李勇軍 谷勝男 王有鵬 景偉超 祝海波

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

泄瀉是我國嬰幼兒最為常見的疾病之一［1］，以大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄或如水樣為主要臨床表現(xiàn)［2］，該病發(fā)病迅猛，伴有水液的大量流失，病情變化迅速，若不及時(shí)治療，常易導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂和全身感染中毒癥狀［3］，若遷延日久不愈，又易造成兒童營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙甚至死亡，對患兒身體健康和生命安全造成了嚴(yán)重危害［4］。近年來我國寒冷地區(qū)小兒泄瀉發(fā)病率已呈明顯升高趨勢。課題組從寒地兒科病邪特點(diǎn)及體質(zhì)出發(fā)，對兒童泄瀉的發(fā)病特點(diǎn)進(jìn)行了分析，并探索了寒地兒童泄瀉的辨證選方與加減化裁，旨在為寒地兒科診療泄瀉提供思路，減輕寒地兒科醫(yī)療負(fù)擔(dān)，現(xiàn)簡述于下。

1 寒地病邪特點(diǎn)

東北三省地處北緯45°以北的高緯度地區(qū)，冬季漫長而寒冷，屬于“寒地”范疇。寒地屬寒溫帶和溫帶氣候，春季低溫干旱，夏季溫?zé)岫嘤?，秋季早霜短暫，冬季?yán)寒漫長，四季氣候特點(diǎn)鮮明，差異懸殊，病邪彪悍，易于襲人［5］。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“北方者，天地所閉藏之域也。其地高陵居，風(fēng)寒冰冽，其民樂野處。”指出寒地較其他地域風(fēng)寒更為多見，且風(fēng)寒猖獗肆虐，傷人無度。東北地區(qū)地勢低平、蒸發(fā)量小。夏季來自遼海與渤海的熱帶海洋氣團(tuán)吹入東北平原，多滯留難祛，導(dǎo)致暑熱濕濁［6-7］。東北地域寒冷，人們喜食肥甘厚味，嗜肥濃，喜腥鮮，口味好濃油重咸，習(xí)慣食用腌制品，如酸菜、咸菜、大醬等［8-9］，又因冬季漫長，運(yùn)動相對較少，代謝較慢，食積于內(nèi)，人群多形體偏胖，釀生痰濕。總之，寒地病邪以風(fēng)寒猖盛、暑濕彌漫及痰濕內(nèi)蘊(yùn)為主要特征。

2 寒地兒童泄瀉發(fā)病特點(diǎn)

《幼幼集成》中言“夫泄瀉之本，無不由于脾……若飲食失節(jié)、寒溫不調(diào)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸布，乃致合污而下降，而泄瀉作矣”。指出小兒泄瀉發(fā)病為內(nèi)外合邪所致。寒地氣候獨(dú)特，飲食有所偏重，人們多見痰濕體質(zhì)，脾困濕盛、氣機(jī)壅滯亦為泄瀉之內(nèi)所因也，濕為陰邪，善居不動，非他邪所觸發(fā)而不能生?。?0］。然邪有內(nèi)外之分，其性又有寒熱之別，故邪之所異，發(fā)病亦殊。寒地四季分明，外邪猖獗，飲食獨(dú)特，性情彪悍，各證候發(fā)病特點(diǎn)鮮明。

2.1 風(fēng)寒襲表，客腸蘊(yùn)濕 《素問·靈蘭秘典論》云“今小腸為寒邪侵犯，寒邪傷陽，陽氣不能化物，水谷不得停留，傳入大腸，而為下泄腹痛”，指出寒邪直中腸腑，泌別失司的病機(jī)。寒地風(fēng)寒肆虐，然風(fēng)為陽邪，寒為陰邪，風(fēng)傷于表，寒傷于里，風(fēng)寒襲人，有傷表與直中之不同［11］。偏于風(fēng)者，先傷其表，表氣不暢則臟腑氣機(jī)亦滯，氣滯則濕不化，風(fēng)濕相搏，客于腸腑，風(fēng)性主動，風(fēng)濕下注，則便下泡沫，腸鳴，風(fēng)性攣急，收束腸道，故陣發(fā)腹痛，正如《素問·生氣通天論篇》言“因于露風(fēng)，乃生寒熱，是以春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄”；偏于寒者，直中于里，《素問·舉痛論篇》曰“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣”。寒邪中于腸腑，損傷中焦陽氣，泌別失司，水濕蘊(yùn)結(jié)，下注小腸，則見泄下清澈，便如水樣。寒地風(fēng)寒泄瀉除發(fā)病較其他地方多見外，更易發(fā)生變證，寒地風(fēng)寒較其他地區(qū)更為猖盛，寒盛則傷陽，寒地小兒泄瀉遷延不愈，易于轉(zhuǎn)變?yōu)槠㈥柼撊踔C，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)殛幗哧柮摰奈Ｖ刂C。

2.2 暑熱迫蒸，挾濕揮霍 《癥因脈治》曰“火令當(dāng)權(quán)，天之熱氣下降，地之濕氣上升，暑濕之氣，充塞宇內(nèi)，人感熱淫之邪，傷于腸胃，暑瀉作矣”，指出暑濕之氣，傷及腸胃，發(fā)生泄瀉。寒地屬溫帶大陸性氣候，四季分明，氣溫年較差大，非獨(dú)冬季嚴(yán)寒，夏季亦炎酷難忍［12］。此外，寒地人們長期處于寒冷環(huán)境中，皮膚腠理致密，對暑熱氣候耐受力差，難以適應(yīng)，容易患暑濕疾病。葉天士言“暑必兼濕”，暑熱穢濁交阻，氣機(jī)困滯，阻于腸道，發(fā)為泄瀉。暑濕為患重在辨析“暑”與“濕”孰多孰少，寒地氣候獨(dú)特，人們體質(zhì)特稟，暑濕易于出現(xiàn)側(cè)重。平素護(hù)養(yǎng)欠佳，寒邪屢侵，陽氣被傷者，濕重于暑熱，而見腸道濕郁氣結(jié)，氣機(jī)阻滯，傳導(dǎo)失常，便稀色黃，小便短黃，中焦氣機(jī)不暢，濁氣不降，脘痞嘔惡，苔白膩；若腠理致密，表氣郁閉，或?qū)B(yǎng)過溫者，暑熱重于濕濁，而見暴注下瀉，氣味臭穢，肛門灼熱，口臭氣粗，舌苔黃厚膩。暑為火熱之邪，其性酷烈，傳變迅速，暑氣通于心，暑熱亢盛，易于內(nèi)陷厥陰心包，而發(fā)生痙厥，正如《溫病條辨》所言“小兒暑溫，身熱，猝然痙厥，名曰暑癇”。暑為陽邪，易于耗氣傷津，泄瀉又伴有大量津液耗傷，暑熱致瀉，多致氣津兩傷之證，甚至出現(xiàn)氣陰兩竭?？傊?，寒地夏季亦多見暑濕之瀉，且多有偏向，易于向重證發(fā)展。

2.3 食積氣滯，濁停助濕 《景岳全書·泄瀉》言“若飲食失節(jié)，起居不時(shí)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉痢作矣”。指出飲食失節(jié)在泄瀉中的重要性。寒地地處我國北疆地域，冬季漫長，農(nóng)作物缺乏，人們大多食用腌制食品，又因氣候寒冷，人們喜食肥甘油膩之品，抵御寒冷。然而，肥甘厚味之品最難以消化，小兒脾胃先天不足，飲食入胃，難以運(yùn)化，多積滯中焦，氣機(jī)不暢，而見脘腹脹滿，噯腐吞酸。若痰濕之體又復(fù)加飲食積滯，則氣滯愈重，濕濁愈盛，發(fā)為泄瀉，證見瀉下如敗卵，夾有不消化食物殘?jiān)?/p>

3 寒地兒童泄瀉的中醫(yī)治療

《雜病源流犀燭·泄瀉源流》言“濕盛則飧泄，乃獨(dú)由于濕耳。不知風(fēng)寒熱虛，雖皆能為病，茍脾強(qiáng)無濕，四者均不得而干之，何自成泄？是泄雖有風(fēng)寒熱虛之不同，要未有不源于濕者也”。指出濕濁為小兒泄瀉的病機(jī)關(guān)鍵，濕濁貫穿泄瀉疾病的始終［13］。濕濁之邪易生而難祛，性黏膩呆滯，礙氣機(jī)，葉天士云“此則分消上下之勢……如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”。指出非以分消走泄之法則難祛濕矣。課題組結(jié)合小兒泄瀉主要病機(jī)，臨床應(yīng)用溫膽湯為基礎(chǔ)方，宣通氣機(jī)，泄化濕濁，祛邪止瀉［14］。方中半夏辛溫，燥濕化濁，且辛能宣氣，開通上焦，陳皮甘溫，梳理中上二焦氣機(jī)；枳實(shí)與半夏、陳皮配伍，辛開苦降，導(dǎo)滯下行，使氣機(jī)升降得順；茯苓甘淡，健脾以升清，利水以化濁，清濁得分，則瀉下得止；濕濁蘊(yùn)結(jié)，阻滯氣機(jī)，易于化生火熱，故以竹茹之苦寒，破痰搜熱，以防濕熱相煽之勢；生姜、甘草調(diào)胃益氣降逆，調(diào)和諸藥。諸藥配伍，以梳理氣機(jī)為主，通過宣通、和暢、淡滲疏通三焦氣機(jī)，氣化則濕祛病愈。然《素問·生氣通天論篇》言“因于露風(fēng)，乃生寒熱，是以春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄”。指出獨(dú)濕濁不能致瀉［15］，故本病的治療除以溫膽湯為基礎(chǔ)方宣通氣機(jī)，泄化濕濁外，尚需根據(jù)寒地“風(fēng)寒”“暑熱”邪氣與“傷食”突出之特點(diǎn)，臨證加減用藥，標(biāo)本并重。

3.1 解表和中，化濕止瀉 寒地風(fēng)寒肆虐，傷人無度，風(fēng)寒邪氣，或襲人肌表，郁閉表氣，引動內(nèi)濕，或寒邪直中胃腸，寒濕夾雜，水谷不分，發(fā)為泄瀉。濕為陰邪，與他邪夾雜則如油入面，難以祛除，故治療應(yīng)解表和中，化濕止瀉，濕不與風(fēng)寒相合，則勢必孤矣。課題組結(jié)合寒地特點(diǎn)，搜集驗(yàn)方，常以小兒時(shí)癥散和溫膽湯加減疏風(fēng)散寒，祛濕和中。本方系清代名醫(yī)汪振華與翁仲仁合擬，并云“時(shí)癥瘟疫，霍亂吐瀉……或惡寒受暑，身熱寒戰(zhàn)，頭身痛楚，嘔吐腹瀉，自汗不收，便稀溲短”，本為治療寒濕霍亂之方，因其以風(fēng)寒濕病邪為主，且以吐瀉為主要癥狀，故吾師多將其用于寒地小兒泄瀉的治療中。方中蘇葉辛溫，入肺脾二經(jīng)，疏風(fēng)散寒、行氣寬中、和胃止嘔為君藥；蒼術(shù)辛溫，燥濕運(yùn)脾，兼能解表，藿香、香薷散寒，芳化濕濁，和胃悅脾，厚樸燥濕行氣，醒脾消積，諸味共用為臣，白術(shù)、茯苓健脾利濕，以補(bǔ)小兒脾常不足，調(diào)整小腸泌別功能，半夏、陳皮、丁香、木香燥濕醒脾，理氣和中，荊芥、防風(fēng)、白芷散寒燥濕，桔梗宣肺理氣，共為佐藥，諸藥合用共奏疏風(fēng)散寒、祛濕和中之功。若寒邪較甚而便清稀，或青爛如海水者，加草果散寒化濕；若風(fēng)寒傷及中焦陽氣，而見便下清冷夾有食物，加干姜、炮姜溫補(bǔ)中焦陽氣。正如吳鞠通《醫(yī)醫(yī)病書》言“小腸為手太陽，主受盛化物，體本陽也；其用主納胃之水谷，分其水而傳糟粕于大腸，則陰也。補(bǔ)陽者，補(bǔ)其體也”，故臨床多用溫法祛寒、散寒、溫陽，并配伍溫膽湯分消水濕，使風(fēng)寒與水濕分而消之。

3.2 清暑化濕，分利止瀉 《癥因脈治》曰“暑瀉作矣，宜清理暑濕，分利陰陽，脈洪滑熱重者，黃連香薷飲，調(diào)服六一散，熱輕者，木通湯，調(diào)下六一散”。指出暑濕致瀉，應(yīng)重在清暑化濕，分利止瀉，并根據(jù)暑熱與濕濁的輕重，治療有所偏向［16］。課題組總結(jié)寒地獨(dú)特的飲食習(xí)慣以及濕熱體質(zhì)多見的特點(diǎn)，以宣清導(dǎo)濁湯或甘露消毒丹合溫膽湯治療暑濕彌漫三焦的泄瀉。若濕濁偏盛者，以宣清導(dǎo)濁湯清化濕熱濁邪、宣通腸道壅塞之氣。方中蠶沙化腸道濕濁而為君；臣以皂莢宣通肺與大腸之氣；佐以豬苓、滑石、茯苓清利暑濕、調(diào)整泌別、除其腸內(nèi)壅滯、調(diào)整升降功能。全方既逐有形之濕，又化無形之氣，迨濁化氣暢則大便自通。若暑熱偏盛者，以《溫?zé)峤?jīng)緯》之甘露消毒丹利濕化濁，清熱解毒。方中用滑石、通草、茵陳清熱滲濕于下、導(dǎo)濕下行而為君；臣以藿香、菖蒲、蔻仁芳香化濁、醒脾化濕；佐以黃芩、連翹、薄荷輕清透熱、清熱解毒于上，射干、川貝母瀉肺熱、利咽喉。諸藥合用通治三焦?jié)駸嶂?，清熱利濕并重，熱情濕利則諸癥自愈。若暑熱偏盛，瀉下無度，津氣耗傷偏重者，可以生脈散或清暑益氣湯益氣養(yǎng)陰生津，避免向重癥發(fā)展。

3.3 暢中消滯，導(dǎo)濁止瀉 《醫(yī)鏡·泄瀉》言“善調(diào)攝者，不饑不食，不渴不飲，喜怒有節(jié)，不使太過，何致有泄瀉之患哉”，指出飲食調(diào)攝在泄瀉預(yù)防與治療中的重要性［17］。課題組結(jié)合小兒生理上脾常不足以及寒地飲食肥膩厚味難以消化的特點(diǎn)，以枳術(shù)丸合溫膽湯治療食滯中焦、氣機(jī)郁滯、升降失調(diào)所致的泄瀉?！镀⑽刚摗费浴拌仔g(shù)丸，治痞，消食，強(qiáng)胃。白術(shù)者，本意不取其食速化，但令人胃氣強(qiáng)，不復(fù)傷也”。方中藥味雖簡，但功效卓著，白術(shù)補(bǔ)脾除濕、助脾運(yùn)化為君；臣以枳實(shí)寬中下氣、消痞消食，枳術(shù)配伍，一升清，一降濁，清升濁降，則脾調(diào)和，正合“脾宜升則健，胃宜降則和”之理；荷葉清香，疏肝理脾為佐藥。本方重在調(diào)理氣機(jī)升降，而溫膽湯重在開通三焦之郁閉，兩者合用，氣機(jī)暢則食積消，泄瀉得止。若大便酸臭較甚，口氣酸腐臭穢者，為食積較重者，可加用焦三仙、神曲、麥芽增強(qiáng)消食之功。

4 小結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“黃帝問曰：醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯對曰：地勢使然也”。提出地域致病的理念。地理環(huán)境是人賴以生存的基礎(chǔ)。我國地勢遼闊，歷史悠久，南北差異大，人口分布、飲食不同，一定地域范圍內(nèi)文化與環(huán)境相融合，形成獨(dú)具特色的地域烙?。?8］。寒地獨(dú)特得地理位置、氣候特點(diǎn)、飲食習(xí)慣，形成了寒地以風(fēng)寒猖盛、暑濕彌漫及痰濕內(nèi)蘊(yùn)為主要特征的病邪特點(diǎn)以及罹患泄瀉疾病內(nèi)有“痰濕體質(zhì)，脾困濕盛，氣機(jī)壅滯”，外有“風(fēng)寒襲表，客腸蘊(yùn)濕”“暑熱迫蒸，挾濕揮霍”“食積氣滯，濁停助濕”的內(nèi)外合邪發(fā)病特點(diǎn)?！队卓迫珪ば篂a》言“凡泄瀉皆屬濕。其證有五，治法以分利升提為主，不可一例混施”，故泄瀉的治療應(yīng)內(nèi)外合治，外邪與濕濁并重。寒地兒童濕濁易成而難以調(diào)治，治療應(yīng)重在祛除濕濁，以分消走泄法之溫膽湯宣通氣機(jī)，泄化濕濁，杜生痰之源，同時(shí)根據(jù)寒地“風(fēng)寒”“暑熱”邪氣與“傷食”突出之特點(diǎn)，分別治以解表和中、化濕止瀉，清暑化濕、分利止瀉，暢中消滯、導(dǎo)濁止瀉，臨證加減用藥。