康劉敏 史肖華

隨著經(jīng)濟和社會的快速發(fā)展，人民群眾的需求在不斷變化，根據(jù)十四五發(fā)展規(guī)劃，堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，緊緊圍繞“以人民健康為中心”的工作思路，我市提出主動融入長三角一體化發(fā)展國家戰(zhàn)略，加快推進衛(wèi)生健康滬蘇同城化，強化規(guī)劃統(tǒng)籌引領(lǐng)，建立整合型現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，推動衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的要求。如何將醫(yī)院科室的發(fā)展融入到城市的發(fā)展當(dāng)中，區(qū)縣級醫(yī)院作為銜接基層和頂流三甲醫(yī)院的中間力量面臨著新的挑戰(zhàn)和機遇，需要深刻分析當(dāng)前面臨的局面，結(jié)合自身的實際，找準(zhǔn)定位，才能從整體發(fā)展的戰(zhàn)略考慮，為人民群眾的健康保駕護航，更好的實現(xiàn)科室的發(fā)展，這是新形勢下的區(qū)縣級醫(yī)院科室發(fā)展的必然選擇[1]。

1 當(dāng)前科室發(fā)展所面臨的普遍問題

1.1 思想認識落后

中國特色社會主義進入新時代，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。我國穩(wěn)定解決了十幾億人的溫飽問題，總體上實現(xiàn)小康，不久將全面建成小康社會，人民美好生活需要日益廣泛，不僅對物質(zhì)文化生活提出了更高要求，對醫(yī)療服務(wù)的要求也在不斷提高，并且隨著交通日趨便捷，以及社會建設(shè)的要求，頂流三甲醫(yī)院的快速擴張和民間資本的涌入，對區(qū)縣級醫(yī)院的發(fā)展已經(jīng)提出了巨大挑戰(zhàn)[2]。根據(jù)蘇州市政務(wù)數(shù)據(jù)開放平臺查閱的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示：2016 年蘇州市醫(yī)療機構(gòu)病床總數(shù)63 241，床位使用率85.06%，其中醫(yī)院的病床總數(shù)56 697，床位使用率88.17%，而到2019 年（避免疫情對數(shù)據(jù)的影響），醫(yī)療機構(gòu)病床總數(shù)71 657，床位使用率83.89%，其中醫(yī)院的病床總數(shù)60 649，床位使用率86.52%，床位增長率6.97%，床位使用率下降2.63%，其中三甲醫(yī)院的床位使用率長期以來都是超過平均數(shù)，這就意味著區(qū)縣級醫(yī)院的床位使用率在不斷地下降，我們無論從黨和政府對醫(yī)院建設(shè)的要求、人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的要求和自身發(fā)展面臨的問題都要有充分、深刻和客觀的認識。

1.2 專業(yè)能力不足

目前，區(qū)縣位于城市和農(nóng)村的銜接部，在城鎮(zhèn)化不充分、交通不便利的時代，承擔(dān)著維護周邊居民醫(yī)療健康的責(zé)任，而在此過程中容易出現(xiàn)管理不足、治療不規(guī)范、發(fā)展不充分等問題，醫(yī)療機構(gòu)最常見的投訴原因分析中主要包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療流程、醫(yī)療費用、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)學(xué)檢查和藥品問題，其中醫(yī)療質(zhì)量占比達到33.41%[3]。這些問題在當(dāng)前的局面下已經(jīng)嚴(yán)重的制約了區(qū)縣級醫(yī)院和科室的發(fā)展，集中體現(xiàn)在醫(yī)療風(fēng)險的提高，醫(yī)患之間不信任度增加，這也導(dǎo)致新技術(shù)的開展難上加難，就消化內(nèi)科而言，集中體現(xiàn)在內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展上。2019 年1月份，國家癌癥中心發(fā)布了最新一期的全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)（2018年）根據(jù)最新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，惡性腫瘤死亡占居民全部死因的23.91%（包含自然死亡人數(shù)），且近十幾年來惡性腫瘤的發(fā)病死亡均呈持續(xù)上升態(tài)勢，每年所產(chǎn)生的醫(yī)療花費超過2 200億元[4]。而對于癌癥來說，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是最重要的。胃癌、結(jié)直腸癌占所有腫瘤的15.6%，而對于胃腸道腫瘤最有效的早發(fā)現(xiàn)、早診斷的策略就是內(nèi)鏡檢查及治療，消化內(nèi)鏡檢查的質(zhì)量和風(fēng)險的管理對科室提出了新的要求，比如科室管理、科室協(xié)作、人員培養(yǎng)，內(nèi)鏡水平的不足明顯會掣肘科室的發(fā)展。

2 解決的方法

面對上述問題，其實核心問題是思想、技術(shù)的問題，因此結(jié)合實際，提出了三步走戰(zhàn)略，即“留得住、診的準(zhǔn)、搞得定”。

2.1 提高站位，用黨建筑牢思想基礎(chǔ)

我國是中國共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)的社會主義國家，十九大的標(biāo)志性成果就是確立了習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想的指導(dǎo)地位，是新時代黨和國家的指導(dǎo)思想和行動綱領(lǐng)[5]。堅持以人民為中心，要堅持不斷發(fā)展的思想，加強黨的基層組織建設(shè)，強化基層組織的功能，推動基層黨組織的全面建設(shè)。黨的十八大以來，中央高度重視基層黨建工作，“把不忘初心、牢記使命作為加強黨的建設(shè)的永恒課題，作為全體黨員的終身課題”。如何在科室發(fā)展的過程中，利用黨組織的先進性，把政治建設(shè)為引領(lǐng)，堅持靶向治療因地制宜因勢施策，不斷提升黨的組織力，采取切實有效舉措幫助解決實際問題，推動科室高質(zhì)量發(fā)展[6]。在當(dāng)前現(xiàn)階段，我國社會的主要矛盾是人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，而發(fā)展是解決這一問題的根本方法，國家十四五規(guī)劃綱要也提出要全面推進健康中國建設(shè)，因此無論從人民群眾的需求和國家戰(zhàn)略都對當(dāng)前醫(yī)療的發(fā)展提出了新要求。而隨著經(jīng)濟發(fā)展，交通日趨便捷，眾多新興公立和民營醫(yī)院的建立，也緩解了部分醫(yī)療資源緊張的局面，因此如何更高的提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平是當(dāng)前區(qū)縣級醫(yī)院面臨的頭等問題，我們需要清醒的認清當(dāng)前的局面，因此黨建工作的基礎(chǔ)上，要牢牢樹立社會主義制度下，公立醫(yī)院的服務(wù)的對象問題[7]。要摒棄過去錯誤思想，放低姿態(tài)，盡職盡責(zé)的做好醫(yī)療工作，不脫離群眾，在思想上不能被時代所淘汰。通過思想上的轉(zhuǎn)變，也能團結(jié)科室，統(tǒng)一步調(diào)，為科室發(fā)展奠定牢固的基礎(chǔ)。我科在出院人次不斷上升的基礎(chǔ)上，科室滿意度每年都維持在95%～96%以上，構(gòu)建了良好的醫(yī)患關(guān)系，增加了醫(yī)患的信任度。

2.2 結(jié)合實際，用技術(shù)帶動發(fā)展

內(nèi)鏡是消化內(nèi)科是進入二十一世紀(jì)以來最重要、發(fā)展最迅速的檢查和治療手段，同樣以消化道腫瘤的診治為例，大腸癌是常見的消化道腫瘤，位居惡性腫瘤的第五位，近年來發(fā)病率增多，病死率增加。10 年前我國新發(fā)大腸癌231 313 例，死亡110 486 例。2015 年大腸癌的新發(fā)病例數(shù)為37.63 萬人，其中男21.57 萬人，女16.06 萬人；因大腸癌死亡患者19.10 萬人，其中包括男11.11 萬人，女8.00 萬人[8]。早期消化道腫瘤唯一的癥狀就是沒有癥狀。臨床上遇到的早期大腸癌大多是通過體檢發(fā)現(xiàn)的，早期發(fā)現(xiàn)大腸癌是降低死亡率最有效的方法，內(nèi)鏡是最有效的檢查方法。因此在強調(diào)內(nèi)鏡檢查的重要性的同時，對于內(nèi)鏡檢查質(zhì)量的要求也同時提上日程，例如盲腸插鏡率、腸道準(zhǔn)備滿意度、安全率、推鏡時間、腺瘤檢出率（adenoma detection rate，ADR）等質(zhì)控指標(biāo)作出規(guī)范的檢測[9-10]。而隨著科技進步和信息的快速流通，技術(shù)的變革也日新月異，近二十余年來，內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)不僅僅是檢查手段，更體現(xiàn)了微創(chuàng)介入治療在消化系統(tǒng)疾病中的作用越來越大，與外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡技術(shù)具有操作相對簡便、創(chuàng)傷小、可重復(fù)性強等優(yōu)點，極大的豐富了臨床診療學(xué)的內(nèi)容，并改變了當(dāng)今的醫(yī)療格局[11]。目前主要的代表性是內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiao pancreatography，ERCP）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的細針吸取細胞學(xué)檢查（endo-scopic ultrasonography guided fine needle aspiration，EUS-FNA）、經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice translumenal endoscpic surgery，NOTES）[12-14]等幾大方面，技術(shù)的進步能帶動科室跨越式發(fā)展，促進與兄弟醫(yī)院、相關(guān)科室、上下級充分合作與競爭。我們科室在發(fā)展中總結(jié)了幾點經(jīng)驗，首先是根據(jù)科室的實際情況，建立了將ERCP、ESD、EUS 為主要發(fā)展方向，并且組建了相應(yīng)的人才隊伍和個人的發(fā)展方向，人是科室發(fā)展的核心，從臨床需求出發(fā)，培養(yǎng)相應(yīng)的技術(shù)人才，促進科室和人的共同發(fā)展。比如如何提高上消化道早癌的診治，早期食管鱗狀細胞癌形態(tài)上往往以平坦型為主，與周圍黏膜高低差不甚明顯，色澤發(fā)紅，但在常規(guī)白光檢查中與周圍黏膜色澤差亦不甚明顯，此時我們需要學(xué)習(xí)碘染技術(shù)、放大內(nèi)鏡等手段來提高診斷水平，而觀察胃黏膜表面的微細結(jié)構(gòu)和微小血管是診斷早期胃癌的重要方法，這時又需要靛胭脂染色、醋酸染色和放大內(nèi)鏡技術(shù)來輔助診斷[15]。這都需要不斷的學(xué)習(xí)來提高自身的診斷水平。第二步就是外出學(xué)習(xí)并且建立聯(lián)動機制，在學(xué)習(xí)過程中與國內(nèi)頂級團隊（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院消化內(nèi)科）合作，建立扎實的合作模式。長海醫(yī)院消化內(nèi)科是全國最佳消化內(nèi)科排行榜前五名，年完成內(nèi)鏡診治例數(shù)9 萬例次。在內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，ERCP、EUS 等關(guān)鍵技術(shù)達到國際一流水平；國內(nèi)率先提出內(nèi)科治療為主、多學(xué)科聯(lián)合的綜合救治模式；國內(nèi)率先開展早期消化道腫瘤內(nèi)鏡微創(chuàng)治療。高水平的培訓(xùn)為后續(xù)的發(fā)展提供技術(shù)支持，因為技術(shù)的發(fā)展不是喊個口號就能成功的。

2.3 緊扣安全紅線，切實保障患者安全

在確立“診得準(zhǔn)、留得住、搞得定”三步走戰(zhàn)略后，最重要的是搞得定，即能夠把患者留下來，能夠準(zhǔn)確的診斷，最重要的是能夠取得良好治療效果并且保障患者的安全。內(nèi)鏡手術(shù)同傳統(tǒng)手術(shù)相比有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，但風(fēng)險也是并存，如ESD 常見的風(fēng)險包括出血、穿孔、狹窄等，嚴(yán)重的甚至需要追加外科手術(shù)，自2016 年自我院建科以來，門診、住院、內(nèi)鏡三四級手術(shù)人次實現(xiàn)了快速增長，2020、2021 年在承擔(dān)大量公共衛(wèi)生工作的基礎(chǔ)上，依然門診39 670 人次（較2019年增長15.9%）、出院2 321 人次（較2019 年增長12.5%）、內(nèi)鏡檢查13 003 人次（較2019 年增加36.3%），各類治療操作及內(nèi)鏡手術(shù)1 506+137 例（較2019 年增長176.6%），其中四級手術(shù)近100 臺，內(nèi)鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥（消化道出血、穿孔）發(fā)生率＜0.3%，輕微并發(fā)癥＜5%[16]，這一切都是嚴(yán)格遵循醫(yī)療規(guī)范和指南，始終把患者安全放在第一位。始終堅持保障患者安全是實現(xiàn)良好的醫(yī)患關(guān)系的基本條件，良好的醫(yī)患關(guān)系能讓患者更加信任醫(yī)生的技術(shù)，而安全的保障也讓良好的醫(yī)患關(guān)系更容易實現(xiàn)。這三步環(huán)環(huán)相扣，缺一不可。

3 討論

區(qū)縣級醫(yī)院在當(dāng)前的社會體制下運行多年，在曾經(jīng)的體制下很好的承接了基層醫(yī)療和頂流三甲醫(yī)院之間的醫(yī)療服務(wù)工作，也始終堅持了服務(wù)的公益性，很好的完成了時代賦予的任務(wù)，但在當(dāng)前的形勢面前，要深刻理解當(dāng)前的社會主要矛盾，堅持從實際出發(fā)，如何把黨建工作做好，利用黨建工作來指導(dǎo)科室的發(fā)展，這是我們面臨的重大命題，我們是社會主義國家不會變，我們接受黨的領(lǐng)導(dǎo)不會變，我們服務(wù)人民的宗旨不會變，我們始終追求發(fā)展的理想不會變，理解上述的關(guān)系，我們就能把握科室發(fā)展的方向，奠定基調(diào)。在科學(xué)技術(shù)發(fā)展的風(fēng)口上，如何把握機遇，把風(fēng)險變成機會，這需要充分思考和時間積累，但更重要的，我們需要載體，而內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展就是這個載體，內(nèi)鏡可實現(xiàn)器官的近距離成像，不僅可以直接觀察到病變部位的情況，采用活檢鉗等工具采集組織樣本，進一步做出準(zhǔn)確的診斷，而且可以通過注射針、圈套器等治療工具直接對病變組織采取針對性的治療，這是實現(xiàn)疾病的早診、早治最有效的手段之一。從我科近5 年發(fā)展的數(shù)據(jù)和實踐經(jīng)驗可以看出，把內(nèi)鏡技術(shù)作為載體，用黨建工作筑牢為人民服務(wù)的思想，緊扣醫(yī)療安全發(fā)展的紅線，這三者相輔相成，既可以為實現(xiàn)科室高質(zhì)量發(fā)展打牢基礎(chǔ)，又能為保障和提高科室的水平發(fā)揮提供動力。

4 展望

2021 年發(fā)布的“十四五”衛(wèi)生健康工作規(guī)劃提出，國家提出要創(chuàng)新發(fā)展、協(xié)調(diào)發(fā)展、綠色發(fā)展、開放發(fā)展、共享發(fā)展來實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)范化發(fā)展，句句要求發(fā)展，句句離不開發(fā)展，發(fā)展是滿足人民群眾需求、解決醫(yī)療供給不對稱、助力區(qū)縣級消化內(nèi)科前進的唯一方法，在“黨建為魂、內(nèi)鏡為器”的理念指導(dǎo)下，結(jié)合目前的數(shù)據(jù)，證明我們走在了正確的道路上，未來科室如何實現(xiàn)符合自身定位的快速發(fā)展，我們將繼續(xù)探索，例如利用區(qū)縣級醫(yī)院體量較少，科室協(xié)作更加靈活，利用多學(xué)科協(xié)作，建立以內(nèi)鏡治療為主的消化道出血的多學(xué)科診治單元[17]等多種方式來實踐，我們深信將來的消化內(nèi)科、消化內(nèi)鏡一定大有可為。