付倩倩，張苗苗，周軍利，余小平

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川，750000；2.甘肅省中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州，730030；3.甘肅省人民醫(yī)院燒傷科，甘肅 蘭州，730030）

瘢痕是創(chuàng)傷后創(chuàng)面愈合的結(jié)果，在創(chuàng)傷修復(fù)過程中，真皮組織過度增生及組織膠原原有的構(gòu)成比例及排列結(jié)構(gòu)改變，經(jīng)過炎癥期、纖維增生期和重塑期，在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)轉(zhuǎn)歸為不同類型的瘢痕[1]，若其生長超過一定的限度,會造成諸如疼痛、瘙癢、外形破壞及功能活動障礙等不良反應(yīng)，給患者帶來巨大的身心痛苦。目前臨床上常用的藥物、壓力等預(yù)防治療的效果有限，難以取得滿意的效果。外科治療(例如，皮瓣移植、皮膚移植、組織擴(kuò)張術(shù)等) 由于術(shù)后外觀不滿意、供體部位瘢痕發(fā)生等原因，往往不能達(dá)到使患者滿意的效果[2]。激光和其他能源設(shè)備的出現(xiàn)，包括使用分?jǐn)?shù)CO2激光、脈沖染料激光、2940 nm Er：YAG激光和非燒蝕分?jǐn)?shù)激光等[3]，雖然無法在治療過程中根據(jù)瘢痕量化治療波長、能量密度、作用時間等，對不同種類的瘢痕治療效果不一，且有副作用待解決的不足，但為瘢痕微創(chuàng)治療提供新的方式。在各種技術(shù)中，微等離子束不同于激光和其他普通光能，是通過等離子能量對皮膚產(chǎn)生熱作用治療瘢痕。高能離子束在皮膚組織上建立熱通道，在皮膚表面產(chǎn)生非氣化微剝脫，單極射頻對膠原深部組織加熱，可以打破瘢痕處混亂的膠原排列，同時促進(jìn)深部膠原層增生與重新排列，誘導(dǎo)真皮重塑和成熟，其臨床應(yīng)用在治療痤瘡疤痕、色素沉著、細(xì)紋皺紋方面的效果較確切，顯示出比消融性激光更少的不良反應(yīng)[4,5]。目前，離子束技術(shù)已在臨床上被用來治療外傷瘢痕、燒傷瘢痕、痤瘡瘢痕及手術(shù)瘢痕且均取得一定的療效[6]。

1 原理及病理學(xué)改變

1.1 原理

離子束由一個超高頻的射頻生成器構(gòu)成，由超高頻射發(fā)射器激動并發(fā)射單極射頻，并通過治療手具將單極射頻傳輸至皮膚，治療頭在距離皮膚很小距離時激發(fā)空氣中氮氣分子，使其等離子化，解離成帶有能量的氣態(tài)的光子和電子，并形成等離子放電，在皮膚表面較小距離處激發(fā)的等離子體火花會產(chǎn)生一個火山口狀的微觀治療區(qū)域，并誘導(dǎo)隨后的真皮重塑和成熟在皮膚上形成表皮至真皮上層可控的微小孔，形成“微剝脫區(qū)”[7]，即引起表皮氣化微剝脫，而當(dāng)治療頭與皮膚接觸時，射頻的能量以像束形式，通過多點發(fā)射均勻分布，使真皮層遭到高溫刺激，形成陣列樣排列的“熱修正區(qū)”，即真皮深層熱效應(yīng)，促進(jìn)真皮新生膠原形成和重塑[8]。

1.2 病理學(xué)改變

張藝齡等[9]使用相同治療參數(shù)（治療模式采用滾輪頭，功率80W，釋放時間30s，治療4遍）的微等離子束分別對志愿者的左背部皮膚進(jìn)行照射。取皮膚活檢后發(fā)現(xiàn)照射區(qū)域皮膚淺層膠原纖維變粗，真皮深層膠原纖維排列整齊，Ⅰ型膠原和Ⅲ型膠原均有增加，在治療后半年，真皮的膠原纖維含量達(dá)到最大值，離子束作用后的膠原重排和增生作用才達(dá)到最優(yōu)，并認(rèn)為目前臨床上微等離子束治療痤瘡瘢痕的治療間隔時間為半年更為合理。樊昕等[10]在豚鼠背部給與微等離子束照射（滾輪式治療頭，功率60W，能量10kJ，磨削3～4遍），于作用后即刻、1周后及1個月后采集皮膚組織，觀察發(fā)現(xiàn)1周后皮膚淺層膠原組織結(jié)構(gòu)逐漸致密，排列有序；1月后皮膚淺層膠原組織明顯增多、增厚，膠原纖維增粗且排列致密，彈力纖維呈局灶性增粗，羥脯氨酸含量要明顯高于作用前。羥脯氨酸是真皮內(nèi)含量豐富而且比較穩(wěn)定的氨基酸，它的含量可以間接反映出真皮內(nèi)膠原蛋白含量的變化，微等離子束通過影響羥脯氨酸的代謝，增加膠原新生和膠原蛋白數(shù)量。離子束的主要靶組織為真皮膠原組織，可以顯著促進(jìn)皮膚新生膠原的形成，甚至使真皮膠原纖維重新排列和發(fā)生溶解，最終導(dǎo)致皮膚結(jié)構(gòu)功能改變，這也可能是這項新技術(shù)促進(jìn)皮膚再生的關(guān)鍵機(jī)制之一。

2 臨床療效

2.1 淺表性瘢痕

淺表性瘢痕又稱扁平瘢痕，是因皮膚受輕微擦傷、淺二度燒傷，或受表淺的感染后所形成，一般僅累及表皮及真皮淺層。其特點是瘢痕增生程度小，有色素沉著，大多無功能障礙。

有研究[11]對115例全身各部位淺表性瘢痕治療的患者使用微等離子技術(shù)治療,對扁平型瘢痕及凹陷性瘢痕區(qū)及邊緣少量正常皮膚滾動治療（滾動式治療頭，功率55～70W，磨削3～4遍），凹陷性瘢痕先對凹陷明顯處定點治療（固定式治療頭，功率55～80W，治療1遍）。經(jīng)過1 次治療后，總有效率為96.52%，但對較深尖的痤瘡凹陷性瘢痕效果不佳。并發(fā)現(xiàn)臨床上使用離子束干預(yù)早期瘢痕（手術(shù)瘢痕拆線后2周），其療效顯著，其機(jī)制可能與離子束作用后形成微剝脫創(chuàng)面，刺激傷口再生修復(fù)，早期中斷瘢痕形成或者增生過程有關(guān)。

2.2 增生性瘢痕

增生性瘢痕又稱為肥大性瘢痕，是真皮或深部組織損傷或病變后引起新生結(jié)締組織增生修復(fù)而行成的皮損。表現(xiàn)為隆起、表面光滑的暗紅色條狀或不規(guī)則硬斑塊。

一項研究[12]將瘢痕分成3區(qū)后分別以70W，80W，90W的能量進(jìn)行治療，相關(guān)療效說明離子束治療組織學(xué)效應(yīng)與治療功率正相關(guān)，較深的皮膚損傷患者應(yīng)選擇穿透力更強(qiáng)的高功率治療，但以90W治療后炎癥持續(xù)時間更長，不良反應(yīng)更重，需增加治療間隔。作者認(rèn)為微等離子束在增生性瘢痕的治療中有一定的價值，且相同治療參數(shù)下面部瘢痕的療效更佳，小面積的條形瘢痕及大面積的片狀瘢痕療效更佳，但對顏色鮮紅、毛細(xì)血管豐富的瘢痕治療效果有限，故建議因在增生性瘢痕進(jìn)入穩(wěn)定期后使用微等離子束治療。臨床觀察還表明，由于離子束形成氣化微剝脫的深度有限制，厚度超過4mm的疤痕通常需要更高的能量設(shè)置和更多的治療療程。因此，對于厚度小于4 mm的瘢痕，離子束更值得推薦[5]。Zhang等[13]使用離子束對兔耳增生模型進(jìn)行治療，并用CD34標(biāo)記微血管結(jié)果表明經(jīng)離子束治療后，兔耳增生性瘢痕中的微血管數(shù)量較空白對照組明顯減少，瘢痕組織在顏色和質(zhì)地上均有所改善。柳逸[14]選取17例增生性瘢痕的患者,應(yīng)用離子束（滾動式治療頭，功率65～70W，每次磨削3～4遍；固定式治療頭，功率55～80W，每次治療1～3遍，治療間隔2個月）對瘢痕進(jìn)行2～4次治療,末次治療后隨訪2～4月,所有病例的瘢痕均有改善，少數(shù)患者的局部痛癢癥狀改善，且無色素沉著等不良反應(yīng)。同時，作者建議滾輪式治療頭每次滾動3～4遍、剝脫深度不超過真皮乳頭層、每次治療終點為瘢痕出現(xiàn)點狀滲出或出血點為宜。而離子束聯(lián)合曲安奈德注射治療[15]在對增生性瘢痕的治療中取得良好的效果。

2.3 萎縮性瘢痕

萎縮性瘢痕是由于皮膚膠原纖維缺失或皮下纖維攣縮而誘發(fā)的皮膚萎縮?；继幙梢妶杂柴：?還可出現(xiàn)皮膚凹陷、攣縮畸形、功能障礙。

Ting Lan等[16]采用離子束治療面部萎縮性痤瘡瘢痕 95例，功率為45～60 W，治療間隔2個月，共治療3次。結(jié)果顯示經(jīng)過三次治療后，痤瘡疤痕有了明顯的改善。瘢痕疙瘩臨床評分平均由107.21分降至42.27分，在最后一次治療6個月后，所有受試者在斑點、毛孔粗大、紫外線損傷、泛紅方面都有改善，未見色沉、色減、感染和瘢痕惡化等不良反應(yīng)。但該研究由于所有患者均為年輕人，且隨訪時間僅為6個月，治療區(qū)域內(nèi)的皺紋和褐斑均未見改善，在未來的研究中可以擴(kuò)大受試者的年齡范圍，探索改善皺紋和皮膚老化的方法。劉婭男等[17]對40例面部萎縮性瘢痕患者采用離子束瘢痕治療儀進(jìn)行治療（滾動式治療頭，功率60～80W，能量15～25KJ），治療間隔1個月，3次為一個療程。經(jīng)3次治療后有效率及滿意率與術(shù)前比有明顯升高，治療后皮膚出現(xiàn)紅斑、水腫少量點狀出血及滲出等不良反應(yīng)均在術(shù)后1周內(nèi)改善，術(shù)后均未見色素沉著或瘢痕形成。王良馥等[18]對離子束治療面部血管瘤放療后產(chǎn)生的萎縮性瘢痕進(jìn)行研究，認(rèn)為其能顯著改善面部血管瘤放射性核素放療后萎縮性瘢痕的凹陷程度,同時還能顯著消除瘢痕的色素沉著,改善瘢痕色澤。因此，離子束技術(shù)可有效治療面部萎縮性瘢痕，是一種安全有效的方法。

3 與CO2 點陣激光比較的臨床研究

CO2點陣激光在臨床上常用來治療瘢痕，其治療原理是利用高溫氣化作用,將瘢痕的表皮組織氣化，形成較深潰瘍創(chuàng)面,其利用組織的自身修復(fù)能力刺激皮膚的再生[19],不能從根本上改變已經(jīng)受損的瘢痕皮膚結(jié)構(gòu)。CO2激光治療不僅對操作者技巧依賴性大，且對表皮的創(chuàng)傷較重，術(shù)后創(chuàng)面愈合時間、水腫、紅斑持續(xù)時間延長、治療后易引起色澤障礙[20]。Walgrave等[21]的研究發(fā)現(xiàn)二氧化碳激光治療痤瘡疤痕后1個月，色素沉著的發(fā)生率為32.1%，3個月后發(fā)生率為12%。激光治療不當(dāng)可引起紅斑、色素異常、感染、瘢痕復(fù)發(fā)和加重等不良反應(yīng)。也有研究發(fā)現(xiàn)，亞洲人剝脫性點陣激光治療后，色素沉著發(fā)生率較高[20]。

組織學(xué)研究表明，離子束產(chǎn)生的熱消融和凝固區(qū)比部分CO2點陣激光要小得多[22]，并且不需要和皮膚靶色基相作用[23]，它在皮膚表面產(chǎn)生非汽化性的微剝脫，保留微創(chuàng)的表皮或部分真皮組織形成凝固物，直到下層的組織再生后才脫落。既有效保護(hù)了創(chuàng)口,又降低了色素沉著、瘢痕增生等不良反應(yīng)。趙瑞等[24]將81例患者隨機(jī)分為離子束治療組及超脈沖二氧化碳點陣激光治療組，每次治療間隔6 w，共3次，每次治療結(jié)束后比較兩組的療效及不良反應(yīng)。其結(jié)果顯示離子束治療組治療后疼痛持續(xù)時間、紅斑持續(xù)時間及脫痂需要時間均優(yōu)于二氧化碳點陣激光治療組。此外，在一項微等離子體射頻技術(shù)與二氧化碳激光治療萎縮性痤瘡瘢痕的隨機(jī)對照研究中，兩種治療方法的療效雖然基本相同，但在接受微等離子體射頻技術(shù)的案例中未發(fā)現(xiàn)炎癥后色素沉著，這可能使其成為深色皮膚患者的更好選擇[25]。因此離子束治療相比于CO2點陣激光治療具有更安全，紅斑、色素沉著的持續(xù)時間更短的優(yōu)勢。

4 總結(jié)

離子束治療瘢痕具有療效好、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)時間快等優(yōu)勢，治療時幾乎沒有消耗品,治療限制少,是目前臨床治療瘢痕的有效補(bǔ)充。同時離子束治療儀具有固定式及滾輪式兩種治療頭，可根據(jù)瘢痕情況選擇使用，獨特的滾輪設(shè)計,能在10分鐘內(nèi)對整個面部進(jìn)行處理[25]，適用于大面積瘢痕的病人。近年來微等離子束與其他療法聯(lián)合治療各類瘢痕的效果也得到了肯定[26‐28]。但目前離子束治療方面的研究還有不足之處，如瘢痕治療相關(guān)參數(shù)多為臨床醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗設(shè)定，缺乏增生性瘢痕根據(jù)不同厚度及萎縮性瘢痕根據(jù)不同嚴(yán)重程度設(shè)置參數(shù)的研究、瘢痕形成時間與離子束治療效果的探討、治療過程中如何減少疼痛感以提高患者就診體驗[19]等，且迄今為止的大多數(shù)研究都缺乏客觀的結(jié)果報告。許多研究依賴于治療前后照片的比較來衡量結(jié)果，研究者使用主觀性較強(qiáng)的瘢痕量表或患者滿意度調(diào)查作為評估結(jié)果。更客觀的方法包括組織病理學(xué)評估、使用設(shè)備量化瘢痕的厚度及面積和數(shù)字成像分析等對研究的可重復(fù)性及可操作性會更加有利。