王子君

（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京，210011）

甲狀腺疾病是外科常見(jiàn)疾病。近年來(lái)，隨著飲食生活習(xí)慣的改變，生活壓力的增大，我國(guó)甲狀腺疾病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，其患病率高達(dá)20%～50%［1］。手術(shù)是治療甲狀腺疾病的首選方式，但由于甲狀腺手術(shù)多需要采用頸部過(guò)伸體位［2］，甲狀腺術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)頭、頸及腰背部的肌肉酸痛、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈等癥狀，甚至部分患者術(shù)中即出現(xiàn)上述癥狀，這些癥狀被統(tǒng)稱(chēng)為甲狀腺手術(shù)體位綜合征。甲狀腺體位綜合征不僅會(huì)影響手術(shù)進(jìn)程，而且還會(huì)造成術(shù)后頸部切口縫線(xiàn)壓力增高，導(dǎo)致切口出血及裂開(kāi)，引起吸入性肺炎等并發(fā)癥，從而影響患者術(shù)后的恢復(fù)。本文簡(jiǎn)要總結(jié)了甲狀腺術(shù)后體位綜合征的原因和臨床表現(xiàn)，分析了術(shù)前體位訓(xùn)練對(duì)術(shù)后體位綜合征的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 甲狀腺手術(shù)體位的特點(diǎn)

甲狀腺解剖位置復(fù)雜，手術(shù)部位臨近氣管，且甲狀腺血液循環(huán)豐富。為充分暴露甲狀腺及氣管，傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)要求患者采取頸部過(guò)伸體位，借助于體位墊使患者肩背部墊高來(lái)暴露手術(shù)視野，方便手術(shù)醫(yī)生操作，但易造成患者術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺手術(shù)體位綜合征，又稱(chēng)為頸過(guò)伸綜合征。常會(huì)出現(xiàn)頭頸、腰背部酸痛不適、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，直接影響患者的康復(fù)及舒適感。

2 體位綜合征發(fā)生的原因

甲狀腺體位綜合征的發(fā)生機(jī)制主要是術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間處于強(qiáng)制性頸過(guò)伸體位而引起的一系列病理生理變化。目前認(rèn)為，甲狀腺術(shù)后體位綜合征產(chǎn)生原因可能與下列因素有關(guān)：①脊神經(jīng)根受壓：在頸部極度后仰的情況下，使椎間孔周?chē)g帶變形、內(nèi)凸而壓迫頸神經(jīng)根；②術(shù)中壓迫椎動(dòng)脈以及拉鉤的過(guò)度牽拉［3］；③術(shù)中患者肩部墊高，頭頸部過(guò)度后仰，導(dǎo)致胸肩部肌肉拉伸過(guò)度，活動(dòng)受限，頸部肌肉、韌帶過(guò)度緊張，影響頸部血液回流及椎動(dòng)脈的血流，使腦組織處于一過(guò)性缺血狀態(tài)，從而表現(xiàn)出頭暈、惡心、嘔吐等癥［4］；④頸椎周?chē)M織疲勞損傷：在頸部極度后仰時(shí)，椎前肌肉和韌帶處于過(guò)伸狀態(tài)，椎后韌帶處于受擠壓狀態(tài)，可因缺血疲勞而損傷，引起術(shù)后頸部、肩背部不適［5］；⑤患者術(shù)前緊張、焦慮，大腦皮層興奮和抑制過(guò)程失調(diào)，造成緊張性頭痛［6］；⑥全身麻醉引起術(shù)中椎動(dòng)脈舒張，麻醉過(guò)后椎動(dòng)脈收縮易引起血管性頭痛。

3 體位綜合征的判斷

手術(shù)結(jié)束后24 h內(nèi)，護(hù)理人員通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)頭痛頭暈、惡心、嘔吐等癥狀來(lái)記錄。疼痛采用四點(diǎn)口述評(píng)分法［7］進(jìn)行：①無(wú)痛；②輕微疼痛；③中度疼痛；④劇烈疼痛。惡心、嘔吐程度的觀察參考 Sonner等［8］分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)：0級(jí)為無(wú)惡心，1級(jí)為輕微惡心，2級(jí)為中度惡心，3級(jí)為重度惡心，4級(jí)為干嘔或嘔吐。達(dá)到1～3級(jí)為惡心記錄對(duì)象，達(dá)到4級(jí)為嘔吐記錄對(duì)象。

4 術(shù)前體位訓(xùn)練

告知患者術(shù)前體位訓(xùn)練對(duì)緩解術(shù)中不適及術(shù)后康復(fù)的重要性，并指導(dǎo)患者循序漸近地進(jìn)行頸部練習(xí)，以增加對(duì)各種不適的耐受力。指導(dǎo)患者取仰臥位，在其肩下墊一高度適宜的軟枕，使頸部呈過(guò)伸位，充分暴露頸前部。訓(xùn)練時(shí)間從開(kāi)始到不能耐受為止，循序漸進(jìn)，使時(shí)間逐漸延長(zhǎng)到手術(shù)所需要的時(shí)間。①訓(xùn)練原則：術(shù)前2 d開(kāi)始，飯后2 h進(jìn)行，2次/d，訓(xùn)練時(shí)以患者最大耐受度為限，出現(xiàn)不適時(shí)立即停止；訓(xùn)練時(shí)評(píng)估患者的姿勢(shì)及耐受度。②訓(xùn)練要求：第1天，進(jìn)行頸部放松運(yùn)動(dòng)（前后左右旋轉(zhuǎn)）2 min，第1次為頸部過(guò)伸體位10 min，休息、按摩5 min，第2次為頸部過(guò)伸體位20 min，休息、按摩5 min；第2 天，依照前1天情況調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度，若患者耐受，在前1天強(qiáng)度基礎(chǔ)上增加10 min；若患者不耐受，在原有基礎(chǔ)上開(kāi)始。

4 小結(jié)

甲狀腺疾病是普外科常見(jiàn)疾病。甲狀腺疾病多以手術(shù)治療為主，由于甲狀腺在人體中位置，功能特殊，手術(shù)過(guò)程中體位具有特殊性，患者術(shù)后易發(fā)生體位綜合征。甲狀腺手術(shù)體位綜合征的發(fā)生與頸部過(guò)伸的耐受程度有明顯關(guān)系，通過(guò)術(shù)前頸部的舒緩運(yùn)動(dòng)、頸仰伸的體位訓(xùn)練、術(shù)中根據(jù)手術(shù)需求改變體位來(lái)增加患者對(duì)特殊手術(shù)體位的適應(yīng)性操作，對(duì)降低或減輕甲狀腺手術(shù)體位綜合征的發(fā)生及癥狀有重要意義［9］。甲狀腺手術(shù)之后患者出現(xiàn)體位綜合癥的主要原因在于手術(shù)過(guò)程中脊神經(jīng)根受到影響，患者頭頸部位的皮膚感覺(jué)大多由頸叢來(lái)控制（少部分為三叉神經(jīng)），此時(shí)患者神經(jīng)受到壓迫或是牽拉，易造成惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)甲狀腺手術(shù)患者術(shù)前加強(qiáng)體位鍛煉，提升患者對(duì)手術(shù)體位的適應(yīng)度，消除患者的心理障礙。甲狀腺術(shù)前體位訓(xùn)練能提高患者手術(shù)耐受性，提高手術(shù)安全性，降低手術(shù)體位綜合征發(fā)生率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。甲狀腺手術(shù)患者術(shù)前行體位訓(xùn)練時(shí)應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，結(jié)合患者情況調(diào)整訓(xùn)練時(shí)間，提高患者舒適度，避免因術(shù)前過(guò)度訓(xùn)練增加患者心理負(fù)擔(dān)，保證患者手術(shù)順利完成。