曾 倩，唐云婷

（上海市同濟醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海，200065）

隨著生理-心理-社會現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的興起和社會經(jīng)濟的發(fā)展，焦慮、抑郁等心理問題在心血管疾病中日益凸顯，且發(fā)病年齡日益年輕化［1］。《中國心血管報告2018》推算出我國心血管病患者已經(jīng)高達2.9億例，其中急性心肌梗死患者大概有1 100萬例［2］。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是一種治療急性心肌梗死最有效且安全的治療辦法，其特點是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，并且術(shù)后患者的痛苦少，手術(shù)后梗死血管的開通率高達80%～90%［3］。同時研究［2］發(fā)現(xiàn)在PCI術(shù)后發(fā)生心理障礙的比例明顯增加。復(fù)旦大學(xué)派出經(jīng)過培訓(xùn)后專業(yè)的調(diào)查人員使用統(tǒng)一的調(diào)查表在上海、北京、廣州、成都的7所綜合醫(yī)院（上海華山醫(yī)院、上海華東醫(yī)院、北京阜外醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、成都市第二人民醫(yī)院、成都市第三人民醫(yī)院、成都華西醫(yī)院）與患者進行一對一面對面的調(diào)查，調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)心血管疾病患者中有22.8%的患者發(fā)生焦慮、抑郁癥狀［4］。PCI術(shù)后的患者中有高達45%的患者出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀［5-6］。情感障礙在疾病的發(fā)生發(fā)展起到一定作用，越來越多的學(xué)者提倡加強心理護理來解決術(shù)后的心理問題，通過提高臨床醫(yī)護人員對于患者心理問題的關(guān)注度及護理從而提高術(shù)后康復(fù)的速度，力求心血管疾病與心理治療并軌進行［7］。

1 PCI介紹

PCI是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。橈動脈路徑因其術(shù)后壓迫時間短，無需臥床，患者不適感較股動脈路徑輕，而且并發(fā)癥較少，因此逐漸成為目前PCI治療的首選路徑［8］。經(jīng)過PCI介入術(shù)治療后，能夠有效恢復(fù)冠動脈的血流，改善軀體健康。但同時心臟介入治療作為重大的生活負性事件，PCI手術(shù)容易引起患者較強的心理應(yīng)激反應(yīng)，所以在術(shù)后患者可能會伴有一些心理狀態(tài)的不健康，包括焦慮、憂郁等［9-10］。

2 PCI術(shù)后常見的心理問題及產(chǎn)生原因

2.1 心理問題

PCI術(shù)后常見的心理問題以焦慮、抑郁為主要問題，同時也可伴有恐懼、緊張、急躁、易怒、失望、疑病等［11］。還有可能會出現(xiàn)軀體化、錯誤認知行為等行為癥狀，大多數(shù)病人均存在2種或2種以上的心理問題［12］。2014年歐洲心臟學(xué)會（ESC）提出心血管疾病的獨立危險因素，抑郁為其中之一?，F(xiàn)代人對于心理疾病的認知遠不如軀體疾病，多缺乏對于焦慮、抑郁癥的認識，從而導(dǎo)致患者的免疫功能下降，生理活動能力減退，工作生活能力下降，治療的依從性同時降低，對其康復(fù)產(chǎn)生極大的影響，導(dǎo)致病程的延長，患者信心的喪失［13］。而對于PCI術(shù)后的患者這些負性情緒可能會增加不良事件的發(fā)生率，合理干預(yù)是最有效的解決方法［14］。

2.2 產(chǎn)生原因

生活模式所帶的壓力會導(dǎo)致患者產(chǎn)生負性情緒。人口老齡化會導(dǎo)致心血管疾病的患病率上升，急性心肌梗死、冠心病等已成為常見的心血管疾病，PCI手術(shù)是解決這些疾病的主要方式之一。PCI術(shù)后產(chǎn)生心理問題的原因可以歸結(jié)為以下這幾點［15］：①對疾病的認知不足：心血管疾病是慢性疾病，患者缺少對心血管疾病認知以及對于心血管支架手術(shù)風(fēng)險預(yù)后的認知。另一方面在被告知術(shù)后仍會有出現(xiàn)再狹窄、血栓等并發(fā)癥的可能，給患者帶來身體和心理上的負擔(dān)，從而產(chǎn)生了焦慮、恐懼的心理。②年齡問題：年紀大的患者更加容易出現(xiàn)情緒低落、抑郁、不安等負面情緒。③軀體癥狀：PCI術(shù)后產(chǎn)生的軀體癥狀，如疼痛、不適等影響日常生活，加重心理負擔(dān)。④文化程度：患者的文化差異也從側(cè)面加重患者心理恐慌，受教育程度低的患者缺乏心理社會的支持，易引起焦慮、抑郁等情緒。⑤其他：生活、經(jīng)濟等引起的心理壓力，擔(dān)心費用問題以及擔(dān)心疾病對日后生活、家庭造成的負擔(dān)。

3 PCI術(shù)后心理問題的篩查評估

傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)模式中對于精神心理因素的關(guān)注度遠遠不夠，而心理問題往往是使病人治療依從性和生活質(zhì)量降低，預(yù)后變差的重要原因之一［16］。由于PCI手術(shù)具有操作簡便、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)點，全世界每年估計有超過2百萬的患者進行該手術(shù)操作，同時我國每年進行PCI手術(shù)的患者也日益增多［17］。由于PCI為有創(chuàng)治療，具有一定的風(fēng)險，患者容易產(chǎn)生產(chǎn)生焦慮和恐懼等心理問題，對患者介入治療的耐受力及術(shù)后的恢有一定的影響［18］。因此根據(jù)PCI術(shù)后患者的心理活動規(guī)律，臨床醫(yī)護人員在進行治療護理的觀察中，應(yīng)仔細分析患者的心理狀態(tài)，有針對性地進行心理疏導(dǎo)，加強全程心理督導(dǎo)，使患者早日康復(fù)。

3.1 三問法初步篩查

《在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識》2020版中提出初步篩查可以通過詢問“睡眠質(zhì)量、情緒情況、身體不適感”3個方面來進行詢問，此文是由中國康復(fù)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會和中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會一同編寫［19］。由于臨床診療的節(jié)奏普遍較快，難以逐一澄清患者的情緒體驗，因此心理問題的初步篩查尤為重要［19］。醫(yī)務(wù)人員可在診療開始前或診療的同時詢問患者“是否睡眠不好？”、“是否心煩不安？”、“是否身體不適？”，如果3個問題中有兩個回答“是”，合并心理障礙的患者可能性為80%左右。“三問法”簡單易行，且篩查后符合診斷率較高，適用于早期篩查。

3.2 量表評估

針對PCI術(shù)后可能出現(xiàn)心理疾病的患者可采用相關(guān)心理量表進行評估。評估方法主要包自評量表和他評量表。①自評量表：由患者本人完成。常見的如醫(yī)院焦慮抑郁情緒評定表（HADS）、Beck抑郁問卷（BDI）、Beck焦慮問卷（BAI）、病人健康問卷（PHQ）等。我國使用較為廣泛的量表是HADS，其準確度可達75.0%～88.9%［20］，同時還具有良好的信度及效度［21］。②他評量表：由具有精神科專業(yè)知識的醫(yī)護人員對受評估者進行評估。常見的有漢密爾頓抑郁量表（HAMD）（總分＜7分：正常；總分7～17分：輕度抑郁癥；總分17～24分：中度抑郁癥；總分＞24分：重度抑郁癥）［22］和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）（總分＜7分：正常；總分7～14分：可能有焦慮；總分14～17分：輕度焦慮癥；總分17～21分：有明顯焦慮；總分＞29分：重度焦慮）［23］，由Hamilton于1959年編制，是最早的精神科臨床中常用的量表，評定方法簡便，標準明確，便于掌握，《CCMD-3中國精神疾病診斷標準》將其列為重要診斷工具［24］。量表評估在臨床上有相當(dāng)大的效力，對于患者的進一步的診斷起到了重要關(guān)鍵作用。

4 護理措施

由于患者及家屬對于PCI手術(shù)的相關(guān)知識了解不足，且在手術(shù)后可能需要長時間吸氧、補液輸入，再加上一系列的監(jiān)護措施，導(dǎo)致患者過度關(guān)注自己的身體情況，醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的焦慮等級對患者的病情進行正常梳理介紹，幫助患者明確后續(xù)的治療計劃，緩解患者焦慮的心理情緒。同時在手術(shù)開始前護士要充分講解該手術(shù)進行的過程，說明手術(shù)后所使用監(jiān)控儀器和監(jiān)測手段的目的，對于患者感到困惑的地方盡量解答，并且盡量對患者在生活層面提出的要求進行滿足，幫助患者改善其心理狀態(tài)［25］。PCI術(shù)后容易產(chǎn)生的不健康心理狀態(tài)是恐懼，因為過分恐懼的情緒，患者可能會出現(xiàn)高度緊張的狀態(tài)，并且自身的注意力可能無法有效集中，對自身行為的控制和判斷能力下降。恐懼感可能是因為面臨死亡和身體疼痛以及監(jiān)護設(shè)備約束所造成的。人的心理承受能力是有限的，而急性心肌梗塞的患者，可能會在短時間內(nèi)接受搶救和大量的監(jiān)護，這些均會對患者的心理造成沖擊，患者會產(chǎn)生對死亡和醫(yī)院的恐懼，此時護理人員就應(yīng)該采取措施，使患者對當(dāng)前的環(huán)境感到舒適，比如在病房適當(dāng)?shù)奈恢脭[放鮮花，張貼一些宣傳畫，給予患者一種安全感，并且積極主動的與患者進行交流，加強患者和護理人員之間的信任關(guān)系，通過輕松的語氣和事物，包括成功的案例來緩解患者的情緒［26］。PCI術(shù)后的臨床護理中加入心理護理可提高患者的治療依從性同時加強醫(yī)護患之間的信任度，縮短術(shù)后恢復(fù)時間。

4.1 心理認知干預(yù)

4.1.1 心理教育：心理干預(yù)法對于PCI術(shù)后伴有焦慮、抑郁的患者效果顯著，值得臨床借鑒［27］。張得亞［28］的研究表明干預(yù)后患者的焦慮、抑郁分均低于對照組患者。護理人員可以采用多形式的方法，如單獨或者小組形式，向患者及其家屬介紹PCI術(shù)預(yù)后的相關(guān)知識以及發(fā)生并發(fā)癥后的應(yīng)對措施等信息。支持性心理護理尤為重要，運用支持性心理溝通技巧使患者感受到被關(guān)心與理解并且對于患者的提問給予合理解釋和指導(dǎo)，肯定患者自身，鼓勵患者增強自信，幫助其樹立康復(fù)信心。告知患者面對壓力時要如何管理，如何消除自身的負性情緒，此外如果發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)該如何管理心態(tài)，同時告知患者遵醫(yī)囑堅持服用精神類藥的重要性，提高患者的服藥依從性，以及給予出院后健康生活的提醒和建議。予以患者足夠的心理支持，幫助患者術(shù)后預(yù)后并且預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)［29］。PCI術(shù)后患者焦慮、抑郁發(fā)生率較高，因此有必要對PCI術(shù)后的患者進行聯(lián)合心理干預(yù)的治療［30］。

4.1.2 健康教育：心血管疾病的健康教育至關(guān)重要。護理人員在進行健康宣教的時候應(yīng)該使用簡單易懂的口語化用語，制定個體化全面的宣教內(nèi)容，宣教模式靈活多樣，如一對一宣教、集中講課、發(fā)放健康教育處方、微信公眾號宣教、電話宣教等，對PCI術(shù)后休息、飲食、運動、服藥、情緒、復(fù)檢等注意事項進行充分宣教［31］。北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科主任胡大一教授提出，心血管疾病患者康復(fù)的五大處方為藥物、運動、營養(yǎng)、心理、戒煙。由此可見心理方面的問題在康復(fù)中占有非常重要的一部分，PCI術(shù)后患者接受積極的心理康復(fù)能降低再發(fā)病率及病死率［32］。王青等［31］提出，認真做好健康宣教的患者情緒穩(wěn)定度達到92%，同時鼓勵和支持患者學(xué)會自我管理，使患者改變?nèi)粘Ｉ罘绞?，做到真正有效的自我管理?/p>

4.2 團體治療

患者之間的溝通、交流和學(xué)習(xí)對改善患者負性心理有積極效果。應(yīng)用“現(xiàn)身說法”讓康復(fù)患者訴說治療過程中的感受與體會，使新患者與團體其他成員相互交流，嘗試以另一種角度對自己的問題有更深刻的認識，并在別人的幫助下解決自己的問題［33］。嘗試正性的群體經(jīng)驗，促使個體在互動中觀察、學(xué)習(xí)、認識自我、調(diào)整自我，改善與他人的關(guān)系，以發(fā)展良好的適應(yīng)的過程。通過患者之間的交流可以樹立面對疾病的信心，并且相互監(jiān)督，做到長期堅持服藥。胡大一教授特地為PCI術(shù)后患者創(chuàng)建了支架人生俱樂部，注重患者的精神以及心理尋求［4］。同時也可以開展“巴林特小組”活動，在《醫(yī)生，病人和病》一文中，米歇爾·巴林特提出“醫(yī)生藥物”的概念，意思是：患者不僅僅對藥物本身有反應(yīng)，并且對醫(yī)生個人以及醫(yī)生所帶來的氛圍也有反應(yīng)。除了患者之間的交流外，與醫(yī)生的交流也起到了關(guān)鍵作用，“巴林特小組”活動的主要作用在于聆聽患者的心聲，緩解患者術(shù)后的焦慮抑郁情緒。

4.3 合作式心理護理決策模式

經(jīng)歷過心臟手術(shù)這種生活負性事件后患者對于自我、外界環(huán)境以及未來評價都會有所偏差，從而用消極的方式應(yīng)對［34］。合作式?jīng)Q策模式是近年來開展的一種新的臨床治療模式。在臨床護理工作中，此模式主要適用于急性患者和外科手術(shù)后恢復(fù)期的患者，通過醫(yī)護雙方共同對患者實施“二對一”（如情況允許，家人或朋友也可進入團隊實施“多對一”）協(xié)商式?jīng)Q策和協(xié)作干預(yù)，保持干預(yù)方案的準確性、有效性及同步性。合作式心理干預(yù)決策模式全面滿足了患者階段性、個性化心理護理需求，有助其擺脫負性情緒，嘗試積極的應(yīng)對方式，提升心理護理效果。合作式心理護理決策模式是在患者術(shù)后的各個階段傾聽患者的心聲，引導(dǎo)改變錯誤認知，通過協(xié)商的形式共同確定最適宜的心理引導(dǎo)方向［35］，并向患者提供調(diào)節(jié)自我情緒以及應(yīng)對負性事件的心理調(diào)節(jié)方法，使患者對疾病形成正確的認知，推動患者健康心態(tài)的轉(zhuǎn)化進程。有學(xué)者證實，雙聯(lián)干預(yù)方法即藥物與心理護理同時進行對于患者的康復(fù)積極有效［36］。醫(yī)護合作式心理干預(yù)決策滿足了患者階段性、個性化的心理護理需求，幫助患者擺脫負面情緒，學(xué)會控制消極態(tài)度，改變應(yīng)對方法。使患者在生活質(zhì)量的各個方面都能做出積極的嘗試和適應(yīng)性改變，最終獲得生活質(zhì)量的提升［35］。

5 小結(jié)

研究［37］顯示，在PCI術(shù)后患者中分別有34%和28%的患者出現(xiàn)焦慮和抑郁的癥狀，這些問題影響著患者術(shù)后的心理社會功能恢復(fù)及生活質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對PCI術(shù)后患者開展心理篩查，對符合診斷標準的患者，應(yīng)為其提供專業(yè)的心理治療服務(wù)。隨著“以人為本”醫(yī)療服務(wù)的展開，住院患者對心理治療和護理服務(wù)需求也在不斷增加［38］。護理人員在幫助PCI術(shù)后患者進一步的提高知識掌握率和康復(fù)身體疾病的同時，更應(yīng)關(guān)心其心理健康，通過采取科學(xué)規(guī)范的干預(yù)對策，改善患者負性情緒，提高治療效果。