或者患者拒絕手術(shù)治療的會(huì)選擇保守治療，而大部分是手術(shù)或者放化療后選擇中醫(yī)治療，因此中醫(yī)藥在食道癌患者手術(shù)、放化療后的調(diào)治更有優(yōu)勢(shì)和意義。

上述病例是食管癌術(shù)后、放化療后出現(xiàn)體質(zhì)下降、呃逆等癥，陳師選用丁香柿蒂散加減治療，呃逆癥狀明顯緩解［13］；其后選用溫膽湯加減治療，咳嗽痰多也明顯改善。因此中醫(yī)對(duì)食管癌患者術(shù)后調(diào)理有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，特別是改善術(shù)后呃逆、痰多等病癥，中醫(yī)藥聯(lián)合化療、放療等方法，具有增效減毒、改善臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量等作用，值得臨床推廣［14-15］。