王 璐，張瑞蕓，王鵬飛，楊 蓉，成改萍，孫 娜

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院呼吸科，北京，100007）

口腔癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率在全身惡性腫瘤中排第九，約占2.9%［1］。牙齦癌作為一種常見的口腔癌，其發(fā)病率僅次于舌癌，具有較高的發(fā)病率，臨床癥狀主要表現(xiàn)為牙齒松動(dòng)移位、頸部淋巴結(jié)腫大、張口艱難等，嚴(yán)重影響患者的日常生活以及身心健康［2］。光動(dòng)力療法是一種興起于20世紀(jì)80年代的癌癥治療方法，主要包括分子氧、激發(fā)光、光敏劑3個(gè)基本要素［3］，其反應(yīng)原理機(jī)體攝取光敏劑后，在一定時(shí)期內(nèi)，光敏劑在腫瘤內(nèi)形成相對高濃度，再予以一定波長的光照射腫瘤局部，激發(fā)氧分子產(chǎn)生氧化能力極強(qiáng)的活性單態(tài)氧及自由基來破壞腫瘤細(xì)胞，引起腫瘤組織壞死，進(jìn)而達(dá)到治療腫瘤的目的［4］。與傳統(tǒng)的外科手術(shù)、化療、放療等常規(guī)治療手段相比，光動(dòng)力療法對周圍正常皮膚組織無明顯影響、無瘢痕形成，治療效果好，不良反應(yīng)很?。?］。本文所述牙齦癌的光動(dòng)力治療是經(jīng)氣管鏡在內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行的療法，具有高選擇性及微創(chuàng)性的特點(diǎn)。本文回顧了1例經(jīng)氣管鏡行光動(dòng)力治療牙齦癌患者的臨床資料，患者治療期間接受中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，79歲，因“間斷口腔疼痛16年，牙齦出血6年，加重2月”入住醫(yī)院呼吸科病房。入院后患者晨起口腔牙齦時(shí)有出血，血色暗紅，無疼痛，納可，食量較少，眠可，二便調(diào)。體格檢查：體溫36.2℃，心率68次/min，呼吸21次/min，收縮壓/舒張壓132/68 mm Hg?；颊呱裰厩宄?，精神可，舌質(zhì)暗紅，舌中有齒痕，苔中色黃厚膩?？谇火つは⑷猓舷麓絻?nèi)可觸及小結(jié)節(jié)，無痛，下頜部分牙齦可見菜花狀組織增生，邊界尚清晰，未見明顯破潰。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.63×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.39×1012/L，血紅蛋白131 g/L，C-反應(yīng)蛋白1.23 mg/L?；颊呒韧哐獕翰∈贰Ｈ朐涸\斷：口腔高分化鱗狀細(xì)胞癌，牙齦癌。

患者入院后給予Ⅰ級(jí)護(hù)理、低鹽低脂飲食、留陪1人。治療以行局部和全身針對治療。患者行光動(dòng)力治療前48 h給予其光敏劑血卟啉注射液（喜泊分）皮試，陰性后給予靜脈輸液治療。光敏劑應(yīng)用后40～48 h后行光動(dòng)力照射治療。術(shù)中，先后給予柱狀治療光纖及點(diǎn)狀光纖分別置于病變處，應(yīng)用相應(yīng)波長及功率行激光照射。治療過程順利，術(shù)中、術(shù)后未見活動(dòng)性出血，術(shù)畢可見病變黏膜顏色轉(zhuǎn)為灰暗。

術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，惡心嘔吐癥狀明顯，偶有頭暈。給予禁食禁水，繼續(xù)服用奧美拉唑2支（2次/d）保護(hù)胃黏膜，給予復(fù)方氯已定漱口，靜脈輸注5%葡萄糖氯化鈉加氯化鉀1 g補(bǔ)充電解質(zhì)，口服能全力混懸劑。密切關(guān)注患者生命體征，后患者惡心頭暈癥狀消失。其余藥物治療方面，口腔局部出血，給予復(fù)方氯己定含漱液（口泰）15 mL/次，4次/d含漱，以改善牙齦局部炎癥；局部黏膜破損，給予康復(fù)新液15 mL/次，4次/d含漱，促進(jìn)組織愈合，以及基礎(chǔ)病治療。中醫(yī)治療以湯藥益氣養(yǎng)陰，化痰通絡(luò)為主。在治療的基礎(chǔ)上，針對該患者疾病特點(diǎn)和個(gè)體情況，制定相應(yīng)的護(hù)理方案并實(shí)施個(gè)體化綜合護(hù)理措施后，患者口腔下牙齦紅腫、疼痛較前得到明顯改善，取得了較好療效，23 d后出院。

2 護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

根據(jù)患者病情采取相應(yīng)的護(hù)理措施。病室溫度保持22～24℃，室內(nèi)相對濕度50%～60%，病室內(nèi)采用雙層避光布簾遮擋門窗，符合治療要求。定期做好晨晚間護(hù)理，協(xié)助患者整理床單位，保持床單位干凈整潔，避免刺激性氣體及氣味，保證患者舒適良好的治療環(huán)境。

2.2 心理護(hù)理

由于光動(dòng)力治療是一種新技術(shù)，患者對光動(dòng)力療法不了解，對治療方法產(chǎn)生恐懼心理，害怕疼痛。因此，在治療前，針對患者出現(xiàn)焦慮以及恐懼心理的原因和疑惑，給予患者健康宣教，告知患者光動(dòng)力療法的基本原理、操作方法及相關(guān)注意事項(xiàng)，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除患者的緊張與焦慮，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，不僅能讓患者易放松心情接受手術(shù)治療，且使患者更易配合操作者［6］。在手術(shù)過程中，氣管鏡專職護(hù)士詢問患者感受，根據(jù)患者的感受做出相應(yīng)的調(diào)整，從而達(dá)到最佳治療效果。術(shù)后對患者進(jìn)行心理教育，并對術(shù)后可能出現(xiàn)癥狀予以解釋，防止患者出現(xiàn)因疼痛引起的恐懼心理。

2.2 避光教育

由于光動(dòng)力治療的特殊性，患者需在24 h避光的環(huán)境中接受治療，28 d內(nèi)避強(qiáng)光［7］。因此，根據(jù)需求，醫(yī)務(wù)人員提供光動(dòng)力治療專用病室，病室內(nèi)雙層避光布簾遮擋門窗，叮囑患者在避光期間，室內(nèi)可以使用臺(tái)燈或手電筒，燈泡功率小于15 W，嚴(yán)禁看電視及使用手機(jī)等有強(qiáng)光刺激的電子產(chǎn)品；囑患者外出時(shí)穿長衣長褲，戴墨鏡手套等遮蓋暴露部位，避免眼睛及皮膚直接暴露在陽光或高強(qiáng)度的室內(nèi)日光燈下。嚴(yán)格按照治療要求避光，最大程度避免患者出現(xiàn)皮膚光敏反應(yīng)，避免出現(xiàn)皮疹及破潰等情況，以幫助其消除焦慮、緊張情緒，耐心地接受治療?；颊呱钣盟疁囟瓤刂圃?0℃以內(nèi)，避免皮膚灼傷［8］。根據(jù)給藥時(shí)長間隔調(diào)整避光時(shí)間強(qiáng)度，指導(dǎo)患者出院后回家避光教育，30 d后建議患者進(jìn)行光敏感試驗(yàn)，根據(jù)測試后患者反應(yīng)程度，可逐步恢復(fù)接觸陽光，逐步增加暴露時(shí)間，初期建議避開陽光最強(qiáng)時(shí)段（10：00—14：00），至少3個(gè)月不要進(jìn)行日光浴或使用日光燈，需避免眼科燈光檢查［9］。

2.3 病情觀察

患者術(shù)后安全返回病房后，護(hù)理人員嚴(yán)密觀察患者的生命體征，心電監(jiān)測15～30 min/次，待血壓、呼吸平穩(wěn)后改為1 h/次。觀察患者口腔水腫疼痛、喉頭水腫情況及過敏反應(yīng)，并詳細(xì)記錄患者生命體征及癥狀，需嚴(yán)密觀察，必要時(shí)對癥處理。

2.4 疼痛護(hù)理

光動(dòng)力治療術(shù)后，患者口腔下牙齦有紅腫疼痛，偶發(fā)劇烈疼痛伴麻木。經(jīng)醫(yī)生診療計(jì)劃給予中西醫(yī)結(jié)合、局部與全身結(jié)合治療，給予其漱口、外敷、針灸以及口服中藥及止疼藥以減少疼痛，局部消腫抗炎，防止炎癥及緩解疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合。日常護(hù)理中，維護(hù)病房環(huán)境，避免刺激性因素，減少疼痛應(yīng)激源。護(hù)士主動(dòng)詢問患者疼痛情況，傾聽患者主訴，對患者的疼痛時(shí)間、部位、性質(zhì)及程度進(jìn)行記錄，并鼓勵(lì)患者有不適感，及時(shí)上報(bào)醫(yī)護(hù)人員。針對該患者，采取轉(zhuǎn)移對疼痛注意的方式，使患者心理放松，同時(shí)向患者及家屬進(jìn)行疼痛知識(shí)宣教，以獲得患者理解及家屬全力支持，積極配合醫(yī)護(hù)進(jìn)行相關(guān)疼痛的治療及護(hù)理。

2.5 飲食護(hù)理

由于光動(dòng)力治療可暫時(shí)性引起局部口腔黏膜輕度水腫、潰爛，因此治療后患者應(yīng)嚴(yán)格禁食，給予靜脈補(bǔ)液。飲食護(hù)理方面，向患者提供針對性的飲食指導(dǎo)，不建議過早使用咀嚼功能，待牙齦及黏膜逐漸修復(fù)，營養(yǎng)支持以無渣飲食及營養(yǎng)液口服為主，保持熱量。患者可進(jìn)食后，食用溫涼的半流飲食，可適當(dāng)增加高維生素、高熱量、高蛋白類食物的攝取，有利于提高患者的機(jī)體抵抗力，提醒患者勿攝入刺激、堅(jiān)硬、辛辣的食物［8］。指導(dǎo)家屬監(jiān)督、輔助，為患者建立良好的飲食習(xí)慣，從而促使其形成健康生活習(xí)慣，提升生活質(zhì)量。

2.6 中醫(yī)護(hù)理

中醫(yī)外治法在降低腫瘤治療不良反應(yīng)、改善生活質(zhì)量方面獲得了較好的臨床療效，既可避免口服藥物對胃黏膜的刺激，又能起到增效減毒的作用，對于促進(jìn)機(jī)體康復(fù)具有重要意義。中醫(yī)認(rèn)為潰瘍疼痛以熱毒為主，治療上主要以清熱解毒，斂瘡生肌為主［10］。針對目前口腔牙齦及潰瘍表面，給予患者中藥外敷，給予珍珠粉和鵝口散交替使用，敷料以10 cm×10 cm貼膜固定，外敷4～6 h后取下，1次/d。鵝口散主要成分為寒水石、青黛、黃連和冰片，加以甘草油外敷，以清熱解毒斂瘡；珍珠粉主要以涼血解毒，斂瘡生肌，可以緩解患者疼痛癥狀，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。

2.7 出院指導(dǎo)

由于口腔癌疾病特點(diǎn)，患者出院后仍需長期用藥和治療，加之以光動(dòng)力治療，因此指導(dǎo)患者藥物的合理應(yīng)用及復(fù)診，開展延續(xù)性護(hù)理及定期隨訪工作更為重要。包括宣教患者嚴(yán)格控制飲食，避光教育等。因患者治療后疼痛感極強(qiáng)，必要時(shí)時(shí)給予患者鼓勵(lì)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，同時(shí)為家屬提供護(hù)理知識(shí)和技能指導(dǎo)，對需要注意的細(xì)節(jié)進(jìn)行講解，使患者以及家屬能夠獨(dú)立完成自身的家庭護(hù)理工作，達(dá)到良好的護(hù)理效果，從而逐步提高患者對疾病的認(rèn)識(shí)水平，也為提高患者生活質(zhì)量提供了良好的保障。

3 護(hù)理體會(huì)

光動(dòng)力治療是一種藥械聯(lián)合技術(shù)，其是通過病灶局部的選擇性光敏化作用來破壞腫瘤和其他病理性增生組織［9］，從而進(jìn)行疾病治療的一種新技術(shù)。該方法是在光敏化劑參與下，經(jīng)激光照射，使有機(jī)體細(xì)胞或生物分子發(fā)生機(jī)能或形態(tài)變化，導(dǎo)致細(xì)胞損傷和壞死作用而達(dá)到治療目的［11］?？谇话┦中g(shù)治療需解決手術(shù)遺留的大范圍組織器官缺損的修復(fù)問題，且整體化療效果不佳，晚期效果更差［12］。而光動(dòng)力療法消除不典型增生的效率較高，可顯著降低癌變的風(fēng)險(xiǎn)［13］，具有較為確切的遠(yuǎn)期療效。此外，該療法的創(chuàng)傷性較小，并發(fā)癥相對較少且治療過程中的死亡率較低，能夠保留器官的生理功能和解剖結(jié)構(gòu)，作為一種效果較佳的根治手段，其優(yōu)越性較為明顯［8］。但光動(dòng)力治療需要一個(gè)長期的管理、治療與護(hù)理，而有效的護(hù)理措施是保證光動(dòng)力治療成功的關(guān)鍵，護(hù)理人員只有為患者提供良好的護(hù)理措施，才能最大限度避免光動(dòng)力治療并發(fā)癥的發(fā)生，從而保證治療的成功性。針對該患者個(gè)人特點(diǎn)的臨床情況，準(zhǔn)確、有效采取合理的護(hù)理措施，能有效改善患者身心狀態(tài)，增強(qiáng)其治療依從性，縮短患者病程，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，從而確保患者生活質(zhì)量。與此同時(shí)，患者對臨床護(hù)理的滿意度也得到了提升，充分體現(xiàn)了個(gè)體化中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理措施在疾病康復(fù)中具有十分重要的臨床意義，值得借鑒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。