劉振興 莫雪妮 藍(lán)毓?fàn)I 陳昱林

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附設(shè)中醫(yī)學(xué)校，廣西 南寧 530222）

過敏性鼻炎自古以來便是難治難愈之病，幾乎可以影響所有年齡段的人群。典型癥狀包括打噴嚏、流鼻涕、鼻塞、鼻癢或眼癢，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)身體虛弱、頭暈、注意力不集中、記憶力差以及失眠。部分患者如控制不佳，還易誘發(fā)哮喘。目前，西醫(yī)只能對癥治療，第2代口服抗組胺藥及鼻內(nèi)吸入糖皮質(zhì)激素是主要治療手段，以緩解癥狀為目的。西醫(yī)治療雖有療效，但無法根治，容易復(fù)發(fā)加重［1］。

與過敏性鼻炎相對應(yīng)的中醫(yī)學(xué)病名為“鼻鼽”［2］。中醫(yī)多從肺論治鼻鼽，認(rèn)為本病多由風(fēng)寒之邪犯肺，肺氣不宣，進(jìn)而引起鼻竅發(fā)病。亦有從腎論治者，但對腎中元陽重視程度不足，對該病的核心病機(jī)及治法治則之缺乏明確闡述。

扶陽學(xué)說是由清朝名醫(yī)鄭欽安在名儒劉止唐學(xué)術(shù)基礎(chǔ)上創(chuàng)立的中醫(yī)學(xué)派，其根基仍在張仲景《傷寒論》之六經(jīng)辨證［3］。本文將基于扶陽學(xué)說的基本理論框架，提出腎中元陽不足為過敏性鼻炎的核心病機(jī)，治療上宜用四逆法燮理腎之元陽，以起釜底抽薪之用?，F(xiàn)分述如下。

1 邪犯太陽，病在少陰；肺寒為標(biāo)，腎元陽虛衰為本

中醫(yī)古籍中，鼻鼽首次出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》脈解篇，云“所謂客孫脈，則頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽明并于上”。劉完素在《素問玄機(jī)原病式》提及“鼽者，鼻出清涕也”。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，共有31處提及鼻鼽，并闡明引起鼻鼽之病因包括運(yùn)氣反常、風(fēng)寒外邪、陰陽失調(diào)等。

鼻鼽初發(fā)，大多數(shù)是風(fēng)寒之邪首襲太陽經(jīng)，鼻竅功能失職所致。肺主皮毛，皮膚和毛孔是人體抵御外邪的第一道屏障，如衛(wèi)外不固，風(fēng)寒邪氣就會(huì)乘虛而入［4］。中醫(yī)認(rèn)為，肺之竅在鼻，鼻之發(fā)病與肺臟密切相關(guān)。風(fēng)寒侵襲肺臟，肺氣不得宣發(fā)，則其竅之鼻易?。?］。隋朝巢元方《諸病源候論》云“夫津液涕唾，得熱即干燥，得冷則流溢，不能自收。肺氣通受于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘受于鼻，故使津涕不能自收”，認(rèn)為寒冷之邪氣入侵肺臟是鼻病的主要病因，治則治法多以益氣固表，祛風(fēng)散寒為主。此階段，用桂枝湯、麻黃湯解表溫肺，雖有一定效果，但療效不佳，易復(fù)發(fā)，患者常常噴嚏清涕如舊。原因在于此病之根源，不在三陽，而在三陰，關(guān)鍵是少陰。鄭欽安氏認(rèn)為，嚏之為病，多緣少陰受寒。蓋腎絡(luò)通于鼻，嚏屬腎，故知病在少陰。鼻鼽患者多為遺傳過敏體質(zhì)，多為虛寒之體。復(fù)加感受寒邪，加重原本虛衰之內(nèi)陽。此病之中醫(yī)病機(jī)在于少陰經(jīng)中內(nèi)陽虛少，導(dǎo)致陰侵犯了陽的本位，引起人體陽氣降極復(fù)升、至靜復(fù)動(dòng)的氣化運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙所致。

張景岳云“病之先受者為本，病之后受者為標(biāo)。生于本者，言受病之原根；生于標(biāo)者，言目前之多變也”。鼻鼽初發(fā)，雖由風(fēng)寒引起，但其本在腎中元陽之不足。風(fēng)寒為陰邪、易傷陽氣。寒邪常傷于周身之經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、孔竅、腸府，轉(zhuǎn)傷五臟，尤以腎中陽氣為重。人體臟腑陽氣虛損是鼻鼽發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，因內(nèi)陽虛損功能失調(diào)，極易受外邪侵襲。患者往往為遺傳過敏體質(zhì)，其虛寒之體感受外邪，則邪易寒化，留滯鼻腔而為病?！端貑枴ば魑鍤馄吩弧扒?，呵欠；嚏，噴嚏”。高士宗《素問直解》云“病氣在腎，則為欠為嚏，欠者陰陽相引；嚏者，陰出于陽也”。張景岳《類經(jīng)》云“陽未靜而陰引之，故為欠；陽未達(dá)而陰發(fā)之，故為嚏”。腎陽為人體之“真陽”或“元陽”，為人體陽氣之根。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎氣具有重要的生理作用，而統(tǒng)領(lǐng)腎氣的便是腎中元陽，主人體一身之氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)［6］?？梢?，人體腎中元陽不足，以致無火氣溫養(yǎng)體內(nèi)臟腑，抵御病邪之乏力，外邪乘虛侵入，發(fā)而為病，此為發(fā)病之本［7］。

2 腎中元陽不足為本病核心病機(jī)

清涕者，本人之臟腑所生，屬陰?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》之解精微論篇，有云“水宗者，積水也。積水者，至陰也。至陰者，腎之精也”。過敏性鼻炎患者的鼻鏡檢查所見，鼻腔及下鼻甲黏膜大多數(shù)呈蒼白水腫，有水樣性鼻液，也證實(shí)了鼻鼽病性屬陰。陰之為病，可責(zé)之于陽。腎之元陽為人體之真陽，體內(nèi)諸陽之本。鼻鼽，初始由心肺之陽不足，統(tǒng)攝津液失職引起，而腎絡(luò)通于肺，腎之真陽不足而陰寒內(nèi)生，才是本病之關(guān)鍵所在。腎之元陽是人體陽氣之根本，陽氣不足一分，體內(nèi)之陰寒便生一分［8］。

腎之元陽來源于先天父體，后天較難調(diào)燮，這也是過敏性鼻炎長期不愈原因之一。扶陽學(xué)說的主要學(xué)術(shù)思想包括：突出陽氣在人體健康和疾病診治過程中的主導(dǎo)作用，尤以腎中元陽為重；生命以火立極，重視對腎中元陽的燮理。

鄭欽安之前的中醫(yī)文獻(xiàn)中，多位醫(yī)家均提到腎臟虛損與鼻鼽之關(guān)系緊密?！端貑枴ば魑鍤庹撈吩啤澳I為欠，為嚏”。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云“氣大衰，九竅不利，下虛上實(shí)，涕泣俱出矣”。李東垣《內(nèi)外傷辨》云“元陽本虛弱更以冬月助其氣，故病者善嚏”?！蹲C治匯補(bǔ)·卷之四》云“凡鼽淵瘡痔，久不愈者，非心血虧，則腎水少”。《證治準(zhǔn)繩·雜病·第八冊》云“涕多，或黃或白，或時(shí)帶血，如腦髓狀，此由腎虛所生”。皆說明了腎臟之虛損，和鼻鼽日久不愈關(guān)系密切；腎臟陰陽失調(diào)是鼻鼽的發(fā)病的重要因素。

鼻鼽初發(fā)多由風(fēng)寒邪氣引起，而風(fēng)寒之邪侵襲人體后，易進(jìn)一步寒化，損及原本不足之腎陽，引起腎氣閉塞，導(dǎo)致機(jī)體之陽氣氣化紊亂。腎是人體元?dú)庵?，如若腎臟正常氣化受阻，則導(dǎo)致元?dú)獠荒軌蛘Ｏ蛑猩辖馆敳?，心肺之陰失其調(diào)和，而陰寒自生，清涕自出。臨床中，只要能調(diào)理好腎之元陽，腎氣通暢，則中焦之脾陽上越，上焦肺氣可宣，則清涕自去。所以，在治療過敏性鼻炎，如能抓住腎中元陽的核心病機(jī)處理疾病，則事半功倍，療效頗佳。

3 四逆法扶陽及中西藥理機(jī)制闡述

扶陽學(xué)派治病立法在于以火消陰，臨證善用“姜桂附”。四逆法是現(xiàn)代扶陽派中醫(yī)盧崇漢等醫(yī)家提出的治療三陰病的基本法則，即在四逆湯或姜附基礎(chǔ)上化裁，以達(dá)溫扶人體陽氣之目的。基本藥物包括制附片、干姜或生姜、白術(shù)、砂仁、淫羊藿、炙甘草等。四逆法是調(diào)和腎中元陽的最佳治則。病在少陰者，內(nèi)陽虛衰，陰侵犯了陽之本位，引起人之陽氣升降氣化不暢?！秱摗返?1條云“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”。代表方為四逆湯。附子及干姜、炙甘草祛內(nèi)寒而使陽氣通暢。附子大辛大溫，益火原而消陰霾，為中醫(yī)通陽助陽之首藥。炙甘草稟土之性以收藏上浮之陽，取土覆火之理，使下焦之火，即腎之元陽當(dāng)位而不失職。四逆法通過溫扶陽氣，以達(dá)納下和收陽之目的，使腎之元陽回歸其本位，而陰亦歸其原處，陰陽調(diào)和，發(fā)揮其正常生理功能。

四逆法的藥物組成中，附子具有補(bǔ)火助陽、回陽救逆、散寒止痛之功效，主要有效成分為生物堿，具有顯著的抗炎、抗菌及鎮(zhèn)痛作用，此外，附子提取物還能夠抑制過敏遞質(zhì)釋放［9］。干姜主要成分為6-姜酚，與附子配伍，可協(xié)同發(fā)揮回陽救逆，溫補(bǔ)腎陽之功效。研究結(jié)果表明，附子配伍干姜可通過調(diào)節(jié)陽虛動(dòng)物、心衰細(xì)胞線粒體胞內(nèi)Ca2+濃度，從而提升線粒體能量代謝功能［10］。白術(shù)益土補(bǔ)虛建中、燥土泄?jié)?，得附子、干姜佐之，中下焦皆溫。白術(shù)及其有效成分具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎抗菌、改善糖代謝等藥理作用［11］。砂仁辛溫而柔，佐以干姜、白術(shù)，可使人體精氣血液與營衛(wèi)調(diào)和，合附子，則使元陰元陽升降得宜。砂仁主要有效成分是乙酸龍腦酯，具有明顯的抗炎鎮(zhèn)痛、胃腸保護(hù)、降血糖、止瀉及抗氧化等作用［12］。淫羊藿辛溫，有引陽入陰，啟陰交陽之能。淫羊藿含有黃酮、生物堿等多種有效成分?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，淫羊藿可促使白細(xì)胞介素-2（IL-2）特異性結(jié)合，提升機(jī)體炎癥因子水平，從而刺激T細(xì)胞升高，增強(qiáng)機(jī)體免疫力［13］。炙甘草為諸藥之佐使，溫暖中焦，交納運(yùn)化，下可助膀胱氣化，上可協(xié)心肺通調(diào)。炙甘草中的甘草多糖，可促進(jìn)IL-2的分泌，提高機(jī)體的免疫功能。炙甘草中的甘草總黃酮可明顯抑制炎癥因子釋放，具有明顯的抗炎及抗氧化作用［14］。

過敏性鼻炎致病機(jī)理主要是過敏原與體內(nèi)的IgE抗體結(jié)合，引起免疫反應(yīng)，導(dǎo)致鼻黏膜炎癥。四逆法具有良好的抗炎作用及提高機(jī)體免疫力之功效，為臨床中醫(yī)治療過敏性鼻炎提供了堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)。

臨證過程中，還需關(guān)注中焦脾胃功能是否正常。中焦是三焦上下出入之樞紐，如中焦不通，可加用溫通中焦的藥物，如白豆蔻、陳皮、半夏、石菖蒲等，以達(dá)振奮中土、提振脾陽之用［15］。

4 驗(yàn)案舉隅

患某，女性，38歲。2021年12月9日，初診：主訴：鼻塞、流清涕、噴嚏8年，晨起較甚，加重1個(gè)月。現(xiàn)病史：患者自述8年前因產(chǎn)后受涼出現(xiàn)鼻塞、流水樣清涕、噴嚏不休，于外院診斷為過敏性鼻炎，服用西藥治療（具體不詳），癥狀稍減，易反復(fù)發(fā)作，晨起及受涼后加重?；颊哂?月前氣溫驟降而受涼，繼則噴嚏、鼻塞、清涕不止，于外院就診，予口服氯雷他定及布地奈德局部噴鼻。療效不佳?；颊邭舛虘醒?，畏寒怕風(fēng)，清涕不止，鼻中癢如蟲爬，噴嚏頻頻。脈沉細(xì)、微弱，舌質(zhì)暗淡。中醫(yī)診斷：鼻鼽。擬四逆法處方，藥物如下：黑順片30 g（先煎2 h），干姜10 g，炙甘草10 g，防風(fēng)10 g，山茱萸10 g，麻黃10 g，細(xì)辛6 g，蒼耳子8 g。5劑，日1劑，水煎服500 mL，分2次溫服。二診：患者癥狀均減，舌脈同前，守上方，去細(xì)辛，加淫羊藿10 g，5劑。三診：患者自訴余癥皆消失，舌脈較前改善。守上方加減，以鞏固療效。藥物如下：黑順片30 g（先煎2 h），淫羊藿10 g，鮮生姜10片，炙甘草10 g，紅棗10枚，紅參10 g（另燉），麻黃10 g，防風(fēng)10 g，山茱萸10 g。7劑，水煎服，日1劑。

過敏性鼻炎初發(fā)雖在肺，但其根在腎，為腎中元?dú)獠还趟隆ＥR床常用的益氣固表或疏風(fēng)散寒之法，難以療愈。鼻鼽之病因多為中醫(yī)學(xué)的先天不足處，也就是西醫(yī)的自身免疫力低下。腎為人先天之本，人體生長發(fā)育、強(qiáng)壯衰老都和腎臟關(guān)系密切。從腎陽探究論治過敏性鼻炎，可謂治本之道。

5 結(jié)論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”，說明了調(diào)和體內(nèi)之陰陽對于疾病防治的重要性。過敏性鼻炎以人之陽氣虛損為主引起，尤以腎中元陽先天不足為甚。治療中需重視調(diào)和人體之腎中元陽，靈活運(yùn)用四逆法調(diào)治，恢復(fù)臟腑功能。從扶陽學(xué)說理論出發(fā)，運(yùn)用四逆法治療過敏性鼻炎具有獨(dú)特的優(yōu)勢，值得進(jìn)一步研究探討。