王婷娜 指導：張喜奎

（福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

腎結(jié)石是指晶體物質(zhì)在腎集合系統(tǒng)或腎小管沉積的一種疾病，屬臨床常見病。本病多數(shù)臨床表現(xiàn)隱匿，可以毫無癥狀，或僅表現(xiàn)為鏡下血尿、腰酸、腰脹等；急性發(fā)作時可見一側(cè)或雙側(cè)腰背部疼痛，或伴惡心、嘔吐等不適，嚴重時可導致腎小球濾過率下降和腎功能損害，最終引起急性腎衰竭［1］。張喜奎教授是國家中醫(yī)藥管理局傷寒論重點學科帶頭人，在研習《傷寒論》的基礎(chǔ)上編著《腎臟病的六經(jīng)辨治》，其從醫(yī)四十余載，臨證擅長運用六經(jīng)辨治腎臟疾病，對腎結(jié)石的治療，療效確切，值得借鑒。筆者有幸?guī)煆膹埾部淌?，獲益頗多，現(xiàn)將其辨治腎結(jié)石的經(jīng)驗簡述如下。

1 病因病機

腎結(jié)石屬中醫(yī)“石淋”“血淋”“腰痛”等范疇。張喜奎教授認為：本病常因貪食辛辣肥甘之品，或嗜酒無度，釀成濕熱入于膀胱及腎；或久居濕熱之地，感受濕熱時邪，或穢濁之邪下侵，化熱生毒，上犯膀胱；或勞心失度，心營暗耗，心火亢盛，或肝郁氣結(jié)，氣郁化火，火熱之邪內(nèi)傳腎與膀胱，致濕熱久蘊，煎熬尿液，煉尿為石，結(jié)于腎臟；或稟賦不耐，或房勞過度損傷精血；或他病及腎，或年老體衰耗傷腎氣，腎與膀胱氣化不利，腎虛無力主水，水行遲緩，尿中雜質(zhì)聚為砂石而發(fā)病。如《中藏經(jīng)·論淋瀝小便不利》對砂淋病因的記載：“又如水煮鹽，火大水少，鹽漸成石之類。腎者水也，咸歸于腎，咸積于腎，水留于下，虛熱積甚，煎結(jié)而生”。而砂石一旦形成，一則化瘀生毒，瘀血內(nèi)阻，水行不暢，加重結(jié)石；二則進一步損耗正氣，形成惡性循環(huán)。

本病初期濕熱之邪阻于太陽膀胱，影響膀胱氣化，煉尿成石，阻滯氣機，化生瘀血，形成太陽膀胱之實證；病程進展，濕熱結(jié)石積滯，進一步耗損正氣，病傳少陰，致少陰腎陰不足，下焦氣化受阻，又加重病情；病久不愈，可由陰及陽，導致少陰陰陽兩虛，形成虛中夾實之證。

2 辨治經(jīng)驗

2.1 六經(jīng)辨證，立方論治 太陽膀胱濕熱證：癥見小便灼熱澀痛，尿色黃赤，腰酸而痛，痛及少腹、會陰，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，治以清熱利濕，通淋排石，常以三金排石湯化裁，常用處方為海金沙（包煎）20 g，金錢草20 g，雞內(nèi)金20 g，石韋15 g，芍藥30 g，甘草10 g，生地黃15 g，車前子9 g，瞿麥12 g，蘇梗12 g 等。太陽膀胱瘀血證：癥見腰腹疼痛，呈刺痛、脹痛，時有少腹絞痛，尿中夾血塊，或小便滴瀝，甚至排出困難，舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔黃，脈澀，治以理氣活血，通淋排石，方擬血府逐瘀湯化裁，常用處方為枳殼12 g，桃仁9 g，紅花9 g，青皮12 g，陳皮12 g，延胡索12 g，懷牛膝9 g，赤芍9 g，萹蓄12 g，海金沙（包煎）20 g，金錢草15 g，雞內(nèi)金20 g，白芍30 g，甘草10 g 等。少陰陰虛證：癥見腰痛隱隱，頭暈耳鳴，小便微澀，余瀝難盡，兼見血尿，口干，心煩失眠，舌質(zhì)紅，苔薄少，脈細數(shù)，治以滋陰益腎，通淋排石，方擬六味地黃丸改湯劑化裁，常用處方為生地黃12 g，山藥9 g，山茱萸9 g，茯苓9 g，澤瀉9 g，牡丹皮9 g，海金沙（包煎）20 g，金錢草15 g，芍藥20 g，甘草5 g，劉寄奴12 g，枳殼12 g 等。少陰氣陰兩虛證：癥見腎區(qū)喜揉喜按，小便微澀，身困疲乏，時有口燥咽干，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，苔少，脈沉細，治以益氣養(yǎng)陰，清利濕熱，常以黃芪二至丸改湯劑化裁，常用處方為黃芪20 g，墨旱蓮12 g，女貞子12 g，杜仲12 g，懷牛膝9 g，生地黃9 g，金錢草15 g，海金沙（包煎）20 g，澤蘭9 g，枳殼12 g 等。少陰腎氣虛證：癥見砂石排而不盡，尿中時夾砂石，腎區(qū)喜揉喜按，腰酸乏力，少腹墜脹，面色少華，舌淡紅，苔薄白，脈沉無力，治以補益腎氣，利濕排石，方擬金匱腎氣丸改湯劑化裁，常用處方為炮附子（先煎）6 g，桂枝9 g，生地黃12 g，山藥9 g，山茱萸9 g，茯苓9 g，澤瀉9 g，牡丹皮9 g，海金沙（包煎）20 g，雞內(nèi)金20 g，益母草15 g，陳皮12 g 等［2］。

2.2 清熱利濕，通淋排石 本病乃因濕熱之邪蘊結(jié)膀胱及腎，阻礙氣血循行，氣滯血瘀，影響津液輸布及水液代謝，煎熬尿液，煉尿為石。若濕熱不除，進一步損傷正氣，致腎與膀胱氣化不利，水行遲緩，尿中雜質(zhì)聚為砂石，致結(jié)石纏綿難消，故將清熱利濕、通淋排石之法貫穿疾病治療始終。常用金錢草清熱利濕，通淋排石；石韋、萹蓄、瞿麥、滑石、車前子利尿通淋；雞內(nèi)金通淋化石?，F(xiàn)代藥理研究顯示：金錢草、海金沙可增加輸尿管蠕動，海金沙還具有抗菌等作用；車前子具有利尿，增加尿素、尿酸及氯化鈉的排泄及抗炎作用，故此類藥可控制泌尿道炎癥，并促進腎結(jié)石排出［3］。

2.3 理氣活血，不容忽視 腎結(jié)石所成，熱客于腎，熱郁未解，砂石滯留，阻礙氣機，下焦不通，膀胱氣化失司，閉阻脈絡，積而成瘀，正如《素問玄機原病式》中述：“熱甚客于腎部，干于足厥陰之經(jīng)庭孔，郁結(jié)極甚而氣血不能宣通”。病至后期，陰虛則陰血虧少，陰血澀滯化瘀；氣虛則運血無力，血行不暢，停而為瘀；陽虛則血脈失于溫通，血凝成瘀：均可加重本病。故張喜奎教授臨床在治療本病各階段，常酌情使用枳殼、陳皮、香附、蘇梗、青皮、沉香、郁金等理氣化滯；赤芍、牡丹皮、澤蘭、益母草、延胡索、劉寄奴、山楂等活血祛瘀?，F(xiàn)代藥理研究表明：活血化瘀藥物能改善毛細血管的通透性，具有調(diào)節(jié)機體免疫、抗菌消炎作用［4］，有助于消除泌尿道炎癥、水腫及瘀血，使輸尿管蠕動的頻率和幅度增加，有助于腎結(jié)石的排出。

2.4 病證結(jié)合，隨癥加減 得益于現(xiàn)代診斷方法的進步，中醫(yī)亦應與時俱進，其治不僅要辨證，更要辨病，不僅要辨中醫(yī)之“病”，更要辨西醫(yī)之“病”。許多腎結(jié)石患者，特別是早期腎結(jié)石患者，常通過體檢才發(fā)現(xiàn)，故須病證結(jié)合，以清熱利濕、通淋排石之法貫穿治療始終，并配合辨證論治，隨癥加減。伴腎積水者加茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝，取五苓散之意，溫陽利水；若腰痛甚者加白芍、甘草，取芍藥甘草湯之意，柔筋養(yǎng)絡，緩急止痛；伴腰酸腰痛者加杜仲、續(xù)斷、桑寄生等補腎強腰；伴氣虛者加黃芪、黨參益氣補虛；伴血尿明顯者可加白茅根、小薊、三七、蒲黃等涼血化瘀，和絡止血；若少腹脹痛明顯者加大腹皮、青皮、陳皮、荔枝核、川楝子、延胡索、香附等行氣化滯，消脹止痛；若尿道灼熱澀痛明顯者可加蒲公英、紫花地丁、金銀花等清熱止痛［5］。

病例介紹

陳某某，男，68 歲，2019 年10 月18 日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)右腎結(jié)石伴積水月余。病史：緣于1 月余前無明顯誘因出現(xiàn)腰酸，以腎區(qū)為著，伴尿頻，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院，查彩超示右腎結(jié)石（3 mm×4 mm）伴積水，曾服中藥治療，多以清熱通淋排石之品，結(jié)石未下，反增關(guān)節(jié)冷痛之疾。刻診：時有腰酸乏力，腎區(qū)喜揉喜按，尿頻，尿色清而淡紅，遇風關(guān)節(jié)冷痛，口干，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉無力。西醫(yī)診斷：腎結(jié)石。中醫(yī)診斷：石淋（腎氣虛證）。治以補腎益氣，通淋排石，方選金匱腎氣丸改湯劑化裁，處方：炮附子（先煎）6 g，桂枝9 g，生地黃12 g，山茱萸9 g，山藥12 g，茯苓12 g，澤瀉9 g，海金沙（包煎）20 g，金錢草15 g，三七3 g，益母草12 g。7 劑，水煎服，早晚飯后溫服。

2019 年10 月25 日二診：服上方后關(guān)節(jié)疼痛改善，余癥減輕，仍腰酸、尿頻，守前方加續(xù)斷12 g，杜仲12 g。續(xù)進7 劑。

2019 年11 月2 日三診：藥后時有口干，尿道灼熱，尿赤，腰酸、尿頻皆緩，余癥較前改善，守前方改附子為淫羊藿，改生地黃為20 g，加蒲公英15 g。續(xù)進7 劑，煎服法同前。守此法隨癥加減，前后堅持迭進40 余劑，復查彩超未見明顯異常，諸恙盡除，隨訪半年未復發(fā)，疾病獲愈。

按語：本案患者年近古稀，臟腑功能衰退，尤以腎氣虧虛為著。腎虛氣化不利，水行遲緩，尿中雜質(zhì)聚為砂石故發(fā)為本病。前醫(yī)見腎中結(jié)石，過用苦寒滲利之品，非但砂石不消，更損腎陽。砂石阻滯，久客于腎，氣滯血瘀，亦可加重結(jié)石形成。張師治以補益腎氣，助陽化氣，通淋排石，兼以活血行滯，方擬金匱腎氣丸改湯劑化裁。是方非峻補元陽，乃微生其火，助腎化氣，即“少火生氣”之義；陰中求陽以生氣，助陽化氣以行水，兼以通淋排石，活血化瘀。諸藥合用，振奮腎陽，氣化復常。二診守方加續(xù)斷、杜仲補肝腎而固關(guān)。三診藥后余癥皆減，時有口干，尿道灼熱，尿赤，提示腎氣漸強。守前方去大熱之附子，改為淫羊藿補腎壯陽；恐砂石久積，化熱傷陰太過，增生地黃用量，滋補肝腎，養(yǎng)陰生津；加蒲公英清熱解毒，利尿通淋。守此法隨癥加減，前后堅持迭進40 余劑，復查泌尿系彩超未見結(jié)石，余癥皆失，疾病獲愈，療效滿意。

3 結(jié) 語

張喜奎教授在腎結(jié)石的診治中，將中醫(yī)四診配合現(xiàn)代醫(yī)學檢查技術(shù)，充實并擴展傳統(tǒng)四診應用，與時俱進，辨病辨證相結(jié)合，善用六經(jīng)辨證施治。本病初期多以太陽膀胱腑證為主；病情遷延，后期則以少陰病變?yōu)橹?。病至初期，治以清熱利濕、通淋排石、舒筋活絡、緩急止痛為主；病至后期，多傷及腎，以益氣養(yǎng)陰，補腎助陽兼清熱除濕，消砂排石，行氣化瘀。其辨證確切，療效顯著，值得學習借鑒。